前側(cè)擴(kuò)展入路與前后聯(lián)合入路治療C3型Pilon骨折的療效觀察

韓國(guó)華,尹德超,付開(kāi)封,鄭 瀟

Pilon骨折多由于高處墜落、交通事故等高能量損傷引起脛骨遠(yuǎn)端骨折伴有關(guān)節(jié)面的塌陷，治療不善會(huì)引起嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引發(fā)嚴(yán)重疼痛，造成運(yùn)動(dòng)功能顯著下降，影響患者生存質(zhì)量[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，各類(lèi)型Pilon骨折中C3型骨折軟組織損傷概率高、骨折粉碎程度重，選擇合適的手術(shù)入路及固定方法對(duì)治療效果有重要意義[2]。目前Pilon骨折手術(shù)入路主要有后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)和前后聯(lián)合入路，不同入路及術(shù)式對(duì)術(shù)野的顯露清晰度、骨塊復(fù)位難度及內(nèi)固定物放置位置及穩(wěn)定性有較大影響。Chen等[3]指出雙切口能有效減少術(shù)中牽拉，有更大的操作空間行骨折復(fù)位及把持骨塊，具有較大的臨床價(jià)值。但是Malige 等[4]指出單切口手術(shù)入路足以解決大多數(shù)Pilon骨折類(lèi)型，并通過(guò)臨床醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查得到半數(shù)以上的醫(yī)師認(rèn)可。

鑒于Pilon骨折中手術(shù)入路的選擇爭(zhēng)議性，筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)C3型Pilon骨折行手術(shù)入路探索。本研究對(duì)前側(cè)擴(kuò)展入路行內(nèi)側(cè)鎖定鋼板橋接固定結(jié)合前側(cè)T型鋼板固定和前后聯(lián)合入路型行前側(cè)L型鋼板結(jié)合后側(cè)支撐鋼板固定治療C3型Pilon骨折的有效性和安全性進(jìn)行回顧性分析，擬對(duì)臨床工作提供有力的理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

本組C3型Pilon骨折患者41例，男性22例，女性19例；年齡19～76歲，平均38.9歲。按手術(shù)入路不同分為前側(cè)擴(kuò)展入路組20例和前后聯(lián)合入路組21例，前側(cè)擴(kuò)展入路組行內(nèi)側(cè)鎖定鋼板橋接固定結(jié)合前側(cè)T型鋼板固定、前后聯(lián)合入路組行前側(cè)L型鋼板結(jié)合后側(cè)支撐鋼板固定手術(shù) 。前側(cè)擴(kuò)展入路組，男性11例，女性9例；年齡19～76歲，平均41.4歲。前后聯(lián)合入路組，男性11例，女性10例；年齡20～74歲，平均34.2歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲且骨折<3周新鮮骨折；(2)術(shù)前X線片及CT示C3型患者；(3)術(shù)前踝關(guān)節(jié)無(wú)陳舊性損傷、無(wú)先天性畸形，無(wú)影響踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定的因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血性疾病；(2)患者嚴(yán)重外周血管疾病，糖尿病造成遠(yuǎn)端肢體潰瘍或嚴(yán)重?fù)p傷；(3)隨訪時(shí)間<6個(gè)月。

表1 兩組患者一般資料

2 手術(shù)治療與圍術(shù)期管理

患者入院后遵循“無(wú)痛病房”的思路，對(duì)患者進(jìn)行跟骨牽引、止痛、消腫、預(yù)防血栓等對(duì)癥治療，對(duì)開(kāi)放性損傷行清創(chuàng)后使用抗生素預(yù)防感染?；颊咝袦y(cè)血常規(guī)、血生化、凝血功能和病毒學(xué)檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)行X線片及CT檢查，明確Pilon骨折具體損傷程度和范圍。仔細(xì)評(píng)估患者的血管神經(jīng)損傷，觀察患肢腫脹程度，通過(guò)健側(cè)為指導(dǎo)對(duì)患肢進(jìn)行詳細(xì)術(shù)前規(guī)劃，待患肢出現(xiàn)皮紋皺褶時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)治療。

