代謝相關(guān)脂肪性肝病飲食干預(yù)新策略的研究進(jìn)展

葉俊釗， 林衍松， 鐘碧慧

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣州 510080

非酒精性脂肪性肝病于2020年10月亞太肝病學(xué)會(huì)指南[1]中更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)，是以肝細(xì)胞脂肪過量堆積為病理特征的慢性肝病，其不僅導(dǎo)致肝臟炎癥、纖維化和惡性腫瘤的發(fā)生，而且常合并多種代謝紊亂，引起痛風(fēng)、2型糖尿病、高血壓乃至動(dòng)脈粥樣硬化等重大疾病的發(fā)生。隨著肥胖和代謝綜合征的全球性流行，MAFLD已經(jīng)成為世界第一大肝臟疾病。近年來，我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)步帶來了飲食結(jié)構(gòu)的巨大變化，表現(xiàn)為糧谷類、蔬菜、水果攝入量持續(xù)減少，肉食消費(fèi)和食用油攝入量不斷增長，膳食脂肪供能占比越來越高[2]，而這些飲食相關(guān)危險(xiǎn)因素與MAFLD的發(fā)病和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[3-4]。因此，國內(nèi)外指南[5-6]一致強(qiáng)調(diào)通過調(diào)整生活方式降低體質(zhì)量是MAFLD一線療法的基石。飲食作為日常生活中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何運(yùn)用系統(tǒng)的膳食干預(yù)手段，重塑健康生活方式，對(duì)于防治MAFLD具有極其重要的意義[7]。本綜述聚焦近年膳食治療新策略在MAFLD治療中的獲益，為臨床指導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的營養(yǎng)治療提供新視角。

1 限制能量平衡膳食(calorie restrict diet, CRD)

CRD是指在限制能量攝入的同時(shí)保證其宏量營養(yǎng)素的供能比例符合平衡膳食的膳食模式，即碳水化合物(40%～55%)、脂肪(20%～30%)與正常膳食供能比例相同，且蛋白質(zhì)攝入1.2～1.5 g/kg，而能量限制目標(biāo)可按以下3種方式選其一：(1)減少30%～50%，(2)每日減少約500 kcal，(3)每日總攝入熱量為1000～1500 kcal。每日攝取目標(biāo)熱量須根據(jù)性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體力活動(dòng)水平調(diào)整。CRD因其均衡的營養(yǎng)比例適用于所有需要減重的人群，也是我國《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[6]主要推薦的飲食治療模式。來自伊朗的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究[8]顯示，CRD治療12周可顯著減輕MAFLD患者體質(zhì)量4.08 kg，而安慰劑組體質(zhì)量僅下降0.02 kg，且BMI、腰圍、腰臀比等人體學(xué)指標(biāo)和血清ALT、AST改善更明顯，但根據(jù)腹部超聲檢測的肝臟脂分級(jí)無顯著改變。國內(nèi)廣州地區(qū)一項(xiàng)前瞻性干預(yù)研究[9]進(jìn)一步應(yīng)用了磁共振質(zhì)子分?jǐn)?shù)成像評(píng)估CRD干預(yù)24周對(duì)MAFLD合并肥胖者肝臟脂肪含量的影響，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)短期控制飲食患者前后沒有明顯差異，肝臟脂肪含量僅下降2.68%(P>0.05)，提示24周CRD對(duì)于肥胖合并MAFLD患者肝臟脂肪變性的改善難以達(dá)到指南[6]要求的體質(zhì)量減少5%以上。上述結(jié)果表明CRD通過循序漸進(jìn)控制熱量攝入，在短期內(nèi)緩解MAFLD的肝臟脂肪沉積優(yōu)勢(shì)并不明顯，但是CRD仍是迄今最為安全且能夠長期應(yīng)用的飲食治療方式，因此需要在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)長時(shí)間的堅(jiān)持患者才能獲益。

2 低碳水化合物膳食(low carbohydrate diet, LCHD)

