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    APCR、ACA、P-selectin的表達(dá)與下肢創(chuàng)傷性骨折患者深靜脈血栓形成的關(guān)系

    2019-03-23 08:54:12林毅秋
    創(chuàng)傷外科雜志 2019年12期
    關(guān)鍵詞:磷脂創(chuàng)傷性陽(yáng)性率

    林毅秋,丁 娣

    下肢創(chuàng)傷性骨折為骨科的多發(fā)性急診之一,臨床對(duì)于手術(shù)指征明確者應(yīng)盡早實(shí)施外科手術(shù),以利于早期康復(fù)鍛煉。但手術(shù)會(huì)破壞骨結(jié)構(gòu),導(dǎo)致骨髓組織進(jìn)入血液,引起爆發(fā)性的炎癥反應(yīng),血管內(nèi)皮損傷,激活機(jī)體凝血系統(tǒng),破壞抗凝和纖溶系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)平衡,導(dǎo)致血液處于高凝的血栓前狀態(tài),增加深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成風(fēng)險(xiǎn),DVT處理不及時(shí)血栓可擴(kuò)張至近心端,誘導(dǎo)肺栓塞,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸衰竭甚至猝死[1]。下肢創(chuàng)傷性骨折患者容易受到疼痛及腫脹影響,增加DVT的判斷難度,盡管靜脈彩超、靜脈造影等診斷血栓的特異性及敏感性較高,但其缺乏預(yù)測(cè)性,且難以在床旁反復(fù)監(jiān)測(cè),有一定局限性[2]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[3],活化蛋白C抗體(activated protein C antibody,APCR)和DVT發(fā)生有良好相關(guān)性,可影響活化蛋白C(activated protein C,APC)的水解、滅活,促進(jìn)凝血酶、凝血酶原復(fù)合物的生成,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生高凝狀態(tài)??剐牧字贵w(anticardiolipin antibody,ACA)為負(fù)電性磷脂蛋白復(fù)合物的同種或自身抗體,可參與血栓形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[4],P-選擇素(P-selectin)可增加血管通透性,激發(fā)炎癥反應(yīng),又可導(dǎo)致血管痙攣,引起血小板聚集。但目前臨床缺乏以上指標(biāo)在下肢創(chuàng)傷性骨折DVT中的全面報(bào)道,本研究通過(guò)分析下肢創(chuàng)傷性骨折患者APCR、ACA、P-selecti表達(dá)情況,為創(chuàng)傷性骨折患者DVT的早期診治提供參考依據(jù)。

    資料與方法

    1 一般資料

    本組下肢創(chuàng)傷性骨折患者301例,男性134例,女性167例;年齡20~65歲,平均38.2歲。致傷原因:摔傷69例,道路交通傷198例,砸傷34例。按有無(wú)發(fā)生DVT分為兩組,其中術(shù)后14d經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查確診DVT 15例[5](DVT組),靜脈管腔無(wú)法完全壓扁,受累靜脈腔內(nèi)僅探及部位血流信號(hào)或未見(jiàn)血流信號(hào),管腔內(nèi)可見(jiàn)中低回聲或低回聲,脈沖多普勒提示血流頻譜無(wú)法隨呼吸改變。余下為無(wú)DVT者286例(無(wú)DVT組)。納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)X線片及CT檢查明確診斷為下肢創(chuàng)傷性骨折,無(wú)其他部位腫瘤,均入院1~3d接受手術(shù)治療;創(chuàng)傷前凝血功能無(wú)異常;心肝腎等功能顯著異常。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;胸腹臟器、脊髓、顱腦等損傷;既往血管手術(shù)史,血栓形成史;大量出血或病情不穩(wěn)定;近期或長(zhǎng)期接受對(duì)凝血功能有影響藥物。

    2 方法

    2.1治療方法 患者均在入院1~3d接受手術(shù)治療,其中61例骨盆骨折患者中有2例行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,59例行微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定;145例股骨骨折患者中110例行髓內(nèi)針切開(kāi)復(fù)位固定,35例行加壓鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定;95例脛腓骨骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后下肢均予以彈力繃帶包扎,抬高患肢,應(yīng)用抗生素防止感染,并實(shí)施消腫、抗凝的常規(guī)處理,參照患者情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)的功能鍛煉。

    2.2研究資料設(shè)計(jì) 自行設(shè)計(jì)觀察表,由同一組工作人員調(diào)查并核對(duì)入組患者性別、BMI、合并內(nèi)科疾病率、吸煙率及骨折類型,于入院次日測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、肌酐、尿酸、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶,入院次日、術(shù)后1、3d測(cè)定血漿APCR[采用APTT±APC(Dahlback)法測(cè)定,標(biāo)準(zhǔn)化的APC敏感比值≤0.68為陽(yáng)性]、血清ACA(采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定,待測(cè)血清OD值>試劑盒的cutoff樣本OD值為陽(yáng)性)、血漿P-selectin、D-二聚體(D-D采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定,D-D濃度>500μg/L為陽(yáng)性)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),檢測(cè)試劑盒均由上海默克生物科技有限公司提供,并明確統(tǒng)一的研究方法,分析下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。

    3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    DVT組和無(wú)DVT組除年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

    DVT組術(shù)前、術(shù)后1、3d APCR陽(yáng)性率、ACA陽(yáng)性率、D-D陽(yáng)性率、P-selectin及D-D水平均高于同期無(wú)DVT組(P<0.05), 兩組患者術(shù)后1、3d APCR陽(yáng)性率、ACA陽(yáng)性率、D-D陽(yáng)性率、P-selectin及D-D水平均高于術(shù)前,組間及組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),APCR陽(yáng)性率、ACA陽(yáng)性率、P-selectin、 D-D水平及D-D陽(yáng)性率是創(chuàng)傷性骨折DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