前側(cè)擴(kuò)展入路組：患者取仰臥位，全麻。切口起自脛骨中下1/3處，沿脛骨嵴外側(cè)向下延伸至踝關(guān)節(jié)平面，弧形向內(nèi)直達(dá)內(nèi)踝尖下方1cm處。切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜層。于切口內(nèi)鈍性分離直達(dá)腓骨骨折處，顯露腓骨骨折斷端，持骨器輔助下矯正骨折塊旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。選擇2.5mm克氏針由腓骨尖逆行置入，行腓骨髓內(nèi)固定。若術(shù)中見(jiàn)腓骨粉碎程度較重，則選取腓骨鎖定板予以骨塊固定。檢查腓骨固定牢靠后，將全層脛前皮瓣掀至內(nèi)側(cè)。暴露脛前肌腱，于該肌腱內(nèi)側(cè)緣縱行切開(kāi)深筋膜，暴露踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，顯露脛距關(guān)節(jié)面及脛骨遠(yuǎn)端骨折塊。依據(jù)由后向前的順序依次復(fù)位Volkman骨塊、中央壓縮骨塊及Chaput骨塊。取自身髂骨或人工骨填充干骺端骨缺損，空間交叉克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、干骺端力線恢復(fù)。選取2.4mm“T”型鋼板放置于脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)并盡可能貼近關(guān)節(jié)面。再選取3.5mm加壓鎖定鋼板放置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，采取MIPPO技術(shù)橋接固定干骺端骨塊。C型臂X線機(jī)再次透視，確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度、鋼板位置、骨折復(fù)位情況。滿意后拔出臨時(shí)固定的克氏針，大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，嚴(yán)密縫合筋膜，保證鋼板完全覆蓋，關(guān)閉切口。

前后聯(lián)合入路組：患者取仰臥位，全麻。經(jīng)踝關(guān)節(jié)前正中做縱行切口(前側(cè)入路)，充分顯露前側(cè)骨折塊的塌陷和粉碎程度，利用骨膜剝離子和點(diǎn)狀復(fù)位鉗充分復(fù)位，若骨質(zhì)缺損較為嚴(yán)重，則采取“取髂植骨”或同種異體骨進(jìn)行植骨填充，以L型解剖鋼板進(jìn)行固定。然后在跟腱的跟骨止點(diǎn)處沿跟腱內(nèi)緣做與后踝平行的縱行切口(后側(cè)入路)，將跟腱向一側(cè)拉開(kāi)，沿拇長(zhǎng)屈肌和趾長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入后踝部分，在腓骨長(zhǎng)度充分恢復(fù)的情況下直視下復(fù)位后側(cè)Pilon骨折塊，撬撥后側(cè)塌陷平臺(tái)恢復(fù)平整度，以解剖鋼板或空心螺釘固定。確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度、鋼板位置、骨折復(fù)位情況。滿意后拔出克氏針，生理鹽水沖洗傷口，嚴(yán)密縫合筋膜，保證鋼板完全覆蓋，關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：短腿非超關(guān)節(jié)石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于中立位1周，預(yù)防性使用抗生素至少3d。引流管和尿管于隔天拔除，鼓勵(lì)患者拄拐下地在患肢非負(fù)重的前提下行功能鍛煉以減少血栓發(fā)生可能性。1周后去除石膏，囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，若進(jìn)行功能康復(fù)過(guò)程中患者感覺(jué)疼痛不適等現(xiàn)象，予以非甾體抗炎藥行對(duì)癥鎮(zhèn)痛。最后叮囑患者在術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查拍片，以后每3個(gè)月復(fù)查拍片，監(jiān)測(cè)骨折愈合情況。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Burwell-Charnley放射學(xué)骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)、住院時(shí)間等通用指標(biāo)，同時(shí)對(duì)兩組患者遠(yuǎn)期AOFAS功能評(píng)分、VAS評(píng)分和并發(fā)癥進(jìn)行比較。其中Burwell-Chamley從影像學(xué)的角度對(duì)術(shù)后內(nèi)、外和后踝移位、成角程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)距骨的移位量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)骨折復(fù)位效果以好(解剖復(fù)位)、中(復(fù)位一般)和差(復(fù)位不良)進(jìn)行分級(jí)。AOFAS是參考美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)提出的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行足踝功能評(píng)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高功能越好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)一般指標(biāo)評(píng)價(jià)

兩組患者圍手術(shù)期和術(shù)后功能恢復(fù)方面具有較大差異。前側(cè)擴(kuò)展入路組手術(shù)時(shí)間顯著低于前后聯(lián)合入路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。前側(cè)擴(kuò)展入路組術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后引流量顯著低于前后聯(lián)合入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。愈合時(shí)間方面，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2 兩組患者功能恢復(fù)與疼痛緩解情況比較

