探討導(dǎo)絲進(jìn)退法對(duì)PICC置管時(shí)異位復(fù)位成功率的效果分析*

湯文英 萬(wàn)光明 潘璐意

目前，經(jīng)外周靜脈穿刺利用賽丁格微插管鞘技術(shù)(micro introducer seldinger technique，MST)在全程超聲引導(dǎo)下行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期化療的腫瘤患者，而PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率在10%～60%[1]。導(dǎo)管異位是置管過(guò)程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，為降低導(dǎo)管頭端異位的發(fā)生率，本研究對(duì)356例置管患者采用兩種在置入導(dǎo)管后利用部分支撐導(dǎo)絲進(jìn)退法初步排除PICC導(dǎo)管頭端異位，其效果明顯[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年5月至2016年5月上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院收治的356例擬行化療或長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，無(wú)置管禁忌癥的患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組178例。觀察組中男性97例，女性81例；年齡26～82歲；對(duì)照組中男性102例，女性76例；年齡23～81歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 設(shè)備材料

采用血管導(dǎo)引SITE-RITE5血管超聲儀(美國(guó)巴德公司)；4F-Power PICC單腔導(dǎo)管(美國(guó)巴德公司)，長(zhǎng)度55 cm，穿刺包，無(wú)菌超聲配件，常規(guī)消毒用品，淡肝素生理鹽水及超聲耦合劑等。

1.3 置管方法

兩組均采用Power PICC單腔導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)置入導(dǎo)管；兩組均選擇上臂貴要靜脈穿刺，均采用Power PICC單腔導(dǎo)管。

(1)對(duì)照組。在無(wú)菌血管超聲探頭引導(dǎo)下探及貴要靜脈后進(jìn)行穿刺，穿刺成功后進(jìn)行局麻、置入鞘管，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位立即在無(wú)菌條件操作下行復(fù)位，直至當(dāng)導(dǎo)管送入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后用超聲探頭探查頸內(nèi)靜脈，確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)異位后再撤除全部導(dǎo)絲，回抽導(dǎo)管回血無(wú)異常后連接肝素帽。

(2)觀察組。置管前期方法同對(duì)照組，不同之處在于將導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后再撤除部分導(dǎo)絲，將退出的部分導(dǎo)絲再輕輕送入導(dǎo)管，即刻用超聲探頭確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)異位、回抽導(dǎo)管回血無(wú)異常后再連接肝素帽。

1.4 復(fù)位方法

(1)對(duì)照組。在無(wú)菌探頭發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位后，立即在無(wú)菌條件下行復(fù)位，直至確認(rèn)導(dǎo)管回血良好無(wú)異位后才連接肝素帽

(2)觀察組。如遇到將退出的部分導(dǎo)絲送入導(dǎo)管遇阻時(shí)，回抽導(dǎo)管內(nèi)回血艱難或緩慢，則高度警惕導(dǎo)管在體內(nèi)的血管已存在返折、打圈等異位；這時(shí)應(yīng)立即停止送入導(dǎo)絲，在無(wú)菌條件下馬上進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位，繼續(xù)稍許撤除部分導(dǎo)絲，并將部分導(dǎo)管輕輕拉出體外，直至能順利回抽導(dǎo)管內(nèi)回血，保留體內(nèi)血管中導(dǎo)管長(zhǎng)度在20 cm左右處進(jìn)行重新送管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，再撤除部分導(dǎo)絲，直至將撤除的部分導(dǎo)絲能順利無(wú)阻的送入導(dǎo)管，回抽導(dǎo)管回血無(wú)障礙后，助手用超聲探頭探查頸內(nèi)靜脈，確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)異位后再撤除全部導(dǎo)絲。

(3)復(fù)位方法。兩組確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)異位，最終均采用胸部X射線攝片定位檢查，以導(dǎo)管末端位置位于上腔靜脈中下1/3處為復(fù)位成功。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察評(píng)價(jià)兩組導(dǎo)管的異位發(fā)生率及復(fù)位成功率；分析比較兩組復(fù)位調(diào)整時(shí)間及置管后往返攝片次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管異位復(fù)位成功率比較