LCHD是指通過減少碳水化合物的攝入(能量占比低于45%)進(jìn)而降低熱量攝入，而相應(yīng)減少的熱量由增加蛋白質(zhì)和脂肪的比例替代。當(dāng)限制碳水化合物的供應(yīng)低到一定界限，不僅減少肝臟自身合成脂肪的原料，抑制肝細(xì)胞內(nèi)脂肪繼續(xù)堆積，而且啟動(dòng)脂肪分解維持機(jī)體代謝，該過程產(chǎn)生酮體，隨尿排出。其中普通低碳飲食碳水化合物含量低于45%(125 g/d)，生酮飲食低于50 g/d，極低碳生酮飲食低于20～25 g/d。LCHD優(yōu)點(diǎn)在于體質(zhì)量和內(nèi)臟脂肪能在短時(shí)間內(nèi)減少，抑制食欲，還能夠改善血脂水平，降低空腹血糖及糖化血紅蛋白水平，并調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥反應(yīng)。在整合肝臟轉(zhuǎn)錄組學(xué)、血清代謝組學(xué)、腸道微生態(tài)組學(xué)的跨組學(xué)分析[10]中發(fā)現(xiàn)，肝臟從頭脂肪合成的相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄水平下降，而且觀察到肝臟線粒體氧化脂肪酸的基因顯著上調(diào)，腸道微生態(tài)失衡恢復(fù)。值得注意的是，極低碳生酮飲食由于存在低血糖等不良反應(yīng)不推薦臨床廣泛使用，長期的LCHD反而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。在臨床試驗(yàn)中，LCHD對(duì)肝臟脂肪含量的療效報(bào)道不一，一項(xiàng)匯總了全球7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共185例MAFLD患者的Meta分析[11]顯示，LCHD對(duì)肝臟脂肪含量下降的相對(duì)比例為4%～55%，相比正常飲食對(duì)照組肝臟脂肪變緩解匯總OR為1.39(95%CI：-0.25～3.02)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且研究間異質(zhì)性高達(dá)91%。所有納入的研究均來源于高加索人種，LCHD對(duì)于我國MAFLD患者的肝臟脂肪變療效仍不明確。LCHD作為一種治療性飲食，由于其短期體質(zhì)量下降效果顯著獲得廣泛關(guān)注，但是其對(duì)MAFLD的肝臟獲益尚不明確，而且LCHD長期使用安全性仍無研究報(bào)道，停用后的體質(zhì)量反彈也缺乏數(shù)據(jù)說明。因此臨床上需要醫(yī)師在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎使用該療法，且需要充分告知患者獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

3 低血糖生成指數(shù)(glycemic index, GI)膳食

GI是指某種食材進(jìn)食消化后血糖上升的速度，計(jì)算公式為人體進(jìn)食某食物后2 h血糖曲線下面積/進(jìn)食等價(jià)含量葡萄糖后2 h血糖曲線下面積×100%。GI<46定義為低GI食品，46≤GI≤70為中GI食品，GI>70為高GI食物。高GI食物特點(diǎn)是消化吸收快，餓得快，葡萄糖會(huì)迅速進(jìn)入血液，導(dǎo)致血糖與胰島素升高，所需能量將被儲(chǔ)存在肝臟或肌肉內(nèi)，而多余能量就轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存，從而引起肥胖和MAFLD。低GI食物消化吸收慢，餓得慢，后續(xù)血糖上升慢，同時(shí)引起較低的胰島素水平，減少脂肪的儲(chǔ)存，避免越吃越胖。血糖負(fù)荷(glycemic load, GL)則是將GI與食物消化過程中攝入的可利用碳水化合物量相結(jié)合，描述其對(duì)血糖的綜合效應(yīng)。GL=GI×碳水化合物含量(g)/100 g食物。GI與GL的關(guān)系并不完全一致，高GI食物由于攝入量低可能GL低，而低GI的食物如果攝入量過多GL也可能會(huì)高。GI高的食物，如果碳水化合物含量很少，盡管其容易轉(zhuǎn)化為血糖，但其對(duì)血糖總體水平的影響并不大。因此單純以GI高低來選擇食物可能會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤。低GI飲食建議以粗糧代替高GI的精加工主食，如用糙米、黑米、玉米等粗糧代替精米、白面，用全麥面包代替白面包等。由于GI隨烹飪食物的時(shí)間延長而升高，故低GI飲食需要適當(dāng)減少烹飪時(shí)間，用蒸、煮、涼拌等烹調(diào)方式，注意少油、少糖、少鹽，拒絕油煎、油炸、勾芡、腌制等做法。

