腹腔鏡全胰腺切除術(shù)的安全性與可行性(附8例報(bào)告)

徐 均，蔡云強(qiáng)，李永彬，孟令威，彭 兵

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦南府醫(yī)院，四川 成都，610000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前大部分胰腺手術(shù)均能在腹腔鏡下完成[1-2]。然而，腹腔鏡全胰腺切除術(shù)的難度系數(shù)較大[3]，加之全胰腺切除術(shù)后短期或長期的內(nèi)分泌、外分泌功能障礙，限制了其推廣[4]。目前國內(nèi)外腹腔鏡全胰腺切除術(shù)的病例報(bào)道較少，為討論腹腔鏡全胰腺切除術(shù)的安全性與可行性，現(xiàn)對本中心開展的8例全腹腔鏡全胰腺切除術(shù)的病例進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年5月至2019年1月在四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院肝膽胰微創(chuàng)中心施行的8例全腹腔鏡全胰腺切除術(shù)患者的臨床資料，其中男3例，女5例；29～79歲，BMI 17.1～22.6 kg/m2。例1因“腹痛腹脹不適1月”入院，自訴糖尿病史12+年，CT：胰腺體積明顯縮小，實(shí)質(zhì)萎縮，主胰管擴(kuò)張，胰頭實(shí)質(zhì)及主胰管內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)樣高密度影，考慮慢性胰腺炎改變。術(shù)前膽紅素、腫瘤標(biāo)志物CA19-9正常。例2因“小便色黃，伴大便次數(shù)增多1+月”入院，CT：胰頭部見約3.0 cm×2.4 cm大的軟組織腫塊影，邊界欠清，遠(yuǎn)端主胰管稍擴(kuò)張，門靜脈主干起始段及腸系膜末端變窄，與病灶分界欠清，周圍淋巴結(jié)增多，上述考慮胰腺癌。胰體尾部旁見約4.7 cm×4.2 cm大的囊性密度影，無強(qiáng)化，與胰腺、左側(cè)腎上腺外支分界欠清，考慮囊性占位?囊腫?術(shù)前膽紅素97.3 μmol/L，CA19-9 739.8 U/L。例3因“上腹部疼痛伴腹脹1+月”入院，CT：胰腺腫大，實(shí)質(zhì)密度不均勻降低，強(qiáng)化明顯不均勻減弱；主胰管及分支胰管不均勻擴(kuò)張；胰腺邊緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，左腎旁前間隙少量積液。術(shù)前膽紅素正常，CA19-9 38.6 U/L。例4因“消瘦、血糖升高1+年”入院，CT：胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，胰管明顯增粗，實(shí)質(zhì)及胰管內(nèi)多發(fā)斑片狀高密度影，上述多系慢性胰腺炎，結(jié)合是否大量飲酒史及CA19-9，熱帶胰腺炎待排。術(shù)前膽紅素、腫瘤標(biāo)志物CA19-9正常。例5因“上腹部疼痛7+d”入院，CT：膽總管壁增厚強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，胰腺段顯示不清，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張；胰頭局部強(qiáng)化稍低，胰管明顯擴(kuò)張，于胰體部局部變窄，局部小點(diǎn)狀結(jié)石，胰腺實(shí)質(zhì)明顯萎縮，體尾部顯示不清，胰周脂肪間隙模糊；胰頭周圍淋巴結(jié)稍大；膽總管壁慢性炎性改變可能性大，占位性病變待排。術(shù)前膽紅素正常，CA19-9 111.8 U/L。例6“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位1個月”，CT：胰腺萎縮，頸部及尾部見囊狀低密度影，大小分別約1.6 cm×1.4 cm、2.0 cm×1.3 cm，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化，頸部病灶密度不均勻，似見與胰管相連，胰管擴(kuò)張。術(shù)前膽紅素、腫瘤標(biāo)志物CA19-9正常。例7“反復(fù)腹痛15+年”、糖尿病史7+年，CT：胰腺實(shí)質(zhì)變薄，主胰管及副胰管明顯擴(kuò)張，其內(nèi)壁不光整，考慮慢性胰腺炎？胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。術(shù)前膽紅素正常，CA19-9 24.5 U/L。例8“發(fā)現(xiàn)胰腺占位16+月，上腹痛20+d”入院，CT：胰腺頸部見約5.1 cm×3.9 cm大的囊性腫塊，其內(nèi)可見分隔，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔可見輕度強(qiáng)化，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張伴胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，增強(qiáng)掃描低度強(qiáng)化，術(shù)前膽紅素228.4 μmol/L，CA19-9 494.6 U/L。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥大字體位，5孔法建立氣腹及操作孔。首先打開胃結(jié)腸韌帶，充分顯露胰腺。游離結(jié)腸肝曲，充分顯露胰頭及十二指腸，沿Kocher切口，游離十二指腸降部與水平部，距Treitz韌帶遠(yuǎn)端10～15 cm用60白釘離斷空腸。用超聲刀游離胰腺上緣，顯露肝總動脈，我們常規(guī)清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)，以便更好地尋找胃十二指腸動脈，游離胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈，建立胰后隧道。切除膽囊，離斷膽總管，將胰頭及十二指腸向胰尾部翻轉(zhuǎn)，完整切除整個胰腺組織，根據(jù)術(shù)中情況決定是否保留脾臟，于肚臍處取出標(biāo)本。遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸后與肝總管行端側(cè)吻合，距膽腸吻合45 cm左右行十二指腸空腸端側(cè)吻合，關(guān)閉系膜孔，于膽腸吻合口后方、右肝后、脾窩放置引流管。

