動(dòng)靜脈畸形致慢性硬腦膜下血腫誤診重新鑒定1例

黃建松，李春曉，魯勇虎，程荷英

（1.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003；2.泰興市人民法院司法鑒定科，江蘇 泰興 225400）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

李某，男，49歲，某年4月20日因“駕駛二輪摩托車與小型轎車相撞，頭疼1h”入院。入院查體見神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力尚可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。病程中出現(xiàn)頭昏、頭痛加重，伴右側(cè)肢體偏癱，右上肢肌力1級，右下肢肌力2級，右側(cè)巴氏征陽性。頭顱CT平掃示“左額頂硬腦膜外、硬腦膜下血腫，中線右偏”，有開顱血腫清除術(shù)指征?？紤]患者有肝硬化、脾腫大病史，凝血功能異常，且患者意識清楚，予保守治療后出院。出院時(shí)四肢活動(dòng)正常，病理反射未引出。出院診斷為“左額頂硬腦膜外、硬腦膜下血腫”。初次鑒定機(jī)構(gòu)以“腦外傷所致器質(zhì)性精神障礙，日?；顒?dòng)能力部分受限”，參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002）評定為九級傷殘。被告對鑒定意見不服申請重新鑒定。

根據(jù)委托單位提供的調(diào)查資料顯示，被鑒定人傷前智力、精神狀況基本正常。

1.2 法醫(yī)學(xué)重新檢驗(yàn)

1.2.1 法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)

步入檢查室，神清，檢查合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，無面癱。四肢肌力肌張力尚可，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2.2 法醫(yī)精神病學(xué)檢查

意識清楚，表情稍呆板，反應(yīng)慢，注意力集中，接觸交談欠合作，問答尚切題，能大概敘述自己的身體不適及家庭情況。一般常識稍差；計(jì)算力下降（100連續(xù)減7心算不能完成）；理解判斷力未見明顯異常；記憶力減退，對事故經(jīng)過不能完全回憶，存在部分順行性遺忘和逆行性遺忘。檢查過程中情緒穩(wěn)定，意志力減退。家屬反映傷前從事車床工作，初中文化，脾氣好，同事鄰里關(guān)系融洽。傷后不能勝任原工作，脾氣暴躁，記憶力差，反應(yīng)慢，沉默少語，與他人溝通交流少，與人交往受限，日常生活能自理。

1.2.3 輔助檢查

韋氏成人智力測定：IQ為66。Barthel自理能力評估表總分為95分。社會功能缺陷篩選量表為4分。

1.3 閱片所見

某年4月20日頭顱CT平掃（圖1）示：左側(cè)額頂部顱板下見類梭形稍高混雜密度影，境界清晰；左側(cè)枕部見團(tuán)片狀高低混雜密度影。提示左側(cè)額頂部慢性硬腦膜下血腫，左側(cè)枕葉混雜密度病灶。

次年5月2日頭顱CT平掃示：左側(cè)額頂部顱板下梭形稍高密度影與前影像學(xué)資料（某年4月20日）所示相似，邊界清晰；左側(cè)枕部團(tuán)片狀高低混雜密度影與前影像學(xué)資料（某年4月20日）所示相似，病灶周圍可見片狀低密度影。提示左側(cè)額頂部慢性硬腦膜下血腫無變化，左側(cè)枕部混雜密度病灶較前進(jìn)展。

傷后第3年5月16日頭顱CT平掃示：左側(cè)額頂部顱板下新月形及梭形稍高密度影與前相似，邊界清晰，中線結(jié)構(gòu)右偏；左側(cè)枕葉團(tuán)片狀高低混雜密度影，左側(cè)枕部蛛網(wǎng)膜下腔見高密度影。提示左側(cè)額頂部慢性硬腦膜下血腫無變化，左側(cè)枕葉動(dòng)靜脈畸形伴出血。