2019年一項(xiàng)納入4篇研究合計(jì)281例MAFLD患者的系統(tǒng)綜述[12]表明，低GI和GL飲食可以降低MAFLD患者的體質(zhì)量、肝臟脂肪和ALT水平，但對(duì)于空腹血糖、胰島素穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇水平的影響存在爭議。2013年我國香港地區(qū)開展的一項(xiàng)基于社區(qū)的單盲隨機(jī)對(duì)照研究[13]表明，與自我監(jiān)督的生活方式干預(yù)(對(duì)照組)相比，由營養(yǎng)師指導(dǎo)的低GI飲食配合中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)治療12個(gè)月后，磁共振波譜檢測的肝臟脂肪含量從基線平均12.2%降低了6.7%，64%的受試者肝臟脂肪含量恢復(fù)正常；而對(duì)照組從基線平均12.3%僅下降了2.1%(P<0.001)，只有20%患者出現(xiàn)脂肪變緩解(P<0.001)。以上研究證明低GI飲食對(duì)MAFLD減輕脂肪沉積療效明顯，而且該膳食模式并不限制總能量，不會(huì)帶來饑餓感，安全性良好，在日常生活中實(shí)施簡便，值得廣泛推廣和證實(shí)其長遠(yuǎn)獲益。

4 低游離糖飲食

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的現(xiàn)行營養(yǎng)指南[14]推薦，每日游離糖(指葡糖糖、果糖等單糖和蔗糖、砂糖等雙糖，通常作為食品添加劑或者大量存在于蜂蜜、糖漿、果汁中，不包括完整形式的蔬菜、水果、奶類所含的糖分)攝入量應(yīng)限制在每日攝入熱量的10%以下。低游離糖飲食是指每日游離糖攝入量少于每日熱量的3%。2019年JournaloftheAmericanMedicalAssociation報(bào)道了一項(xiàng)針對(duì)年齡在11～16歲的男性青少年MAFLD患者應(yīng)用低游離糖飲食治療8周的臨床試驗(yàn)[15]，該研究共入組40例，按1∶1的比例隨機(jī)分配至低游離糖組和正常飲食組。低游離糖的干預(yù)實(shí)施是由研究人員家訪并清點(diǎn)了參與者家庭中的所有食品，確保去除其家中的甜味劑和含游離糖食品，并用低糖或無糖食品代替，餐食由認(rèn)證的營養(yǎng)師在臨床與轉(zhuǎn)化研究所的代謝廚房準(zhǔn)備；對(duì)照組為繼續(xù)各自的習(xí)慣飲食。結(jié)果顯示，低游離糖組從基線到第8周時(shí)MRI評(píng)估的肝臟脂肪含量下降幅度更為明顯(從25%下降至17%)，正常飲食組為21%降至20%；低游離糖組的平均體質(zhì)量從88.1 kg降低到86.7 kg，而正常飲食組的平均體質(zhì)量從88.7 kg增加到89.3 kg(P=0.002)。此外，低游離糖組的ALT以及膽固醇下降水平也明顯高于正常飲食組。上述結(jié)果表明對(duì)于嗜好甜食的青少年MAFLD人群，應(yīng)用低游離糖飲食也是治療MAFLD的重要膳食療法，但成人是否能夠同樣獲益缺乏相關(guān)研究證實(shí)，因此難以進(jìn)一步推廣。

5 輕斷食膳食模式(intermittent fasting, IF)

IF也稱為間歇式斷食，目前我國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(shí)[16]推薦“5+2”模式，即1周中選5 d正常進(jìn)食，其他非連續(xù)的2 d按照女性約500 kcal/d、男性約600 kcal/d進(jìn)行飲食。在此基礎(chǔ)上，又發(fā)展出兩種新模式，分別是限時(shí)進(jìn)食(time-restricted feeding, TRF)和隔日禁食(alternate-day fasting, ADF)，前者全天的進(jìn)食需在8 h內(nèi)完成，剩余的16 h禁食；后者在第1天正常進(jìn)食，第2天能量限制為75%，如此交替重復(fù)。研究[17]證實(shí)TRF能夠顯著改善代謝綜合征患者的體質(zhì)量和血脂水平。一項(xiàng)來自我國湖南地區(qū)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[18]比較了TRF、ADF與總能量減少20%但不改變攝食習(xí)慣的對(duì)照飲食干預(yù)MAFLD 12周的療效，結(jié)果顯示，ADF組和TRF組均出現(xiàn)相比對(duì)照組更顯著的體質(zhì)量降低[ADF：(-4.04±0.54) kg，(5.4±0.7)%；TRF：(-3.25±0.67) kg，(4.3±0.9)%]，通過雙能X線檢測內(nèi)臟脂肪量顯示兩組的脂肪量顯著下降[ADF：(-3.49±0.37) kg，(11±1.2)%；TRF：(-2.91±0.41) kg，(9.6±1.3)%]，而與對(duì)照組和TRF組相比，ADF組在干預(yù)后總膽固醇顯著降低[ADF：(-0.64±0.06) mmol/L， (25±1.9)%；TRF：(0.58±0.07) mmol/L，(20±1.7)%]，但兩組干預(yù)前后低密度脂蛋白、空腹胰島素、葡萄糖、FibroScan檢測的肝臟硬度值和收縮壓或舒張壓的變化均無差異。這些研究提示IF可以在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)(4～12周)實(shí)現(xiàn)MAFLD患者的快速減重和血脂異常改善，但對(duì)于肝臟脂肪含量和組織學(xué)，尤其是炎癥及纖維化評(píng)分的改善需要更多的研究證實(shí)。IF只要求間歇性飲食熱量控制，而且總能量限制程度也比前述的TRF和ADF兩種方案低，患者更易堅(jiān)持，可以作為MAFLD患者控制體質(zhì)量的一種嘗試。

