淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)２９６２例臨床研究

林善昌　何　巍　陳銘伍　周華富　鄭寶石　郭建極　劉　翔

【摘要】 目的 總結(jié)淺低溫體外循環(huán)不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的方法和經(jīng)驗。方法 并行循環(huán)，不阻斷升主動脈，不灌注心臟停搏液；需逆行灌注者，阻斷升主動脈后經(jīng)冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注機器氧合血，鼻咽溫維持在30℃～32℃，在心臟空跳條件下完成心內(nèi)直視手術(shù)。應(yīng)用該技術(shù)實施心臟手術(shù)2 962例，其中先天性心臟病1 873例，心臟瓣膜病和升主動脈瘤患者1 089例。結(jié)果 全組術(shù)后住院死亡率為1.45%（53/2 962），其中先天性心臟病死亡率為1.33%（25/1 873），心臟瓣膜病死亡率為2.57%(28/1 089)；全組無氣栓和永久性房室傳導(dǎo)阻滯病例，術(shù)后低心排量綜合征發(fā)生率0.37%（11/2 962）。結(jié)論 淺低溫體外循環(huán)不停跳心內(nèi)直視手術(shù)良好的心肌保護效果，降低了低心排量綜合征和嚴重心律失常的發(fā)生率，從而明顯降低術(shù)后死亡率，是臨床上可以選擇的好方法之一。

【關(guān)鍵詞】 心內(nèi)直視手術(shù)；不停跳；體外循環(huán)；淺低溫

The experience of 2962 cases with intracardiac operation on beating heart under mild hypothermia by cardiopulmonary bypassLIN Shan-chang,HE Wei,chenMing-wu，et al.Department of Cardiothoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021, China

【Abstract】ObjectiveTo summarize the method and experience of intracardiac operation on beating heart under mild hypothermia by cardiopulmonary bypass. MethodsParalleling circulation is needed without aortic root cross-clamping and cardioplegia solution perfusing;When the retrograde perfusion is required,blood from the oxygenator was delivered continuously into the coronary vessels via coronary sinus,immediately after the aorta was cross-clamped. Intracardiac procedures went on with the empty heart beating rhythmically when the temperature at nasopharynx was kept from 30℃-32℃.Among 2962 cases receiving operation with these methods ,1 873 of them were with congenital heart diseases (CHD) and the other 1 089 with valvular heart diseases (VHD) or ascending aortic aneurysms. ResultsThe postoperative hospital mortality was 1.45%(53/2962) as a whole,while it was 1.33%(25/1873) in patients with CHD, and 2.57% (28/1089) in those with VHD or ascending aortic aneurysms. In the group,there was not a patient complicated with systemic air embolism or permanent A-V(atrioventricular) block,and there was 11 cases with LOS(low output syndrome) after operation whose incidience was only 0.37%.

作者單位：530021 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科

13517812614，E-mail:lscaboy@126.com

ConclusionIntracardiac operation on beating heart should be one of good methods clinically because of its positive effect on myocardial preservation,which cut down the incidence of LOS and serious cardiac arrhythmias after operation,accordingly,degraded the postoperative mortality obviously.

【Key words】 Open heart surgery; Beating heart; Cardiopulmonary bypass; Mild hypothermia

近年來，國外一些心臟中心在不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的實驗及臨床研究方面不斷取得進展[1-5]，我院作為較早探索不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的研究單位[6-7]，自1992年12月至2006年12月,在淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳下進行心內(nèi)直視手術(shù)2962例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組2 962例患者中，男1 775例，女1 187例, 年齡2個月～76歲，體質(zhì)量3～86 kg。先天性心臟病手術(shù)1 873例，見表1；瓣膜置換術(shù)+ Bentall術(shù)1 089例，見表2，其中，心胸比率≥0.70占30.95%(337/1 089)；心胸比率≥0.80占6.33%(69/1 089)；重癥心臟瓣膜病占45.18%(492/1 089)，其中二次換瓣118例，雙瓣膜置換233例，急診換瓣20例，合并冠狀動脈病變19例，合并細菌性心內(nèi)膜炎47例，擴張術(shù)后換瓣者34例，心源性惡病質(zhì)6例，升主動脈瘤15例。

1.2 手術(shù)方法

靜脈復(fù)合麻醉，胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，視情況放置左心引流管。并行體外循環(huán)灌注，不阻斷升主動脈，不灌注心臟停搏液，主動脈灌注壓80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），平均動脈壓60～80 mm Hg；需逆行灌注者，阻斷升主動脈后經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注機器氧合血（圖1），灌注壓40～50 mm Hg。體外循環(huán)灌注流量成人2.4～2.8 L/(m2?min),兒童2.8～3.0 L/(m2?min),控制鼻咽溫度在30℃～32℃范圍，即可在心臟緩慢空跳狀態(tài)中進行心內(nèi)直視手術(shù)。