兩組患者接受手術(shù)后AOFAS功能評(píng)分和VAS評(píng)分均較術(shù)前具有顯著改善。術(shù)后30d后，兩組患者AOFAS功能評(píng)分和VAS評(píng)分具有較大差異，前側(cè)擴(kuò)展入路較前后聯(lián)合入路組有顯著優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。術(shù)后90、180d兩組患者AOFAS功能評(píng)分和VAS評(píng)分方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 兩組患者復(fù)位質(zhì)量與并發(fā)癥比較情況

兩組患者在復(fù)位質(zhì)量方面具有較大差異，前后聯(lián)合入路組患者解剖復(fù)位率73.1%，低于前側(cè)擴(kuò)展入路85.4%。并發(fā)癥方面，前側(cè)擴(kuò)展入路組并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，前后聯(lián)合入路組42.9%。見(jiàn)表4。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

討 論

1 Pilon骨折與軟組織保護(hù)

Pilon骨折的處理原則有四點(diǎn)：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、干骺端骨折力線恢復(fù)、充分的軟組織保護(hù)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定允許早期功能鍛煉。Pilon骨折致傷原因多為高空墜落等垂直暴力造成的高能量損傷，銳利骨折斷端往往會(huì)刺破皮膚，同時(shí)能量蓄積-釋放作用對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)颈∪醯钠つw會(huì)產(chǎn)生二次損傷[5]。C3型Pilon骨折軟組織損傷嚴(yán)重，兼之該區(qū)域軟組織儲(chǔ)備不足，骨折后常因骨塊內(nèi)壓迫造成術(shù)后皮膚愈合緩慢甚至皮緣壞死[6]。Pilon骨折內(nèi)固定術(shù)后多有切口不愈合、感染、局部軟組織壞死的情況出現(xiàn)，更有甚者會(huì)引起鋼板外露及骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。有學(xué)者提出外固定支架輔助有限內(nèi)固定治療C3型骨折，但是長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致不可逆性踝關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)能力[8]。因此，妥善處理C3型Pilon骨折的軟組織相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)始終是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題及不懈挑戰(zhàn)。Ozer[9]提出不斷改進(jìn)手術(shù)入路及固定理念是減少Pilon骨折相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果的有效途徑。何琦非等[7]認(rèn)為推遲手術(shù)時(shí)間，術(shù)中保護(hù)軟組織殘存血供，減少術(shù)中過(guò)度牽拉是避免術(shù)后軟組織感染及壞死的核心措施。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)一般情況比較

表3 兩組患者AOFAS功能評(píng)分與VAS評(píng)分情況比較

表4 Burwell-Charnley評(píng)分和并發(fā)癥比較

圖1患者男性，46歲，高處墜落致右側(cè)C3型Pilon骨折，行前側(cè)擴(kuò)展入路手術(shù)治療。a.術(shù)前X線片示骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面塌陷；b.術(shù)前CT示關(guān)節(jié)面塌陷類(lèi)及干骺端；c.術(shù)后X線片示前側(cè)L型鋼板、后側(cè)支撐鋼板固定

圖2患者男性，39歲，交通事故致左側(cè)C3型Pilon骨折，行前后聯(lián)合入路手術(shù)治療。a.術(shù)前X線片示骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面塌陷累及干骺端；b.術(shù)前CT示骨折移位明顯，干骺端粉碎性骨折；c.術(shù)后X線片示內(nèi)側(cè)鎖定鋼板橋接固定結(jié)合前側(cè)T型鋼板固定、腓骨端以克氏針?biāo)鑳?nèi)固定

