相關(guān)血液與血生化指標(biāo)對缺血性結(jié)腸炎診斷及結(jié)局預(yù)判價值的研究

潘雅斯，趙晨，林夢娟，楊益波，余保平

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis,IC)是常見的消化道血管相關(guān)疾病之一，因血液灌注不足而導(dǎo)致結(jié)腸不同程度的損害[1]，包括黏膜和黏膜下層在內(nèi)的短暫性局部缺血和暴發(fā)型伴有透壁梗死的局部缺血，后者預(yù)后較差，可進展為腸壁壞死、腸穿孔等，其病死率仍可高達21%[2]。目前認為，結(jié)腸鏡檢結(jié)合病理學(xué)檢查為診斷IC的主要診斷方法，但IC因常合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，且結(jié)腸鏡檢查可加重壞疽型IC的病情進展，常為結(jié)腸鏡檢查相對禁忌證；而血液和血生化指標(biāo)的測定為非侵入性檢查，標(biāo)本易于獲得且檢測方法簡便，鑒于此，現(xiàn)以臨床相關(guān)血液與血生化指標(biāo)對IC診斷效能和預(yù)后預(yù)測效能進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2013 年1月—2018年3月武漢大學(xué)人民醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治的IC患者115例(IC組)的臨床資料并進行分析，其中男69例 ，女46例，年齡22～90(64.67±14.21)歲，診斷參照“老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)”[3]。同期于醫(yī)院因腹痛或便血就診94例患者,均完成腸鏡檢查，并診斷為非IC患者作為對照組，男58例，女36例，年齡31～78(62.05±7.19)歲。若保守治療超過2周癥狀仍未見明顯緩解，或需行外科手術(shù)治療，或因IC導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥甚至死亡者，歸類為結(jié)局不良，所有不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者歸類為結(jié)局良好。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，全部研究對象及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 觀測指標(biāo)與方法

1.2.1 一般資料：采集研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)資料、住院天數(shù)、住院期間病情變化等。

1.2.2 血液與血生化指標(biāo)：IC組患者于入院48 h內(nèi)、對照組體檢當(dāng)日清晨空腹用含枸櫞酸鈉抗凝藍色管抽取外周靜脈血5 ml，抗凝劑與全血比例為1∶9, 3 500 r/min離心15 min后分離血漿后立即檢測，使用日本SYSMEX公司生產(chǎn)的CA7000全自動凝血分析儀, 采用散射免疫比濁法測定患者的血漿纖維蛋白原、D-二聚體和凝血酶原時間的水平；血PLT、WBC、Hb、K、Alb、TC、TG、LDL-C等指標(biāo)由促凝黃管抽取外周靜脈5 ml，3 500 r/min離心5 min后，取血清，采用SIEMENS公司提供的AD-VIA-2400型全自動生化分析儀、試劑和試劑盒測定。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 IC組高血壓、冠心病、腦梗死、心房纖顫、腹部手術(shù)史比例較對照組顯著增高(P<0.05)；2組性別、年齡、糖尿病病史無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 [例(%)]

2.2 血生化指標(biāo)比較 與對照組比較，IC組纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)、血小板計數(shù)(PLT)、白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時間(PT)、血鉀(K)、白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)等比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 IC組和對照組血生化指標(biāo)比較

2.3 各項指標(biāo)診斷IC效能

2.3.1 單項指標(biāo)評價：以ROC曲線評價各項指標(biāo)對IC的診斷效能，結(jié)果顯示Alb曲線下面積(AUC)最高0.845，最佳臨界值為40.8 g/L，相應(yīng)敏感度和特異度分別為80.9%和75.8%；D-D的AUC為0.791，其臨界值為0.4 mg/L，敏感度低于Alb(58.1%)，但特異度最高為88.4%；WBC、K的AUC均在0.75以上，敏感度高于D-D，特異度低于D-D；PLT、Hb、PT、TC、Fib準(zhǔn)確性均較低，見表3。

2.3.2 多項指標(biāo)聯(lián)合評價：以ROC曲線評價多項指標(biāo)聯(lián)合對IC的診斷效能， AUC均大于0.75，其中Fib+D-D+K組合AUC達0.903，敏感度和特異度分別為83.7%和84.8%，見表4。

2.3.3 各項指標(biāo)對結(jié)局的預(yù)測效能：IC患者中，結(jié)局不良為8例，結(jié)局良好為107例；其中1例行外科手術(shù)治療，3例出現(xiàn)器官功能衰竭(2例死亡，1例放棄搶救)，僅Hb對結(jié)局預(yù)測具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，AUC為0.695，敏感度和特異度分別為76.2%和58.6% ，余指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