傷后第3年5月31日頭部MRI增強(qiáng)掃描（圖2）示：左側(cè)額頂部顱板下見梭形異常信號，呈短T1、長T2信號，境界清晰，中線結(jié)構(gòu)稍右偏；左側(cè)枕葉團(tuán)片狀異常信號，增強(qiáng)掃描可見迂曲擴(kuò)張血管影。提示左側(cè)額頂部慢性硬腦膜下血腫，左側(cè)枕葉動(dòng)靜脈畸形。

圖2 傷后第3年5月31日頭部MRI增強(qiáng)掃描

1.4 重新鑒定

傷后第3年申請重新鑒定。本鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為其應(yīng)診斷為左額頂部慢性硬腦膜下血腫，為左枕部動(dòng)靜脈畸形伴出血所致，車禍當(dāng)時(shí)所受外力對其慢性硬腦膜下血腫癥狀的顯現(xiàn)及加重有促進(jìn)作用。結(jié)合案情及傷情材料、臨床表現(xiàn)，家屬提供的情況和現(xiàn)場精神檢查所見，對照ICD-10[1]診斷為器質(zhì)性精神障礙，日常活動(dòng)能力部分受限，維持九級傷殘。但其自身腦血管病變是導(dǎo)致其目前傷殘的根本原因，本次交通事故所受的外傷與其目前傷殘之間存在間接因果關(guān)系（輕微原因）。

2 討 論

2.1 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的概述

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（intracranial arteriovenous malformation，AVM）是一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，病變部位腦動(dòng)脈與腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，導(dǎo)致動(dòng)脈直接與靜脈相連接，形成了腦動(dòng)、靜脈之間的短路，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生一系列的改變。其體積可隨人體發(fā)育而生長，畸形血管內(nèi)有腦組織，其周圍腦組織因缺血而萎縮，呈膠質(zhì)增生帶，有時(shí)伴陳舊性出血[2]。50%～68%的AVM可發(fā)生顱內(nèi)出血，還有10%～15%為臨床無癥狀性陰性出血[3-6]。AVM的發(fā)生、再生長和出血是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)過程，其出血存在相應(yīng)的危險(xiǎn)因素，特別是血管構(gòu)筑的特點(diǎn)，畸形血管團(tuán)靜脈的引流方式具有異常的血流動(dòng)力學(xué)改變。AVM在慢性血流動(dòng)力學(xué)改變下，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血管生成素（angiogenin，ANG）等細(xì)胞因子的異常表達(dá)，導(dǎo)致異常的血管生成。該過程在促進(jìn)血管發(fā)育的細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)等多種因素的共同作用下，可能導(dǎo)致AVM破解出血[7]。當(dāng)AVM破裂出血流入蛛網(wǎng)膜下隙，致蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），臨床產(chǎn)生相應(yīng)癥狀的同時(shí)，出血部位的腦皮質(zhì)和蛛網(wǎng)膜明顯黃染，軟腦膜和蛛網(wǎng)膜受刺激增厚并可與硬腦膜發(fā)生粘連。如果出血發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，則常在畸形動(dòng)靜脈附近形成血腫，反復(fù)的少量出血，常可見不同期齡的凝血塊，腦內(nèi)血腫吸收消失后可遺留空腔及質(zhì)地堅(jiān)韌的膠質(zhì)瘢痕組織[8]。亞急性及慢性血腫一般病情較輕，患者神志清楚[9]。