6 高蛋白飲食

高蛋白飲食模式指的是蛋白質(zhì)在食物供能占比的20%以上，或攝入量達(dá)1.5～2 g/kg體質(zhì)量。與上述提到的限制能量飲食不同，其并非通過能量負(fù)平衡促進(jìn)機(jī)體消耗儲(chǔ)存的多余脂肪達(dá)到減重和改善MAFLD，而是可能利用了蛋白中的高水平支鏈氨基酸激活骨骼肌中雷帕霉素靶蛋白活性，進(jìn)而改善胰島素抵抗[19]。攝入富含蛋白質(zhì)的食物能夠增加抑制食欲的激素分泌，從而降低食欲，維持更長時(shí)間的飽腹感。來自德國一項(xiàng)前瞻性研究[20]對(duì)合并2型糖尿病的37例MAFLD患者在不限制熱量情況下進(jìn)行了動(dòng)物源性蛋白食品(n=18)或富含植物蛋白(豆類蛋白質(zhì)，n=19)持續(xù)6周的干預(yù)，在研究開始時(shí)和飲食6周后通過磁共振波譜檢測參與者的肝內(nèi)脂肪含量。結(jié)果顯示，接受富含動(dòng)物性蛋白飲食的受試者其餐后支鏈氨基酸和蛋氨酸水平明顯高于接受植物蛋白飲食的受試者，且兩種飲食均在6周內(nèi)減少了36%～48%的肝臟脂肪，肝酶水平和炎癥標(biāo)志物角蛋白18水平降低，葡萄糖鉗夾試驗(yàn)檢測的胰島素敏感性增加，并且這些改變獨(dú)立于體質(zhì)量變化，同時(shí)脂肪活檢組織檢測發(fā)現(xiàn)脂肪分解和合成的相關(guān)基因表達(dá)水平顯著降低。一項(xiàng)來自丹麥的前瞻性開放交叉對(duì)照研究[21]則設(shè)計(jì)了一種限制碳水化合物聯(lián)合高蛋白飲食，并評(píng)估其對(duì)MAFLD合并糖尿病的療效，在12周內(nèi)為參與者免費(fèi)提供了每天5頓能滿足日常能量需求的常規(guī)糖尿病餐(早餐占總能量消耗的25%，午餐30%，晚餐前小吃7.5%，晚餐30%，晚餐后小吃7.5%，且總能量分配為50%碳水化合物、17%蛋白質(zhì)和33%脂肪)，而限制碳水化合物的高蛋白飲食中在此基礎(chǔ)上將營養(yǎng)成分比例調(diào)整為碳水化合物30%，蛋白質(zhì)30%和脂肪40%。14例參與者進(jìn)行了6周限碳水化合物的高蛋白飲食干預(yù)，隨后進(jìn)行了6周的糖尿病飲食干預(yù)，另外14例受試者以相反的順序接受了飲食干預(yù)。結(jié)果顯示，與糖尿病飲食相比，限碳水化合物的高蛋白飲食干預(yù)后糖化血紅蛋白更低(P<0.001)，磁共振檢測肝臟脂肪定量和胰腺脂肪含量下降程度更大(P值均<0.05)；而兩種飲食對(duì)肌肉、內(nèi)臟及皮下的脂肪含量影響無差異。

