損害控制在腸外瘺致嚴(yán)重腹腔感染再次手術(shù)中的應(yīng)用

李 雷，麥 威，牙韓清，畢連臣，王曉通，謝 思，汪 龍，沈 印

腸外瘺是指胃腸道與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道排出體外，并由此而引起感染、體液喪失、內(nèi)部穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損等改變。腸外瘺是腹部外科于術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。隨著科技進(jìn)步，腹部外科技術(shù)得到大幅提升，但腸外瘺的發(fā)生仍然無法杜絕[1]。

20世紀(jì)80年代以來，南京軍區(qū)總醫(yī)院(現(xiàn)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)腸瘺治療中心黎介壽院士團(tuán)隊系統(tǒng)闡述腸外瘺的診療過程，使我國腸瘺治療水平迅速提升，病死率由70年代的50%～60%,下降為目前的5%～25%[2]。但在腸外瘺的治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染尤其兇險，遵循怎樣的手術(shù)原則值得手術(shù)醫(yī)師深思。

嚴(yán)重腹腔感染不僅會引起膿毒癥感染性休克、無法控制的大出血、急性腹腔間隙綜合征，也會引起機(jī)體代謝和免疫功能障礙，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭、死亡。王革非等[3]率先提出在復(fù)雜腹腔感染及其規(guī)范化治療中貫徹?fù)p害控制理念并建立階梯式處理方案，為此類腸外瘺患者的再次手術(shù)指明了方向。本研究對廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外周血管外科2013年6月—2017年1月收治的腸外瘺患者進(jìn)行分析，回顧性研究其中因腸外瘺致嚴(yán)重腹腔感染行再次手術(shù)治療的病例，評估損害控制的應(yīng)用效果。

臨床資料

1 一般資料

本組因嚴(yán)重腹腔感染行再次手術(shù)的腸外瘺患者24例，男性19例，女性5例；年齡18～74歲，平均57.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸外瘺均經(jīng)CT及造影檢查明確瘺口部位；(2)嚴(yán)重腹腔感染是指合并有重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染；(3)經(jīng)有效復(fù)蘇后能耐受手術(shù)麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已在外院行2次及2次以上手術(shù)病例；(2)合并多器官功能衰竭，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)積極復(fù)蘇仍無法耐受手術(shù)。

2 腸外瘺的治療

腸外瘺患者均使用消化道造影、引流管造影或CT和B超檢查明確瘺的部位、走行，內(nèi)口、外口的位置以及瘺的遠(yuǎn)端有無梗阻等情況；使用黎氏雙套管建立通暢引流；使用“第三代頭孢菌素+奧硝唑”為首先經(jīng)驗用藥方案，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案；根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，使用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療。筆者醫(yī)院腸外瘺患者的治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染，需要再次進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)證：(1)積極抗感染治療后腹腔感染無法局限，經(jīng)反復(fù)定位穿刺仍無法建立通暢的沖洗、引流，患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膿毒性休克；(2)無法控制的大出血，經(jīng)內(nèi)鏡及介入止血治療后仍需持續(xù)輸注紅細(xì)胞3h≥2U；(3)出現(xiàn)腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，腹內(nèi)壓≥20mmHg，并伴有器官功能障礙；(4)經(jīng)積極抗休克治療后評估可耐受手術(shù)[3]。

3 損害控制

1993年Michael等[4]在腹部穿透傷患者的救治過程中，首次提出了損害控制手術(shù)(damage control surgery，DCS)概念，即根據(jù)患者身體狀況、病變的范圍、術(shù)者的技術(shù)、現(xiàn)有的診療條件等，為危重患者設(shè)計最佳的手術(shù)方案，將提高存活率作為首要目標(biāo)。本研究使用的DCS步驟：(1)延長原腹部切口進(jìn)腹，如原腹腔鏡手術(shù)則行腹部正中探查切口，切口足夠長，避免二次腸管損傷；(2)控制感染源，不追求清除所有壞死組織及膿苔，使用大量等滲液沖洗腹腔(6 000mL)，注意兩側(cè)膈下的沖洗；(3)不行腸瘺修補(bǔ)術(shù)，有條件的低位腸外瘺在瘺口近端提出腸管造瘺，無法造瘺及高位瘺患者在瘺口周圍使用黎氏雙套管建立足夠多并且通暢的沖洗引流途徑；(4)建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，有條件者術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管、三腔營養(yǎng)管，部分高位瘺患者謹(jǐn)慎使用空腸造瘺管由腹壁引出；(5)嚴(yán)格掌握腹腔開放指征，盡可能縮短手術(shù)時間(1～2h)、達(dá)到緩解病情及改善臟器功能即可。

損害控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)是指在損害控制的基礎(chǔ)上，使用限制性液體復(fù)蘇和止血性復(fù)蘇，糾正患者的凝血功能障礙、酸中毒以及低體溫，目的是改善組織低灌注及維持術(shù)中麻醉血壓[5]。其中限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在活動性出血控制之前，控制患者血壓低于正常血壓，避免凝血功能障礙和再次出血；止血性復(fù)蘇針對失血性休克患者凝血功能障礙，早期輸血和聯(lián)合使用止血藥物，維持血漿和血紅細(xì)胞比例接近生理水平。