    APCR陽(yáng)性率及ACA陽(yáng)性率和D-D陽(yáng)性率,P-selectin水平和D-D水平均呈正相關(guān),r值分別為0.651、0.589、0.638。

    表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

    #為Fisher精確檢驗(yàn),*為連續(xù)矯正

    表2 兩組患者APCR、ACA、P-selectin及D-D表達(dá)比較[n(%)]

    與同一時(shí)間DVT組比較:△P<0.05;與同組術(shù)前比較:▲P<0.05

    表3 Logistic回歸分析創(chuàng)傷性骨折DVT的危險(xiǎn)因素

    討 論

    DVT是下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,其中下肢DVT最為常見(jiàn),主要是因下肢創(chuàng)傷性骨折的疼痛顯著,保持制動(dòng)時(shí)影響局部血流速度,加上創(chuàng)傷可異常激活自身凝血機(jī)制,使下肢深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié),下肢管腔阻塞,引起部分靜脈回流障礙所致[6]。近年來(lái)研究表明[7],下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),危及患者生命安全。DVT有一定的隱蔽性,一般無(wú)顯著的臨床征象,容易被臨床忽視,目前尚無(wú)下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT篩查診斷的公認(rèn)性指南。

    既往研究認(rèn)為[8],環(huán)境及遺傳因素為DVT發(fā)生的主要機(jī)制。近年來(lái)有研究報(bào)道,DVT的發(fā)生和機(jī)體抗凝系統(tǒng)、血管壁及凝血因子的改變有良好關(guān)系,通過(guò)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo),對(duì)疾病的發(fā)生及臨床轉(zhuǎn)歸有一定指導(dǎo)作用。蛋白C系統(tǒng)在抗凝物質(zhì)中有重要作用,APC的含量能夠直觀反映機(jī)體抗凝能力,其可通過(guò)抑制相關(guān)凝血因子和血小板結(jié)合,降低凝血因子活性,利于纖維蛋白溶解,促進(jìn)部分血栓血管的疏通[9]。APCR能夠影響APC對(duì)凝血因子的降解功能,又可損傷內(nèi)皮上血栓調(diào)節(jié)因子依賴的蛋白C活性,減少循環(huán)APC,導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài),參與血栓形成[10]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后所有下肢創(chuàng)傷性骨折患者APCR陽(yáng)性率均增加,且DVT組APCR陽(yáng)性率較同時(shí)間無(wú)DVT組高。經(jīng)Logistic回歸分析顯示,APCR為DVT產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明其可作為DVT診斷及病情監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。本研究通過(guò)觀察患者術(shù)后3d APCR表達(dá)情況,能夠一定程度的預(yù)測(cè)DVT發(fā)生,并及時(shí)予以相應(yīng)干預(yù)手段,降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    抗磷脂抗體是含不同磷脂成分的自身抗體,能夠結(jié)合負(fù)電磷脂,影響多種依賴磷脂的反應(yīng)體系,導(dǎo)致凝血功能紊亂[11]。目前研究發(fā)現(xiàn)[12],抗磷脂抗體和血栓形成有密切聯(lián)系,其中ACA有較好的代表性,通過(guò)干擾不同凝血蛋白及血小板活性,抑制前列腺素E2的釋放,促進(jìn)血栓形成。另外ACA又可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,降低纖溶活性,增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。此外ACA還可通過(guò)抑制血栓調(diào)節(jié)素,減少APC的生成,增加機(jī)體凝血活性,進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成。既往研究表明[13],DVT患者血清ACA濃度顯著增加,并指出其對(duì)下肢創(chuàng)傷性骨折DVT預(yù)測(cè)有著重要價(jià)值。本結(jié)果結(jié)果發(fā)現(xiàn),DVT組術(shù)后1、3d ACA陽(yáng)性率顯著增加,進(jìn)一步支持臨床報(bào)道。

    P-selectin為近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的重要黏附因子,為血小板顆粒濃度最多的物質(zhì),機(jī)體受到刺激時(shí)可誘導(dǎo)血小板活化,促進(jìn)P-selectin表達(dá),可作為活化血小板的特異性標(biāo)志物[14]。同時(shí)P-selectin能介導(dǎo)血小板、單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞之間的作用,促進(jìn)單核細(xì)胞組織因子的合成及表達(dá),刺激外源性凝血機(jī)制,參與炎癥及血栓形成,P-selectin高度表達(dá)被視為血栓前狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3d患者P-selectin濃度較術(shù)前有顯著上升,證實(shí)機(jī)體受到創(chuàng)傷、炎癥等刺激后可刺激血小板高度活化,引起P-selectin大量表達(dá),且DVT組P-selectin濃度較無(wú)DVT組高,表明P-selectin高度表達(dá)可增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)測(cè)定其濃度能夠預(yù)測(cè)DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    D-D在DVT發(fā)生發(fā)展中的價(jià)值已得到多個(gè)研究證實(shí)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),APCR、ACA、P-selectin和D-D有良好相關(guān)性,進(jìn)一步表明APCR、ACA、P-selectin和DVT的發(fā)生密切相關(guān),在監(jiān)測(cè)下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT發(fā)生中有一定應(yīng)用價(jià)值,且APCR、ACA、P-selectin較D-D的穩(wěn)定性較高,不容易受到藥物、食物等因素的影響。但本研究下肢創(chuàng)傷性骨折DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估中的納入指標(biāo)較少,可能對(duì)結(jié)果有一定影響,有待更多研究進(jìn)一步循證。

    綜上所述,APCR、ACA、P-selectin和下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT有良好相關(guān)性,可作為其監(jiān)測(cè)指標(biāo),以降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

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