微課結合TBL教學法在耳鼻喉科醫(yī)生培訓中的應用研究

盛穎，閆靜，梁建民，李陽

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院，陜西西安710004）

繼續(xù)醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)基層醫(yī)生的重要途徑。西安交通大學第二附屬醫(yī)院作為陜西省骨干醫(yī)師的培訓醫(yī)院和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的定點醫(yī)院每年接收一定量基層住院醫(yī)師、骨干醫(yī)師和進修醫(yī)師進行培訓。這些培訓醫(yī)生不僅在大型教學醫(yī)院中通過學習基本理論知識和實踐操作技能來提高自身技術水平，而且作為大型醫(yī)院短缺臨床一線醫(yī)生的補充承擔著重要的一線醫(yī)生工作。因此，培訓醫(yī)生的帶教工作也就成為教學醫(yī)院的一項重要教學任務。培訓醫(yī)生跟在校學生不同，他們在基本理論知識學習的基礎上更加注重臨床技能的提升。針對培訓醫(yī)生的這個特點，西安交通大學第二附屬醫(yī)院近年來運用微課結合TBL教學法進行培訓醫(yī)生的帶教工作，培養(yǎng)了培訓醫(yī)師高效的學習方法和縝密的臨床思維能力，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 耳鼻喉科醫(yī)師培訓現(xiàn)狀

耳鼻喉科疾病有其自身的特點，所處位置多為腔洞結構，操作范圍狹小，大多數(shù)耳、鼻、咽喉手術只需兩人即可完成，因此助手觀察范圍有限，動手機會較少，給學習帶來困難。另外，耳鼻喉科急危重癥較多，手術多在顏面部及呼吸要道進行，病情瞬息萬變，極易危及生命，因此學習難度大、周期長。這些客觀條件在一定程度上限制了耳鼻喉科醫(yī)生的發(fā)展[1]。

來該院學習的培訓醫(yī)生由規(guī)培住院醫(yī)師、繼續(xù)再教育的骨干醫(yī)師和進修醫(yī)師組成，他們大多來自基層醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院的耳鼻喉科多為大門診，小病房。病種相對單一、檢查設備不夠完善、手術治療多停留在比較表淺的部位，使得培訓醫(yī)生的診療技能不全面，臨床經(jīng)驗欠缺。他們中多數(shù)從事耳鼻咽喉專業(yè)時間在五年左右，甚至更短，來該院學習時間6個月到一年不等。因此，要在規(guī)定的時間內完成培訓任務，提高培訓醫(yī)生的臨床診療技能，是我們的教學工作的主要目標。

西安交通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科根據(jù)培訓醫(yī)生的專業(yè)特點為他們制定了微課與TBL教學法相結合的方式。一方面通過微課加強臨床操作技能的學習，另一方面使用TBL教學法分組討論培養(yǎng)其分析問題和解決問題的能力，使得培訓醫(yī)生在短時間內掌握學習方法，提高臨床技能，在臨床教學工作中取得了滿意的成績。

2 微課結合TBL教學法的具體實施

2.1 微課教學的適用性

微課概念是由美國新墨西哥州圣胡安學院David Penrose于2008年首次提出，指以在線學習或移動學習為目的的實際教學內容，實質上改變了網(wǎng)絡課程的教學形式。焦建利認為微課是以闡釋某一知識點為目標，以短小精悍的在線視頻為表現(xiàn)形式，以學習或教學應用為目的的在線教學視頻。2012年教育部全國教師網(wǎng)絡培訓中心在舉辦首屆全國高校微課大賽的通知中將微課定義為：以視頻為主要載體，記錄教師圍繞某個知識點或教學環(huán)節(jié)所開展的簡短、完整的教學活動[2]。