心內(nèi)手術(shù)中，吸引器間斷吸引術(shù)野,必要時結(jié)合左心引流，以保持手術(shù)視野清晰。二尖瓣置換術(shù)時，當人工瓣環(huán)縫合打結(jié)固定時，經(jīng)瓣口置入Foleys導(dǎo)尿管，氣囊充水2 ml以防止人工瓣葉閉合（圖2），縫閉房間隔切口前，搖動手術(shù)床成頭低左傾位，停左心引流，使血液逐步充盈左心室將氣體排向左心房，麻醉師配合膨肺，將氣體經(jīng)房間隔切口排出，拔除導(dǎo)尿管的同時收緊縫線、打結(jié)。縫閉右房切口前，開放下腔靜脈阻斷帶，控制下腔靜脈引流，麻醉師配合膨肺，回血充盈右心，排出右心氣體。必要時主動脈根部插入排氣針，保持排氣針直至體外循環(huán)結(jié)束以排出左心內(nèi)可能的殘存氣體。升主動脈切開者，主動脈根部常規(guī)置排氣針。鼻咽溫度升至36℃～37℃，心臟手術(shù)完畢即可停機，一般不需作輔助循環(huán)。

2 結(jié)果

全組患者術(shù)后住院死亡53例，死亡率1.45%，無空氣栓塞和永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，術(shù)后低心排量綜合征者僅11例（0.37%）。先天性心臟病術(shù)后住院死亡率1.33%（25/1 873），分別死于低心排量綜合征者9例，重度肺動脈高壓術(shù)中不能脫離體外循環(huán)者3例，急性腎功能衰竭8例，肺部感染死亡5例；瓣膜病和升主動脈瘤術(shù)后住院死亡率2.57%（28/1 089），分別死于低心排量綜合征2例，惡性心律失常3例，急性腎功能衰竭6例，急性肝功能衰竭4例，多器官功能衰竭1例，肺部感染5例，心臟破裂2例，急性心肌梗死2例，猝死3例。重癥瓣膜病術(shù)后住院死亡率2.85%（12/492）,心胸比率≥0.80術(shù)后住院死亡率7.25%（5/69）。

3 討論

心肌保護一直是心臟外科研究的一個熱點問題。80年代末，Lichtenstein在持續(xù)灌注溫血高鉀停跳液保護心肌的研究中取得良好效果，提出“溫心外科(Warm heart surgery)” 的新概念。盡管常溫心臟停跳直視手術(shù)具有很多優(yōu)點，但仍不能避免心臟停跳、復(fù)跳過程中的再灌注損傷，以及復(fù)跳所造成的機械或電擊所致的心肌損害，因此國內(nèi)外學(xué)者開始了心臟不停跳下心內(nèi)直視手術(shù)的嘗試。1961年starr首先應(yīng)用冠狀動脈直接灌注，在心臟不停跳下行主動脈瓣替換術(shù)。1965年mcgoon應(yīng)用此項技術(shù)行100例主動脈瓣替換術(shù)無死亡。1986年顧瑞華等在國內(nèi)率先開展該方法，用于治療常見先心病。90年代初，何巍等[7-8]在借鑒國內(nèi)外心臟直視手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)技術(shù)革新、完善、形成了“淺中低溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)”的手術(shù)方法，并且,應(yīng)用該方法進行心內(nèi)直視手術(shù)2 962例，取得良好的效果，體會總結(jié)如下。

3.1不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的心肌保護效果

動物實驗研究證實[9-10]，體外循環(huán)順行灌注或分流逆行灌注下，不阻斷冠脈循環(huán)，在心臟緩慢空跳動中進行心內(nèi)直視手術(shù)，可以避免缺血再灌注損傷，更好地保護心肌的超微結(jié)構(gòu)。臨床研究也證實[1-4，6-8]：在體外循環(huán)中不阻斷冠脈循環(huán)，適當降溫，使心肌得到持續(xù)的機器氧合血灌注，保持最接近于生理狀態(tài)的有氧代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝，縮短了體外循環(huán)時間，最大程度地減輕了心肌缺血缺氧損傷，避免了再灌注損傷，有效地防止已有病變的心肌遭到進一步的損害，尤其是左心室高度肥大擴張、心功能不全者，從而有效地防止因心肌保護不良所致的術(shù)后低心排血量綜合征、嚴重心律失常的發(fā)生。1 089例瓣膜病術(shù)后住院死亡率2.57%，明顯低于3.0%～7.5% [11-13]，重癥瓣膜病占同期換瓣手術(shù)45.18%，術(shù)后住院死亡率2.85%，心胸比率≥0.80占同期換瓣手術(shù)6.33%，術(shù)后住院死亡率7.25%，療效滿意。Luozzo等[3]在心臟跳動中行MVR+CABG聯(lián)合手術(shù)25例，死亡率12%，療效也較滿意。全組2 962例術(shù)后低心排血量綜合征發(fā)生率0.37%，從而降低了死亡率，這樣的結(jié)果是心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)良好的心肌保護效果起到了關(guān)鍵作用。