2.2 慢性硬腦膜下血腫與急性硬腦膜下、硬腦膜外血腫的鑒別

慢性硬腦膜下血腫是指傷后3周以上出現(xiàn)癥狀，是亞急性硬腦膜下血腫的延續(xù)。慢性硬腦膜下血腫的CT表現(xiàn)，由于形成時(shí)間不同，形態(tài)和密度各異。典型血腫多呈梭形，形成于傷后1～2個(gè)月，血腫多為低密度，但也可因再次出血致密度改變，并可因血腫大小、吸收程度不同，表現(xiàn)為均一或混雜密度影。急性硬腦膜下血腫發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，為腦外傷較常見的一種病變，多見于頭部著力點(diǎn)的對稱部位，病情多較重、發(fā)展迅速，顱內(nèi)高壓、腦受壓及腦疝等癥狀出現(xiàn)早，但常缺乏局部定位體征。急性硬腦膜下血腫的CT表現(xiàn)呈新月形，幾乎均為高密度，且半數(shù)以上并發(fā)腦挫傷等，血腫范圍較廣。硬腦膜外血腫與外傷的著力點(diǎn)關(guān)系密切，大多位于頭部遭受打擊部位的下方，多為骨折引起的腦膜中動(dòng)脈破裂所致，CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度影，血腫內(nèi)可見氣泡，邊界銳利，常伴有骨折[10-11]。

2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

本案首診醫(yī)院根據(jù)李某的主訴及案情誤診為外傷性硬腦膜外、硬腦膜下血腫。首次鑒定時(shí)鑒定機(jī)構(gòu)未對李某的所有影像學(xué)資料作全面細(xì)致的分析，同時(shí)鑒定過程中未復(fù)查頭顱CT，予以觀察其顱腦損傷的恢復(fù)情況，僅根據(jù)病歷記載及首次影像學(xué)資料，認(rèn)為其為外傷性顱內(nèi)血腫，從而導(dǎo)致鑒定意見的不客觀。重新鑒定時(shí)，為慎重起見，鑒定人先對李某進(jìn)行了頭顱CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)李某左額頂部血腫仍未完全吸收，且左枕部出現(xiàn)了團(tuán)片狀高低混雜密度影，左側(cè)枕部蛛網(wǎng)膜下腔出血。進(jìn)一步頭部MRI檢查顯示左枕葉動(dòng)靜脈畸形。鑒定人將傷者所有的影像學(xué)資料及病歷資料進(jìn)行了詳細(xì)的分析討論，醫(yī)院對其左枕葉的動(dòng)靜脈畸形存在漏診情況。傷者受傷當(dāng)天頭顱CT平掃片顯示其左枕部見混雜密度病灶，左額頂部顱內(nèi)血腫的密度、形態(tài)與外傷直接導(dǎo)致的有明顯差異，考慮為慢性硬腦膜下血腫?？梢娽t(yī)院對于李某的診斷不夠準(zhǔn)確，應(yīng)為左額頂部慢性硬腦膜下血腫?；颊邆蟪霈F(xiàn)頭昏頭痛加重伴右側(cè)肢體偏癱，考慮當(dāng)時(shí)所受外傷引起的全身性反應(yīng)，對其慢性硬腦膜下血腫癥狀的顯現(xiàn)及加重有促進(jìn)作用?？紤]傷者受傷當(dāng)時(shí)無明顯頭部外傷的影像學(xué)征象，傷后多次CT復(fù)查顯示血腫形態(tài)、密度變化均不明顯，受傷當(dāng)天的CT片示左側(cè)枕葉混雜密度病灶，傷后多次復(fù)查示病變進(jìn)展、增大，其出血原因考慮為左側(cè)枕葉動(dòng)靜脈畸形破裂后反復(fù)少量出血，在臨近部位形成不同期齡的凝血塊相互混雜的血腫，故出現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫的典型表現(xiàn)，且李某傷后兩年來病情較輕，無典型的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，也符合AVM慢性少量出血的病理生理過程。

2.4 鑒定注意

在法醫(yī)學(xué)鑒定中，切記不能先入為主，醫(yī)院出具的病歷資料只能作為參考，要具體情況具體分析，結(jié)合患者的受傷經(jīng)過、頭顱影像學(xué)表現(xiàn)、傷后臨床癥狀體征等，排除其他因素，同時(shí)鑒定過程中必要時(shí)應(yīng)予以影像學(xué)復(fù)查，做深入細(xì)致的分析研究，對合并腦部疾病的患者需要分析損傷與疾病之間的因果關(guān)系，以確保鑒定意見的公正、客觀、科學(xué)。