兩組置管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管異位復(fù)位成功率比較。所有導(dǎo)管異位均采用調(diào)整復(fù)位，其中觀察組復(fù)位成功率為98.88%，對(duì)照組為93.26%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.435，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率及調(diào)整成功率比較

2.2 兩組置管后總異位例數(shù)及復(fù)位調(diào)整時(shí)間比較

兩組置管后，觀察組平均復(fù)位調(diào)整時(shí)間為(6.23±1.58)min，對(duì)照組平均復(fù)位調(diào)整時(shí)間為(11.26±1.58)min，觀察組較對(duì)照組復(fù)位調(diào)整時(shí)間更短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.8，P＜0.0001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組總異位例數(shù)及復(fù)位調(diào)整時(shí)間比較

2.3 兩組置管后總異位率及往返攝片次數(shù)比較

對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管異位82例，異位發(fā)生率為46.1%，觀察組發(fā)生導(dǎo)管異位89例，異位發(fā)生率為50.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.551，P＞0.05)；兩組置管后觀察組攝片評(píng)估次數(shù)為179次，對(duì)照組為187次，觀察組較對(duì)照組次數(shù)更少，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.867，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組往返攝片次數(shù)比較

3 討論

3.1 導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生情況

在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用MST技術(shù)[3-4]是國(guó)際上最先進(jìn)置管方法的一種手法，具有提高穿刺成功率，減少穿刺損傷，極大減少了機(jī)械性靜脈炎以及盲穿導(dǎo)致的穿刺失敗及血栓發(fā)生率。上臂置管減少了導(dǎo)管破損、滲漏等風(fēng)險(xiǎn)，可及時(shí)探查頸內(nèi)靜脈，排除導(dǎo)管異位。

盡管超聲引導(dǎo)下PICC置管是一種方便、快捷的置管方法，但置管過(guò)程中導(dǎo)管異位仍很難避免發(fā)生，且發(fā)生率較高，為10%～60%[5]。導(dǎo)管異位易導(dǎo)致靜脈炎、血栓、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥[6-7]。由于頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，管腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)，因此臨床上PICC置管時(shí)頸內(nèi)靜脈是最常見(jiàn)的異位部位，發(fā)生率高達(dá)3%～37%[8]。因此，在置管術(shù)中常規(guī)探查頸內(nèi)靜脈，如果超聲探頭在頸內(nèi)靜脈橫切面上探及到白色亮點(diǎn)，或在縱切面上看到亮白色條索狀物，即可認(rèn)定為導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，一旦發(fā)現(xiàn)異位必須在無(wú)菌條件下馬上進(jìn)行復(fù)位調(diào)整。

3.2 支撐導(dǎo)絲在復(fù)位中的合理運(yùn)用

本研究結(jié)果顯示，雖然超聲探頭能排除導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，但將導(dǎo)管送入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后再撤除部分導(dǎo)絲，利用部分導(dǎo)絲進(jìn)退法能初步排除PICC導(dǎo)管頭端返折、打圈等異位；如果導(dǎo)管置入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后探及頸內(nèi)靜脈無(wú)異常后立即撤除全部支撐導(dǎo)絲，不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的其他頭端異位及異位后的及時(shí)復(fù)位調(diào)整[9]。

4 結(jié)語(yǔ)

在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用MST技術(shù)行PICC具有檢測(cè)和及時(shí)調(diào)整異位導(dǎo)管的作用，可以對(duì)異位于頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管進(jìn)行及時(shí)復(fù)位及多次復(fù)位；而利用部分導(dǎo)絲進(jìn)退法能初步排除PICC導(dǎo)管頭端返折、打圈等異位，也能保證導(dǎo)管頭端異位的及時(shí)調(diào)整；這種在術(shù)中無(wú)菌條件下的即時(shí)復(fù)位方法，既保證了復(fù)位成功，也有利于降低攝片后再行復(fù)位導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免了多次射線對(duì)患者的傷害。因此，合理運(yùn)用部分導(dǎo)絲進(jìn)退法對(duì)檢測(cè)PICC導(dǎo)管頭端異位這一方法值得臨床借鑒[10-11]。