3.2 淺低溫的意義

手術(shù)過程中，鼻咽溫保持在30℃～32℃范圍。因為一定范圍內(nèi)，體溫每降低1℃機體代謝率降低6%～7%，淺低溫（30℃～32℃）時代謝率下降20%～35%，有利于非生理灌注的心、肺、腦、肝、腎等重要器官組織的保護；并且心臟空搏時，心肌代謝耗氧量減少50%～70%，供血量比正常時高43%，心內(nèi)膜和心外膜血流比為1.318，比平時1.124高17%，保證心內(nèi)膜下血供，有效地維持心肌組織內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。相對于中、深低溫而言，淺低溫明顯縮短了降溫和復(fù)溫的過程，從而縮短了體外循環(huán)的時間。另外，淺低溫還有助于減慢心率，使心率維持在50次/min左右，心肌柔軟，有利于心內(nèi)操作；但低于30℃時，易發(fā)生室顫。

3.3 保持術(shù)野清晰的辦法

吸引器間斷吸引術(shù)野,必要時結(jié)合左心房引流，甚至可通過二尖瓣口將引流管置入左心室，大多數(shù)情況下能獲得較清晰的手術(shù)視野。有學(xué)者認為不停跳瓣膜置換術(shù)中的術(shù)野與心臟停跳狀態(tài)下行瓣膜置換術(shù)沒有明顯差異[1]。修補小室缺或未閉的動脈導(dǎo)管時，可將適當型號的Foleys導(dǎo)尿管通過缺口置入左心系統(tǒng)，注水充盈小氣囊后，適度牽拉，就可堵住缺口，減少左向右分流，從而獲得較為清晰的術(shù)野。

3.4 預(yù)防氣栓發(fā)生

①體位：排氣時保持頭低、左傾位20°～30°是很重要的；②縫閉升主動脈切口最后1針時，停止左心引流，在主動脈根部插排氣針，囑麻醉師反復(fù)鼓肺，主動脈充分排氣后，立即收緊縫線并打結(jié)；③左心無層級排氣裝置[7]（圖2）：經(jīng)房間隔置換二尖瓣時，F(xiàn)oleys導(dǎo)尿管通過瓣口置入左室腔，注水充盈小氣囊后即可使人工瓣葉呈開啟狀，導(dǎo)尿管保留在左室腔，使左室腔與左房腔、右房腔相通，開始縫房間隔切口時，即可停止左心引流，最后1針時，囑麻醉師反復(fù)鼓肺，左房腔充分排氣后，抽出Foleys管囊中的水并順勢把管撤出，立即收緊縫線并打結(jié)。通過以上強調(diào)的方法，結(jié)合心臟停跳直視手術(shù)常規(guī)的排氣方法，可以預(yù)防任何不停跳心內(nèi)直視手術(shù)中氣栓的發(fā)生，全組2 962例無氣栓發(fā)生證實了這一點。Matsumoto等[1]也證實了不停跳手術(shù)的安全性。

3.5 血尿的預(yù)防

①手術(shù)視野欠清晰時，應(yīng)注意調(diào)整左心的引流，以免吸引器使用過多，造成血液有形成分破壞增加；②盡量選用質(zhì)量較好的體外循環(huán)管道及氧合器，以減輕血液有形成分的破壞；③淺低溫心臟不停跳，明顯縮短了降溫和復(fù)溫的過程，從而縮短了體外循環(huán)的時間，也有助于減少血尿；④如有血尿，予適當利尿，多數(shù)情況尿液能快速恢復(fù)清亮。以上方法的綜合應(yīng)用，能明顯減輕血尿的發(fā)生，有報道，體外循環(huán)心臟跳動中心內(nèi)直視手術(shù)，血尿發(fā)生率僅1.9%～3.4%[8，14]。

3.6 手術(shù)病種選擇

淺低溫體外循環(huán)心臟跳動中心內(nèi)直視手術(shù)良好的心肌保護作用，適用于大部分先天性和后天性心血管疾病的手術(shù)，尤其對危重病、大心臟患者更有顯著的優(yōu)越性，如巨大心臟瓣膜置換術(shù)、先天性心臟病合并嚴重肺動脈高壓等。逆行灌注適用于涉及到升主動脈及其根部疾病的手術(shù)，如主動脈瓣病變、升主動脈瘤、主肺動脈間隔缺損、主動脈竇瘤破裂等。

心臟跳動下進行心內(nèi)直視手術(shù)，有助于避免心臟傳導(dǎo)束的損傷，全組無永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生證明了這一點；有助于觀察房室瓣成形術(shù)效果，在二尖瓣手術(shù)時可以直觀判斷主動脈瓣返流程度，為判斷主動脈瓣是否須手術(shù)治療提供依據(jù)。但是，某些復(fù)雜先天性心臟畸形，尤其是體肺側(cè)枝循環(huán)豐富的患者，回心血流多，視野不清，而且心臟跳動產(chǎn)生的張力可造成流出道疏通不確切等困難，應(yīng)慎重選擇。

參 考 文 獻

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