結(jié) 果

1 腸瘺部位

腸外瘺原因：胃腸道腫瘤手術(shù)21例，腹部創(chuàng)傷1例，消化道穿孔出血1例，胰腺疾病1例。根據(jù)腸外瘺的部位分為：小腸瘺13例，其中高位瘺(十二指腸及距離十二指腸100cm以內(nèi)的空腸)7例；結(jié)直腸瘺10例；胃穿孔部位瘺1例。見表1。

2 APACHE-II評分

針對全身疾病的嚴(yán)重程度，使用急性生理與慢性健康評分-Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ)進(jìn)行評估，其與預(yù)后的相關(guān)性見表2。

表1 腸瘺部位與結(jié)局(n)

表2 APACHE-II評分與結(jié)局(n)

3 再次手術(shù)的主要原因

本組患者因腸外瘺致嚴(yán)重腹腔感染再次手術(shù)主要原因：彌漫性腹膜炎(14例)，腹腔無法控制的大出血(6例)，明確有急性ACS(4例)。

4 腹腔開放技術(shù)

腹腔開放技術(shù)作為DCS的重要組成部分，其目的除了降低腹內(nèi)壓防治ACS外，還包括恢復(fù)腹壁生理結(jié)構(gòu)、保護(hù)腹腔臟器、減少體液丟失、充分引流避免膿液聚集等，分為腹腔開放和暫時性腹腔關(guān)閉，兩者缺一不可。筆者醫(yī)院該類手術(shù)患者針對創(chuàng)面是否存在開放瘺口采用兩種簡單的暫時性關(guān)閉方式，一種是當(dāng)存在可見的開放瘺口時，因腸壁水腫及感染無法行腸切除、腸吻合、瘺口修補(bǔ)，建議首先使用凡士林紗布覆蓋腸管,表面放置多根黎氏雙套管沖洗引流記出入量，最外層覆腸外營養(yǎng)袋直接與皮膚縫合(圖1)。既起到減壓效果，也可充分引流瘺液、記錄腹腔液體丟失量。

圖1患者男性，64歲，直腸癌術(shù)后吻合口瘺合并腹壁切口全層裂腸外露。a.腹壁切口全層裂開并腸外露;b.予凡士林紗布及黎式雙套管沖洗引流;c.術(shù)后3周瘺及腹壁切口愈合

另一種方式為Bogata法，簡單易行：當(dāng)開放傷口沒有明確瘺口時，將腸外營養(yǎng)輸液袋剪開，其邊緣與腹壁皮膚縫合，暫時性關(guān)閉腹腔(圖2)。待病情穩(wěn)定后行創(chuàng)面負(fù)壓引流，促進(jìn)肉芽組織增生，如治療過程中出現(xiàn)開放瘺口，則轉(zhuǎn)為第一種方式。

圖2患者女性，35歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后腹壁切口感染裂開。a.予腸外營養(yǎng)輸液袋暫時關(guān)閉腹腔；b.使用VSD負(fù)壓膜治療2周時創(chuàng)面情況；c.術(shù)后復(fù)查時腹壁切口愈合情況

5 并發(fā)癥及搶救失敗原因

再次手術(shù)時使用損害控制雖然能極大緩解疾病進(jìn)展，但因腸外瘺對各系統(tǒng)生理功能影響巨大，術(shù)后的出血、感染、腸空氣瘺、腸道功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂、電解質(zhì)失衡、持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)等并發(fā)癥仍需認(rèn)真對待，逐步解決。特別是高齡和體弱患者雖然腹腔感染嚴(yán)重，但無明顯腹膜炎體征。本研究中引起搶救失敗的原因：6例死亡或放棄治療患者中，繼發(fā)腹腔內(nèi)出血2例，重癥胰腺炎1例，多發(fā)腸空氣瘺1例，肝功能衰竭1例，呼吸機(jī)無法脫機(jī)自動出院1例。

討 論

腸外瘺引起的病理生理改變復(fù)雜，但感染、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)不良是腸外瘺患者的三大主要病理生理改變。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、抗感染降階梯療法、微創(chuàng)穿刺引流等技術(shù)逐漸解決了以上問題，多學(xué)科綜合診療成為腸外瘺標(biāo)準(zhǔn)配置。但是嚴(yán)重的腹腔感染仍然是臨床常見危重癥，何時手術(shù)干預(yù)，使用哪種手術(shù)方式時時考驗著外科醫(yī)師。目前，腸瘺的手術(shù)治療成為有針對性的選擇，需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及積極術(shù)前準(zhǔn)備[6]。

針對腸外瘺引起的嚴(yán)重腹腔感染，筆者建議圍手術(shù)期及術(shù)中均應(yīng)用損害控制原則處理，盡可能緩解病情進(jìn)展，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)。因為腹部CT不僅可以客觀呈現(xiàn)感染病灶、腹腔臟器的相關(guān)改變，也可以準(zhǔn)確反映腸道水腫及積氣積液等情況，建議腸外瘺再次手術(shù)前作為首選檢查。

