頸項(xiàng)針為主治療順鉑相關(guān)耳毒性的臨床觀察

覃霄燕,李曉玲,李培培

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頸項(xiàng)針為主治療順鉑相關(guān)耳毒性的臨床觀察

覃霄燕,李曉玲,李培培

(鄭州市腫瘤醫(yī)院,鄭州 450000)

觀察頸項(xiàng)針為主治療順鉑相關(guān)耳毒性的臨床療效。60例老年順鉑相關(guān)耳毒性的患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例,觀察組患耳32只,對(duì)照組患耳37只。觀察組予患側(cè)頸項(xiàng)針為主針刺治療;對(duì)照組予血管擴(kuò)張藥物、改善微循環(huán)類藥物、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物治療。觀察兩組治療前后耳聾程度、聽力曲線、耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)評(píng)分變化,并比較兩組臨床療效。觀察組總有效率為90.6%,對(duì)照組為70.2%,兩組總有效率及臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后THI評(píng)分均較同組治療前降低(＜0.05),觀察組治療后THI評(píng)分低于對(duì)照組(＜0.05)。兩組耳聾程度和聽力曲線分布比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。頸項(xiàng)針為主治療順鉑化療后出現(xiàn)的耳鳴、耳聾療效確切。

針刺療法;針?biāo)幉⒂?頭針;穴,頭頸部;耳聾;耳鳴;腫瘤;藥物相關(guān)副作用及不良反應(yīng)

順鉑常用于肺癌、婦科腫瘤等實(shí)體腫瘤的一線治療,順鉑抗腫瘤治療效果確切,但其不良反應(yīng)也不容小覷。順鉑的不良反應(yīng)中耳毒性是臨床上較為常見的,有文獻(xiàn)報(bào)道,大約有60%～80%的患者在應(yīng)用順鉑進(jìn)行化療時(shí)出現(xiàn)聽閾提高,大約15%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的聽力障礙[1],且這種聽力損傷往往是進(jìn)行性、不可逆的,聽力損失常發(fā)生在4000～8000 Hz的高頻區(qū),并逐漸累及中、低頻區(qū),且化療次數(shù)越多聽力損傷越嚴(yán)重,除中斷治療外,目前尚無明確有效的防護(hù)及治療手段,因此對(duì)于順鉑耳毒性的防治已經(jīng)成為一個(gè)急需解決的問題。筆者觀察了頸項(xiàng)針為主治療順鉑化療后所致相關(guān)耳毒性和單純采用西醫(yī)治療的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年3月鄭州市第三人民醫(yī)院腫瘤科及耳鼻喉科門診就診的順鉑化療后耳鳴、耳聾的患者,共60例。本研究采用單盲對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì),療效評(píng)定者不知曉患者分組情況,且與針灸施治者無關(guān)于分組情況的交流。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),組間具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

藥物性耳聾[2](drug-induced deafness, DID)是指人們?cè)趹?yīng)用某些藥物治病或者人體接觸到某些化學(xué)制劑,造成了位聽神經(jīng)發(fā)生中毒性的損傷,從而導(dǎo)致了聽力減退、眩暈,甚至全聾。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為藥物性耳聾;②臨床上明確在順鉑抗腫瘤治療過程中或化療間歇期出現(xiàn)的耳鳴或耳聾者;③疾病診斷明確,且無針灸治療禁忌證;④發(fā)病后未接受過任何治療的患者,或發(fā)病后應(yīng)用過其他治療措施但是療效欠佳,目前已經(jīng)停止之前的治療2周以上;⑤自愿參加本次試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因外傷、感染等引起器質(zhì)性損害(如耵聹栓塞、外耳道異物、中耳炎)者;②聽神經(jīng)腫瘤和腦干損傷所致的耳鳴;③其他原因引起的耳聾,如噪音性耳聾、突發(fā)性耳聾、老年性耳聾等;④肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及精神病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差,不能配合各項(xiàng)檢查、評(píng)分及中斷治療者;②治療期間有針刺不良反應(yīng)而停止治療者;③其他原因而中斷治療者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用針刺治療。單側(cè)耳鳴、耳聾取雙側(cè)頸項(xiàng)針(風(fēng)池、天柱、頸夾脊),患側(cè)耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、百會(huì)、頭部暈聽區(qū)(耳尖直上1.5 cm處,向前及后各引2 cm的一條水平線,共長(zhǎng)4 cm的區(qū)域),健側(cè)中渚。雙側(cè)耳鳴、耳聾取雙側(cè)頸項(xiàng)針(風(fēng)池、天柱、頸夾脊),雙側(cè)耳門、聽宮、聽會(huì)、頭部暈聽區(qū)、中渚、翳風(fēng)?；颊呷∽换蚺P位,穴位常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×40 mm一次性無菌毫針,囑患者張口,先自耳門穴處以20°角左右斜刺聽宮、聽會(huì),刺入約35 mm,可行輕微提插,以針感傳至內(nèi)耳、局部酸麻脹痛感為度;然后針刺翳風(fēng),垂直進(jìn)針30～33 mm,輕手法均勻提插、捻轉(zhuǎn)至局部酸脹感;再針刺雙側(cè)風(fēng)池,針尖朝向鼻尖,進(jìn)針約8 mm,感局部酸脹為宜;取第4、6頸椎夾脊穴,針尖向脊柱方向進(jìn)針;天柱穴,斜刺進(jìn)針約8 mm,針尖向下;針刺頭部暈聽區(qū),耳尖直上1.5 cm,沿皮向前向后刺15 mm左右;最后針刺中渚,垂直進(jìn)針10～15 mm,得氣為度,行平補(bǔ)平瀉。上述諸穴均留針30 min,每日1次,連續(xù)治療5次,休息2 d,共治療4周。