2 結(jié) 果

例2患者因血管切除重建后、無法判定血管是否通暢而中轉(zhuǎn)開腹，余者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間310～560 min，術(shù)中出血100～400 mL，術(shù)后住院13～24 d。例2術(shù)中胰頭腫物累及腸系膜上靜脈、門靜脈4 cm，行門靜脈切除人工血管置入；例8術(shù)中胰腺腫物累及門靜脈2 cm，行門靜脈切除端端吻合。術(shù)后通過電話方式隨訪，患者通過皮下注射胰島素控制血糖，通過口服胰酶制劑幫助消化，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理：主胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤2例，胰腺癌4例，慢性胰腺炎2例。

3 討 論

由于全胰腺切除術(shù)無需行胰腸吻合，消除了術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，加之手術(shù)切除的徹底性，在幾十年前全胰腺切除倍受胰腺外科醫(yī)師的青睞。但近年的研究發(fā)現(xiàn)，全胰腺切除雖然避免了術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后患者脆性糖尿病的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外，全胰腺切除并未提高患者的無瘤生存率，導(dǎo)致全胰腺切除的熱情驟降，限制了此手術(shù)的發(fā)展[5]。然而，新的內(nèi)分泌藥物治療方法及對胰腺疾病認(rèn)識的提高，使得全胰腺切除術(shù)在某些患者的治療中成為越來越可行的選擇[6-7]。隨著腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，其優(yōu)勢非常明顯，很快成為許多手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)。然而，腹腔鏡下全胰切除術(shù)一直是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究將分享早期腹腔鏡全胰切除術(shù)在適應(yīng)證、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥方面的經(jīng)驗(yàn)。