DCS作為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者手術(shù)救治方案，對再次手術(shù)治療的指征要求非常嚴(yán)格。要以患者生存為目標(biāo)，以術(shù)后生活質(zhì)量為前提，而不是一味追求手術(shù)完美，這一理念適用于外科的各個專業(yè)。通過對腸外瘺診療的不斷實踐，李寧[7]提出在存在以下情況時才考慮計劃外再次手術(shù)：(1)經(jīng)過內(nèi)鏡及介入治療后仍難以控制的進(jìn)行性出血；(2)殘留消化道損傷導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和休克；(3)ACS。而當(dāng)決定再次手術(shù)干預(yù)時也需要充分貫徹?fù)p害控制的理念，術(shù)前需重新評估影像學(xué)資料，必要時攜帶呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、血管活性藥物等再次外出CT檢查。建立以手術(shù)醫(yī)師為主導(dǎo)，重癥監(jiān)護(hù)、麻醉科、手術(shù)室共同組成的多學(xué)科診療小組，明確此時手術(shù)目的在于控制感染和出血、緩解患者的病情，而不是盲目的去修補(bǔ)瘺口[8]。在圍術(shù)期積極糾正低體溫、休克及凝血功能障礙，維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能；術(shù)前充分備血，重視血漿膠體的應(yīng)用，避免術(shù)中腹內(nèi)壓驟降時引起的致命性損害；術(shù)中探查時也需嚴(yán)格遵守?fù)p害控制原則及步驟，因腹腔嚴(yán)重感染致腸管、臟器水腫粘連明顯，過度分離及追求完全清除感染壞死組織不僅無益于手術(shù)結(jié)局，而且會誘使大量細(xì)菌及內(nèi)毒素入血，引起多器官功能障礙。術(shù)中明確感染灶位置后僅適當(dāng)清理壞死組織，大量等滲鹽溶液沖洗腹腔至清亮，由主刀醫(yī)師設(shè)計、放置多根黎氏雙套管、三套管，目的在于建立充分的沖洗引流。而對于嚴(yán)重腹腔感染引起的大出血，因感染所致創(chuàng)面的彌漫性滲血，無法通過結(jié)扎、電凝止血，單純使用紗條、紗布填塞有加重腹腔感染的可能，因此推薦使用黎介壽院士設(shè)計的“三明治”法，即在創(chuàng)面填塞紗布的基礎(chǔ)上放置黎氏雙套管持續(xù)沖洗、引流，在觀察滲血情況的基礎(chǔ)上還可引流膿液，有效控制腹腔感染，術(shù)后待病情稍穩(wěn)定即可進(jìn)一步行介入血管造影[9]。

嚴(yán)重腹腔感染是感染性疾病的第二大致死病因，上述損害控制理念為外科醫(yī)師提供了新的思路和方向。如并不能有效控制腸瘺所致的復(fù)雜腹腔感染，常合并腹腔高壓癥(intra-abdominal hypertension,IAH)甚至發(fā)生ACS，在ICU中ACS的病死率高達(dá)60%，均需要早期的外科手術(shù)或放射介入干預(yù)[10]。當(dāng)ACS合并器官功能障礙時，腹腔開放為處理嚴(yán)重腹腔感染提供了新的選擇[11]，適應(yīng)證主要包含以下3點(diǎn)：(1)致命性腹腔出血；(2)ACS；(3)嚴(yán)重腹腔感染。在實施腹腔開放時，必須牢記及時關(guān)閉腹腔，因腸壁長時間摩擦及接觸空氣極易引發(fā)腸空氣瘺，大量體液的丟失、腹腔二次污染、創(chuàng)面出血、腹壁疝等并發(fā)癥也嚴(yán)重威脅患者的生命。本組即出現(xiàn)1例多發(fā)腸空氣瘺最終死亡。目前常用的暫時關(guān)腹方法有皮膚關(guān)閉、筋膜關(guān)閉和負(fù)壓輔助關(guān)閉。在應(yīng)用過程中，如果忽視并發(fā)癥的防治，其優(yōu)勢便無法體現(xiàn)，甚至?xí)?dǎo)致治療失敗。近期也廣泛采用聚丙烯補(bǔ)片暫時性關(guān)腹，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。有學(xué)者報道部分患者放置聚丙烯補(bǔ)片10～15年后出現(xiàn)腸內(nèi)瘺，具體原因尚需進(jìn)一步研究[12]。因此，筆者醫(yī)院采取腸外營養(yǎng)袋做為暫時性腹腔關(guān)閉的主要材料，再根據(jù)術(shù)后腹腔感染情況逐步縮小切口，直至肉芽增生及使用負(fù)壓吸引及植皮完成腹腔關(guān)閉。

綜上所述，在腸外瘺的整體治療中，特別是嚴(yán)重腹腔感染需再次手術(shù)的患者，損害控制為外科醫(yī)師提供了新的手術(shù)選擇，貫徹?fù)p害控制的原則，恰當(dāng)使用DCS、DCR等技術(shù)，可以提高生存率，改變疾病的最終結(jié)局。