相比傳統(tǒng)教學,微課具有以下幾個優(yōu)點：（1）不受時間地點限制。在移動設備上微課學習可隨時“移動”進行，不必拘泥于課堂的學習環(huán)境，學習時段和環(huán)境靈活機動。（2）內容簡短精練。微課是就一個知識點制作的音頻或視頻文件，短小精悍，一般都控制在5～15 min左右。學習者不必拿出大塊的整段時間來進行學習，利用碎片化的時間就可以完成。（3）課件視頻化。視頻課件在進行操作演示、手術技巧的教學上有不可比擬的優(yōu)勢。這點在醫(yī)學課程教學中尤為突出，操作者通過邊演示邊講解的方式很容易讓學生身臨其境，快速掌握學習內容。（4）課件可重復回看。移動設備的智能化使其具有可瀏覽、收藏、編輯、暫停、慢動作回放等特點。一次看不懂或搞不清楚的問題可回放再現(xiàn)課程原景，甚至可以通過慢動作回放將操作步驟分解，便于理解和掌握。培訓醫(yī)生因需要承擔科里的臨床工作，具體管理患者，工作內容瑣碎，碎片化可移動的學習方式更加適合；臨床學習中操作和手術必不可少，微課視頻課件讓傳統(tǒng)教學中的操作演示可以無限次重復再現(xiàn)，正好滿足培訓醫(yī)生的需求。

2.2 微課課件的制作

微課課件的制作素材以具體疾病為主線，在病區(qū)內選擇一種常見病具有代表性的某個病例進行：介紹患者的一般情況，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程描述現(xiàn)病史，了解患者的既往史、個人史、家族史、婚育史等，完善全身查體，重點放在專科查體上，羅列相關的輔助檢查，進行初步診斷。評估各種治療方案的優(yōu)缺點，選擇最佳治療（手術）方式，插入剪輯好的手術視頻，講解手術要點及難點。根據(jù)術后病理結果證實該疾病的診斷。最后歸納總結此類疾病的特點，診斷依據(jù)，治療要點。

微課的制作過程即將以上各部分內容從前期素材的準備、手術視頻的錄制到后期的視頻剪輯、內容整合幾方面工作聯(lián)系到一起，全部工作由本科醫(yī)生和教輔人員共同完成。微課時間控制在15min以內，力求內容豐富、重點突出、簡短精悍、清晰易懂。

2.3 微課教學的局限性

微課作為新型的教學方式，有其局限性。其一，臨床醫(yī)學是系統(tǒng)性的學科。是將具體的病例通過病史采集、系統(tǒng)查體、輔助檢查結合起來綜合分析得出臨床診斷后制定個體化診治方案的過程。而微課教學強調突出知識點，缺乏系統(tǒng)性和連貫性，不利于疾病的系統(tǒng)掌握；其二，臨床醫(yī)學的個體化問題很突出。臨床工作中的每一個病例都有其個體化的問題。微課視頻中的病例只是眾多同類疾病病例中的一個，手術操作有一定的普適性，但具體問題細節(jié)方面的處理不能通過微課來解決；其三，臨床醫(yī)學有很強的實踐性。臨床工作中查體、檢查、治療等很多情況下是需要動手操作的。微課視頻的生動講解和演示只能增加學習者的理解能力，不能提高動手能力，培訓醫(yī)生仍需要進一步實踐學習，否則可能導致眼高手低的情況[3]?？梢钥闯?，培訓醫(yī)生的教學僅靠微課的學習是不夠的，還需要讓他們實際參與到管理病人的工作中，以具體病例管理中遇到的問題為主線，培養(yǎng)其臨床思維能力和實踐操作技能。

2.4 TBL教學法的適用性

TBL（Team based learning）教學法即以團隊為基礎的教學法，是在2002年由美國Okalahoma大學Larry Michaelsen教授等正式提出的，主要內容是以一個小型組織化的學習環(huán)境為條件，以小組團隊討論合作為形式，以提高學生自主探究、合作學習、語言表達和溝通能力等綜合素質為目標的一種學習模式，同時還具有良好的互動性好和輕松的課堂氣氛，已被初步證實能夠提高學生的學習效率和綜合素質[4]。這種新型教學方法近年來在國際上已被廣泛重視、接受和實施。我國高等醫(yī)學教學中也已開展，并在不斷探索中改進。

我們根據(jù)西安交通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科的實際情況，將培訓醫(yī)生根據(jù)所在專業(yè)組進行分組，通過對具體病例的問診、查體、檢查及診斷過程進行討論，分析病情，鑒別診斷，得出最終診斷。使得培訓醫(yī)生的臨床思維能力得到鍛煉，并同時培養(yǎng)了作為醫(yī)生所必備的溝通表達和團隊協(xié)作能力，讓培訓醫(yī)生學會了如何在臨床工作中主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