以上研究提示，短期的高蛋白飲食對(duì)于改善胰島素抵抗和促進(jìn)脂肪肝緩解具有一定作用。但是更長期的高蛋白飲食能否增加獲益尚不明確，而且已證實(shí)長期高蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸氨負(fù)荷和腎小球?yàn)V過率增加[22]：蛋白質(zhì)在結(jié)腸分解生成的亞硝胺和雜環(huán)胺與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)；蛋白質(zhì)在腎臟高代謝可能會(huì)加速慢性腎臟疾病進(jìn)展。此外，來自蛋白質(zhì)代謝的硫酸鹽和磷酸鹽會(huì)引發(fā)酸堿平衡進(jìn)而促進(jìn)尿鈣流失，可能增加骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)，因此高蛋白膳食干預(yù)也需要臨床醫(yī)師在排除相關(guān)疾病或者高危人群后實(shí)施。

7 地中海飲食(mediterranean diet, MD)

MD原指歐洲南部地中海沿岸的飲食習(xí)慣，其風(fēng)格是富含蔬菜水果、深海魚類、五谷雜糧、豆類、橄欖油，并飲用少量葡萄酒(1～2杯/d)，現(xiàn)認(rèn)為該飲食特點(diǎn)是富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的高脂飲食(通過攝入20～30 g/d橄欖油獲得)，脂肪占總能量攝入的35%～45%，肉類和奶制品在飲食結(jié)構(gòu)中的能量占比相對(duì)較低(蛋白質(zhì)占15%～20%)，碳水化合物占能量的35%～40%(以五谷雜糧作為來源)，其中堅(jiān)果攝入30 g/d，水果攝入400 g/d，并且保證豐富的蔬菜攝入[23]。MD中的不飽和脂肪酸作為膳食中的有益成分，其化學(xué)成分中含有的不飽和化學(xué)鍵能夠產(chǎn)生抗炎抗氧化作用，在多項(xiàng)研究中已被證實(shí)其能夠降低代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，而其高比例的膳食纖維一方面能夠減少熱量攝入同時(shí)維持飽腹感，另一方面可以改善MAFLD腸道微生態(tài)失衡，促進(jìn)短鏈脂肪酸等具有抗炎作用的有益代謝物產(chǎn)生。MD是目前歐洲MAFLD指南[24]飲食干預(yù)的首選方案。Gepner等[25]評(píng)估了為期18個(gè)月MD對(duì)比低脂飲食在MAFLD中的治療效果，是迄今對(duì)MD干預(yù)時(shí)間最長并且有磁共振肝臟脂肪含量評(píng)估的觀察，其中前6個(gè)月患者隨機(jī)接受這兩種飲食，具體為患者每周與營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)面商討食譜，并且兩種飲食減少的能量攝入相似(26% vs 22%)，而后12個(gè)月患者在維持之前飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為是否接受運(yùn)動(dòng)干預(yù)2個(gè)亞組。278例參與者(磁共振檢測肝臟脂肪平均含量 10.2%) 6個(gè)月單純MD治療有效降低肝臟脂肪量6.6%(相對(duì)下降幅度41%)，18個(gè)月降低4.0%(相對(duì)下降幅度29%)(P<0.001)；體質(zhì)量在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別下降5.8%和3.1%。校正內(nèi)臟脂肪面積后，經(jīng)過6個(gè)月的治療，在降低肝臟脂肪含量上，MD相比低脂飲食達(dá)到臨界統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[下降幅度：(7.3±9.2)% vs (5.8±7.2)%，P=0.079]。在干預(yù)18個(gè)月時(shí)MD患者肝臟脂肪量下降了(4.2±7.1)%，顯著優(yōu)于低脂飲食[(3.8±6.7)%，P=0.036]，而肝臟脂肪含量減少程度與MD中減少碳水化合物的比例(r=0.175，P=0.009)及增加脂肪攝入的比例(r=0.217，P=0.001)相關(guān)。MD在長期改善肝臟脂肪沉積上相比低脂飲食更具優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)我國非酒精性脂肪性肝炎患者的效果如何尚待驗(yàn)證。目前MD模式在我國尚沒有得到廣泛推薦，主要在于其推薦的深海魚和橄欖油等食物與國人飲食習(xí)慣差異較大，且缺乏與其他飲食模式療效的直接比較，以證實(shí)其獲益。

8 抗高血壓飲食(dietary approaches to stop hypertension, DASH)