本研究結(jié)果顯示，前側(cè)擴(kuò)展入路軟組織問(wèn)題發(fā)生率較前后聯(lián)合入路顯著較低，與上述學(xué)者的分析基本一致。原因主要有以下幾點(diǎn)：(1) 前側(cè)擴(kuò)展入路為單切口入路，經(jīng)肌間隙直達(dá)骨折斷端，術(shù)中對(duì)軟組織牽拉力度小，有助于保護(hù)軟組織殘存血運(yùn)，從而減少組織壞死及感染的發(fā)生[10]。(2) 前側(cè)擴(kuò)展入路行手術(shù)治療時(shí)，前側(cè)選擇2.4mm“T”型薄鋼板、內(nèi)側(cè)選擇3.5mm“L”型鋼板橋接固定，放置后最大程度地減少對(duì)脛前軟組織的空間，對(duì)軟組織激惹程度低，“內(nèi)壓瘡”效應(yīng)輕微，有助于減少軟組織并發(fā)癥[11]。此外，該手術(shù)入路可充分顯露脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面，能夠直視下處理腓骨骨折斷端，同時(shí)便于術(shù)者由內(nèi)踝處微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(minimally invasive plate oseoynthesis,MIPO)插入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板。(3) 聯(lián)合入路行手術(shù)治療時(shí)，雖然兩切口間保留足夠的皮瓣，但Pilon骨折為高能損傷，軟組織微循環(huán)血供破壞嚴(yán)重，雙切口間血運(yùn)不佳，在肢體腫脹的情況下，軟組織容易因缺血等因素造成壞死，甚至引起鋼板外露。

2 療效差異分析

Bai等[12]提出手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量是引起術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，住院時(shí)間可顯著增加手術(shù)患者院內(nèi)交叉感染可能性。因此，深入比較并探究?jī)煞N手術(shù)入路各指標(biāo)間的差異具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，前側(cè)擴(kuò)展入路治療Pilon骨折患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間顯著低于前后聯(lián)合入路患者，其原因：(1)前側(cè)擴(kuò)展入路切口雖較長(zhǎng)，但單一切口，顯露清晰、術(shù)野清楚、可直視下復(fù)位骨折斷端，避免聯(lián)合入路的多次顯露造成的時(shí)間耗費(fèi)。(2) 手術(shù)時(shí)間與術(shù)中失血量基本成正比，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中滲血量亦相應(yīng)增加。此外前后聯(lián)合入路時(shí)切口長(zhǎng)度有限，對(duì)干骺端骨塊暴露困難，不利于術(shù)中止血，同時(shí)延長(zhǎng)骨折斷端滲血的時(shí)間。(3)聯(lián)合入路患者多因切口多而出現(xiàn)心理壓力較大，對(duì)醫(yī)院依賴性大。

疼痛與功能恢復(fù)情況直接決定患者的生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，前側(cè)擴(kuò)展入路患者前3個(gè)月AOFAS功能評(píng)分與VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于前后聯(lián)合入路患者。究其原因：(1) 骨折復(fù)位程度與功能恢復(fù)密切相關(guān)。前側(cè)擴(kuò)展入路可直視下糾正腓骨旋轉(zhuǎn)畸形、恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度、解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。早期功能鍛煉過(guò)程中避免因復(fù)位不良及力線不佳出現(xiàn)的患肢疼痛，有利于“快速康復(fù)”理念的實(shí)施。(2) 前側(cè)擴(kuò)展入路可對(duì)應(yīng)Pilon四柱理論進(jìn)行固定，加強(qiáng)骨塊穩(wěn)定性[14]。前側(cè)“T”型鋼板可固定外側(cè)柱及后側(cè)柱的Chaput骨塊、Volkman骨塊及中部壓縮骨塊。內(nèi)側(cè)加壓鎖定板可有效固定內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)踝骨塊。雙鋼板空間多平面鎖合固定骨塊，即使鋼板較薄，亦可提供足夠的固定強(qiáng)度，有利于患者進(jìn)行早期康復(fù)。(3) 從AOFAS功能評(píng)分及VAS評(píng)分隨訪效果，術(shù)后3個(gè)月后，兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是功能鍛煉的黃金時(shí)間。前后聯(lián)合入路患者術(shù)后由于皮膚切口長(zhǎng)度、數(shù)量及可能出現(xiàn)的切口并發(fā)癥等原因，造成出現(xiàn)康復(fù)畏懼心理，容易錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)間，影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

3 研究局限性

本研究局限性主要體現(xiàn)在以下方面，首先本研究為單位中心研究，納入患者僅為同地區(qū)C3型Pilon骨折患者，具有一定地域性，對(duì)結(jié)果精確性可能產(chǎn)生一定偏倚；其次本研究納入的受檢者相對(duì)較少，對(duì)VAS評(píng)分、AOFAS功能評(píng)分等指標(biāo)的評(píng)估中可能存在偏倚。綜上所述，前側(cè)擴(kuò)展入路行內(nèi)側(cè)鎖定鋼板橋接固定結(jié)合前側(cè)T型鋼板固定治療C3型Pilon骨折安全、有效，值得臨床廣泛推廣。