2.5 微課與TBL教學法相結合的具體流程

將TBL教學法引入培訓醫(yī)生的教學工作中，根據(jù)TBL的教學特點制定教學流程。首先將培訓醫(yī)生根據(jù)所在專業(yè)組分組并指定組長，在課前3天左右從在院患者中選定典型病例，通過組長傳達給組內培訓醫(yī)生，培訓醫(yī)生根據(jù)自己的時間去了解病情、查體、閱片、查看檢查結果并據(jù)此得到初步的診斷，然后自行學習相關疾病和所需鑒別的疾病，找到鑒別要點。課上討論時由主管醫(yī)生匯報病例，根據(jù)組內各培訓醫(yī)生自學的結果各抒己見，進行討論，消滅分歧。討論內容包括：問診內容是否細致全面、查體是否準確到位，輔助檢查是否完善，診斷是否確定唯一，還有多少可以鑒別的疾病，針對此病例應該選擇個體化的最佳治療方案是什么，怎樣的手術方式，手術入路的選擇、術后的常見并發(fā)癥及發(fā)生概率怎樣。最后由帶教教師結合病例內容將相關疾病進行歸納和總結，得到最終診斷并確定診療計劃。治療（手術）過程中，錄制視頻，主管患者的培訓醫(yī)生可以跟臺，其他培訓醫(yī)生可以參觀手術，在術中可以直接就手術細節(jié)向教師提問。同類疾病多次跟臺的培訓醫(yī)生可以在帶教教師指導下進行操作，至手術關鍵處及難點部位交由教師操作，配合老師完成手術。術后剪輯制作，完成后微信發(fā)給培訓醫(yī)生群，不明確的問題可以再在群內進行討論，直到徹底學會弄懂為止。專業(yè)組學習結束后培訓醫(yī)生撰寫出組小結，帶教教師評價學習效果。

3 微課結合TBL教學法的優(yōu)越性

對置身于大量臨床工作中的培訓醫(yī)生來說，微課與TBL教學法相結合的教學模式有其獨特的優(yōu)勢。TBL教學強調團體的學習和討論，類似于臨床工作中的病例討論，對培養(yǎng)臨床思維能力具有很大幫助；另外，TBL教學督促了培訓醫(yī)生在課前的“預習工作”，課前對病例基本情況的了解有助于鞏固理論知識，掌握所學的內容，更好地參與討論；每位培訓醫(yī)生帶著自己的觀點和自學心得進行討論，在輕松愉快的氛圍內學習的同時還鍛煉了歸納總結能力、語言表達能力、溝通交流能力及團隊協(xié)作能力[4]；后期的微課對此病例各知識點進行歸納和總結，將手術操作中的難點及要點通過視頻展示出來，提供給培訓醫(yī)生作為學習資料可永久保存，重復學習。

4 結論與展望

培訓醫(yī)師通過微課與TBL教學法相結合的教學模式基本掌握耳鼻喉科常見病的診治，可滿足基層醫(yī)院醫(yī)生的培訓要求。對于疑難重癥主要以了解治療原則、開闊視野為主，遇到此類病患做到積極轉診、心中有數(shù)。每位培訓醫(yī)生出科前會根據(jù)這6個月到一年的學習經(jīng)歷撰寫出科論文，據(jù)此，我們可以大致評價培訓醫(yī)生的學習效果和對論文所研究疾病的掌握情況。同時，我們也會根據(jù)培訓醫(yī)生對學習內容的要求和教學方面的評價進行不斷改進。

耳鼻喉科的微課結合TBL教學法用于培訓醫(yī)生的教學還在起步階段，其中還有一些亟待解決的問題，比如：微課課件內容尚不完善，微課手術視頻的制作還需要大量的時間來積累；因缺乏專業(yè)的錄制設備和技巧，存在微課手術視頻的錄制及剪輯質量欠佳的情況；目前TBL教學課討論過程中個別培訓醫(yī)生會根據(jù)自己所在醫(yī)院的實際情況，以自己既往的工作經(jīng)驗來判斷和解決問題，容易誤導其他醫(yī)生。這些問題還需要在以后的教學工作中不斷完善，繼續(xù)探索，以期為基層醫(yī)院培養(yǎng)更多合格的?？漆t(yī)生。