DASH是由美國國立衛(wèi)生院心肺和血液研究所提倡的一種控制高血壓的綜合飲食方式，其理念是在食物種類上，多吃蔬果、全谷物、魚類、豆類和堅(jiān)果類，少吃甜食、脂肪和紅肉，攝入食物的微量元素具有低鈉，高鉀、鈣、鎂的特點(diǎn)，有利于降低血壓。標(biāo)準(zhǔn)版DASH推薦每天攝入鈉(鹽)<2300 mg(6 g鹽)，低鈉版DASH要求更嚴(yán)格，每天攝入鈉(鹽)<1500 mg(4 g鹽)。DASH膳食評(píng)分根據(jù)食物攝入頻率可以計(jì)算飲食模式是否符合DASH，該評(píng)分共8項(xiàng)，分別將含糖飲料、紅肉和加工肉、鈉攝入量反向計(jì)分(攝入越少得分越高)，而攝入水果、蔬菜、豆制品和堅(jiān)果、全谷物和奶制品正向計(jì)分(攝入越多得分越高)。來自我國廣州地區(qū)營養(yǎng)健康隊(duì)列的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查[26]分析了DASH膳食評(píng)分與MAFLD患病率的關(guān)系，該研究納入了2008年—2010年合計(jì)3051例社區(qū)居民，其中50.7%患有MAFLD，在調(diào)整了混雜因素后，DASH膳食評(píng)分和MAFLD患病率存在負(fù)相關(guān)(P=0.009)，路徑模型分析顯示DASH可能通過降低血清視黃醇結(jié)合蛋白4、超敏C反應(yīng)蛋白、甘油三酯、胰島素抵抗程度和BMI來減少M(fèi)AFLD的發(fā)生，表明堅(jiān)持DASH對(duì)國人MAFLD防治具有重要意義。

相比單純限制熱量攝入，來自伊朗的一項(xiàng)小樣本雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[27]證實(shí)了8周的DASH具有更好的治療MAFLD效果，該研究隨機(jī)分配患者為對(duì)照飲食組(n=30)和DASH組(n=30)，其中兩種飲食均限制熱量的攝入，含52%～55%的碳水化合物、16%～18%蛋白質(zhì)和30%脂肪，而DASH在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)為富含水果、蔬菜、全谷物和低脂飲食乳制品，而飽和脂肪、膽固醇和精制谷物含量低的方案。堅(jiān)持DASH模式相比對(duì)照飲食，體質(zhì)量、BMI、ALT、胰島素穩(wěn)態(tài)模型指數(shù)均顯著降低，超聲評(píng)估重度脂肪肝比例從基線33%下降至0，而對(duì)照飲食組改善不明顯(26.7% vs 20.0%)，提示短期DASH對(duì)MAFLD糾正代謝紊亂和減輕肝臟脂肪沉積具有積極效果，但是長期療效尚待研究。上述小樣本研究均提示DASH可能有效，但是研究數(shù)量不多，且研究中對(duì)肝臟脂肪沉積的觀察局限于超聲，未使用更加可靠的定量手段進(jìn)行分析，尚需設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯揩@得高質(zhì)量循證證據(jù)證實(shí)療效。

9 展望

近年來，通過飲食控制減重和糾正代謝紊亂的方法日新月異，以CRD、LCHD、IF、高蛋白飲食、低GI飲食、MD、低游離糖飲食為代表的膳食模式在MAFLD治療中積累了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)彈性素食飲食、梅奧診所飲食、Volumetrics飲食、Weight Watcher飲食、健康管理資源計(jì)劃飲食等更多新的飲食模式不斷涌現(xiàn)[28]。這些膳食方法適應(yīng)人群不一，但均需系統(tǒng)性管理，需要臨床醫(yī)師和營養(yǎng)師及患者本人甚至家庭的密切配合[29]，方能有效實(shí)施，最終目標(biāo)是回歸健康的生活方式。在臨床管理中，目前有較充分推薦證據(jù)是采用MD和低GI膳食，其他CRD或IF、低游離糖飲食等單用于治療MAFLD獲益證據(jù)依然有限，但是借鑒相關(guān)飲食方式，建議減少含糖飲料，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入，增加膳食纖維，或是維持均衡的限熱量飲食仍然有助于建立健康的生活習(xí)慣，傳遞健康飲食理念，對(duì)于有效控制MAFLD不易反彈具有重要意義。在制訂針對(duì)超重、肥胖人群，老年及不同并發(fā)癥等人群，孕婦、青少年等特定人群以及家庭的相關(guān)膳食療法時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊，分別給出具體的膳食指導(dǎo)建議和目標(biāo)后個(gè)體化應(yīng)用。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：葉俊釗負(fù)責(zé)論文撰寫；林衍松協(xié)助論文修改；鐘碧慧負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)、審閱、經(jīng)費(fèi)支持。