3 討 論

IC最早由Boley提出，Marston于1966年將其分為一過型、狹窄型、壞疽型。既往研究表明[4-6]，高血壓、合并動脈粥樣硬化疾病(如冠心病、腦梗死等)為

表5 各項指標(biāo)對結(jié)局的預(yù)測效能比較

IC的主要危險因素。本研究示，IC組患高血壓、冠心病、腦梗死、心房顫纖、腹部手術(shù)史比例較對照組顯著增高，提示合并上述基礎(chǔ)疾病患者，出現(xiàn)腹痛、便血時，應(yīng)當(dāng)考慮IC存在可能性。IC發(fā)病急，無特異臨床表現(xiàn)，較常見癥狀為左下腹突發(fā)性絞痛，且輕重不一，部分患者解鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀可有腹瀉、惡心、嘔吐等，目前結(jié)腸鏡檢查為該病的主要診斷方法，其為侵入性檢查，且對于壞疽型IC腸鏡檢查為禁忌證；相比之下，血液檢查具有標(biāo)本易得、檢測方便快捷、易于推廣等優(yōu)點，故探索對IC診斷及預(yù)后判斷有價值的血清標(biāo)志物為重要趨勢。

血管因素為IC發(fā)病的重要因素之一，IC患者常伴凝血及纖溶系統(tǒng)改變，血液高凝狀態(tài)可能與IC發(fā)病有一定相關(guān)[7]，PT、PLT是反映凝血的有效指標(biāo)， Fib、D-D可反映機體血栓狀態(tài)[8]。 Fib是血漿中含量最高的凝血因子，為纖維蛋白的前體。當(dāng)機體處于血栓前狀態(tài)時，一方面，可溶性Fib轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，導(dǎo)致血液凝結(jié)，并促進血小板聚集；另一方面，纖維蛋白系統(tǒng)被激活以降解纖維蛋白并形成碎片，隨即產(chǎn)生D-D，D-D水平的上升，是急性血栓形成的敏感標(biāo)記物[9-10]；另外，PT反映凝血時間長短，當(dāng)PT值升高，說明體內(nèi)凝血時間延長，提示機體纖溶亢進，有出血傾向。本研究顯示， IC組單項指標(biāo)中，F(xiàn)ib、D-D升高，PT延長，提示機體處于高凝狀態(tài)(P<0.05)，而PLT水平較對照組下降，但仍在正常值范圍內(nèi)，考慮機體消耗所致。目前關(guān)于D-D在IC的早期診斷價值尚存在較大爭議，部分學(xué)者認為，D-D不僅是IC診斷的可靠監(jiān)測指標(biāo)，也是其病變范圍及復(fù)發(fā)的危險因素[11-14]；而另一部分學(xué)者則認為其不能作為評判IC病情的指標(biāo)[15]，本研究提示，D-D可在一定程度上有助于IC診斷。使用多項指標(biāo)聯(lián)合檢測，整體上其檢測的敏感度及特異度均有所上升，其中Fib +D-D+K組合可為臨床診斷提供有效幫助。

表3 單項指標(biāo)對IC診斷效能比較

表4 聯(lián)合指標(biāo)對IC的診斷效能比較

崔海宏等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥為IC的危險因素，結(jié)腸血液供應(yīng)主要由腸系膜上、腸系膜下動脈供應(yīng)，血脂水平的升高最終可致動脈粥樣硬化，脂質(zhì)沉淀、粥樣硬化及血液粘度增高可致腸系膜血管血栓形成、管腔狹窄甚至栓塞，從而影響腸壁血運，引起結(jié)腸缺血[17-18]。目前臨床常見檢測血脂指標(biāo)包括TC、TG、LDL-C等，本研究顯示，TC對IC診斷有效，但對結(jié)局的預(yù)判無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

IC患者以老年人多見，常合并多種慢性病，急性發(fā)病時可有一過性Hb和Alb下降、電解質(zhì)代謝紊亂等影響結(jié)腸血運灌注及腸黏膜營養(yǎng)[19]。低蛋白血癥可預(yù)測壞疽型IC的發(fā)生[20]，本研究示，與對照組相比，Hb和Alb及血K水平均有所下降，同時，Hb對IC結(jié)局預(yù)測具統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，Hentati等[21]發(fā)現(xiàn)Hb低于12 g/L與IC患者病死率相關(guān)，并有文獻報道Hb降低可預(yù)測IC潰瘍性病變的可能[22]，貧血可能讓患者盡早接受手術(shù)而獲益[23]，Hb偏低，其攜氧能力下降，結(jié)腸組織未能得到有效的再灌注，可加劇組織的壞死，其對IC結(jié)局預(yù)測效能可能與此有一定聯(lián)系。另外，IC患者外周血WBC可見輕度升高，與王薇等[24]研究結(jié)果一致。

綜上所述，若患者首診以腹痛或便血就診，在目前臨床常用血液指標(biāo)中，單項指標(biāo)對IC診斷效能敏感度均較低，相比之下，多項指標(biāo)聯(lián)合檢測中，F(xiàn)ib +D-D+K組合對IC的診斷效能大大提高。同時，Hb可能具有早期預(yù)測IC結(jié)局的潛能。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

潘雅斯、趙晨：提出研究思路，設(shè)計研究方案，實施研究過程，搜集整理資料，分析試驗數(shù)據(jù)，論文撰寫；林夢娟、楊益波：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；余保平：論文修改，論文審核