腹腔鏡全胰腺切除的手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)慢性胰腺炎，Warren首先對反復(fù)發(fā)作胰腺炎患者進(jìn)行全胰切除術(shù)，并指出此手術(shù)適于頑固性疼痛及不適合行內(nèi)鏡引流術(shù)的胰管梗阻患者[8]。當(dāng)時(shí)，全胰腺切除的長期效果是值得懷疑的。目前已有多家中心發(fā)表了其對慢性胰腺炎行全胰切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好的研究成果，為全胰切除術(shù)提供了合理的適應(yīng)證[9-10]。(2)癌前病變：既往有高風(fēng)險(xiǎn)胰腺癌家族史的患者，建議行預(yù)防性全胰腺切除術(shù)。然而目前國際指南均不推薦預(yù)防性行胰腺全切[11-12]。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤也屬于癌前病變，可能會發(fā)展為癌癥。最新文獻(xiàn)及指南提示，分支胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤絕大部分無需外科手術(shù)治療，但主胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤所有適合手術(shù)的均應(yīng)行手術(shù)治療[13-14]。(3)局部進(jìn)展期胰腺癌：由于新輔助化療效果明顯，局部進(jìn)展期胰腺癌手術(shù)治療并不是金標(biāo)準(zhǔn)[15]。在合適的患者，進(jìn)展期胰腺癌選擇手術(shù)切除也是被國際社會認(rèn)可的[16]。尤其有動脈侵犯的胰腺癌，全胰腺切除可避免術(shù)后胰瘺引起的動脈出血、假性動脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

在胰外科手術(shù)中，如惠普爾或全胰切除術(shù)中，是否保留幽門是值得關(guān)注的問題。我科8例全胰切除患者中7例保留幽門，1例因幽門可能被腫瘤侵犯而未保留幽門。通過前瞻性、隨機(jī)、多中心研究，Tran等[18]證明，保留幽門胰十二指腸切除術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)惠普爾手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、失血量、發(fā)病率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，早期研究表明[19]，保幽門技術(shù)可能具有更好的營養(yǎng)恢復(fù)與維持葡萄糖代謝能力。因此，如果在全胰腺切除不影響患者長期生存的情況下，保留幽門可能對患者有益。另一個問題是在全胰切除術(shù)中是否保留脾臟。由于胰腺與脾臟的解剖關(guān)系密切，在某些情況下，胰腺遠(yuǎn)端切除聯(lián)合脾切除是胰腺尾部腫瘤的手術(shù)選擇。然而，隨著對脾臟免疫功能[20]認(rèn)識的不斷加深，隨著脾臟切除術(shù)后長期并發(fā)癥[21]的出現(xiàn)，越來越多的外科醫(yī)生在胰腺切除術(shù)中避免脾臟切除術(shù)，以治療良性或交界性腫瘤。因此，有必要嘗試保留脾臟的胰腺全切除術(shù)；我科8例全胰切除患者，4例因胰腺惡性腫瘤未保留脾臟，脾臟保存技術(shù)的選擇取決于患者情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。

全胰腺切除術(shù)無需行胰腸吻合，胃排空延遲(delayed gastric emptying，DGE)是全胰切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙，予以胃腸減壓、中藥口服及灌腸、靜脈營養(yǎng)支持對癥治療、維持水電解質(zhì)平衡，患者均好轉(zhuǎn)出院。國際胰腺外科研究組對DGE制定了一個客觀且普遍適用的定義與分類：術(shù)后第一周結(jié)束前不能恢復(fù)正常飲食，包括延長患者鼻胃插管時(shí)間；根據(jù)對臨床病程、術(shù)后管理的影響確定3個等級[22]。由于胃排空過程復(fù)雜，對術(shù)后DGE的發(fā)生機(jī)制知之甚少。十二指腸切除導(dǎo)致膽囊收縮素等激素水平下降，可能是DGE的重要因素[23]。此外，John等[24]認(rèn)為，腹腔鏡全胰切除術(shù)縮短了術(shù)后住院時(shí)間、降低了對促動力藥物的需求，提示腹腔鏡在降低DGE發(fā)生率方面具有一定作用。因此，需要規(guī)范手術(shù)技術(shù)與術(shù)后管理，降低DGE發(fā)生率。

綜上所述，本研究結(jié)果與目前研究一致，腹腔鏡下全胰切除術(shù)是可行的，在精心選擇的患者中是安全的，有合理的適應(yīng)證。此外，術(shù)中應(yīng)考慮保留幽門與脾臟。需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)研究獲得腹腔鏡全胰切除術(shù)的客觀評價(jià)。