2.2 對(duì)照組

予患者血管擴(kuò)張藥物、改善微循環(huán)類藥物、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后均進(jìn)行純音測(cè)聽,阻抗測(cè)聽,耳聲發(fā)射和聽性腦干反應(yīng),聽力等級(jí)判定。

3.1.1 耳聾程度分級(jí)[3]

采用言語頻率在(500 Hz、1000 Hz、2000 Hz)的平均聽閾為標(biāo)準(zhǔn),將聽力閾值分為5種級(jí)別。

正常:輕聲說話時(shí)都能聽得見,平均聽閾在0～10 dB。

輕度耳聾:聽低聲談話時(shí)感到困難,平均聽閾在11～30 dB。

中度耳聾:聽近距離講話時(shí)有困難,平均聽閾在31～60 dB。

重度耳聾:僅可聽到耳旁的大聲呼喊,平均聽閾在61～90 dB。

全聾:完全聽不到耳旁的大聲呼喊,平均聽閾超過90 dB。

3.1.2 聽力曲線

高頻下降型:在4000～8000 Hz平均聽力損傷250～500 Hz平均聽力損失的30 dB。

低頻下降型:在250～500 Hz平均聽力損傷4000～8000 Hz平均聽力損失的30 dB。

平坦型:在250～8000 Hz各個(gè)頻率之間的聽力損失波動(dòng)20 dB。

重度損失型:在250～8000 Hz各個(gè)頻率之間的聽力損失100 dB或氣導(dǎo)最大輸出測(cè)不到聽閾。

3.1.3 耳鳴殘疾評(píng)估量表評(píng)分

耳鳴殘疾評(píng)估量表(tinnitus handicap inventory, THI)評(píng)分反映耳鳴患者生活質(zhì)量及耳鳴治療效果。THI有25個(gè)項(xiàng)目,分3個(gè)維度,第1個(gè)維度是功能性方面(包含11項(xiàng)),主要評(píng)估精神、身體、社會(huì)/職業(yè)功能;第2個(gè)是情感方面(包含9項(xiàng)),以評(píng)估患者對(duì)耳鳴的反應(yīng);第3個(gè)是嚴(yán)重性評(píng)價(jià)(包含5項(xiàng))。每項(xiàng)有3個(gè)選項(xiàng),為是、有時(shí)、否,分別對(duì)應(yīng)4分、2分、0分。統(tǒng)計(jì)所有條目得分,合計(jì)總分,滿分為100分,治療后THI評(píng)分比治療前THI評(píng)分減少≥20分時(shí),表明治療方式有效[4-5]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)擬定的療效分級(jí)[6]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,聽力改善程度在語音區(qū)頻率250 Hz、500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz的平均值進(jìn)行計(jì)算。

治愈:聽力曲線在250～4000 Hz各頻率的聽閾的平均聽力恢復(fù)到正常水平,或達(dá)到健耳水平,或達(dá)到此次患病前水平。

顯效:聽力曲線在上述各頻率的平均聽力提高30 dB以上。

有效:聽力曲線在上述各頻率的平均聽力提高15～30 dB。

無效:聽力曲線在上述各頻率的平均聽力改善不足15 dB。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組耳聾程度比較

兩組耳聾程度分布上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組耳聾程度比較 (只)

3.4.2 兩組聽力曲線分布情況

兩組均以高頻下降型分布為主。兩組在聽力曲線分布上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組聽力曲線分布情況 (只)

3.4.3 兩組治療前后THI評(píng)分比較

兩組治療前THI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),組間具有可比性。兩組治療后THI評(píng)分均較治療前降低(＜0.05),表明兩組治療方案均可改善患者耳鳴殘疾評(píng)分;觀察組治療后評(píng)分低于對(duì)照組(＜0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明針刺在治療順鉑引起的耳毒性中有明顯的優(yōu)勢(shì)。詳見表4。

表4 兩組治療前后THI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組臨床療效比較

表5 兩組臨床療效比較 [只(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

觀察組總有效率為90.6%,對(duì)照組為78.4%,兩組總有效率及臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表5。

4 討論

通過研究觀察發(fā)現(xiàn),順鉑導(dǎo)致的耳毒性部分患者為雙耳受累,常伴有耳鳴、眩暈等,聽力下降以中重度多見,且以高頻下降型分布為主,給予針刺治療較營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療耳鳴殘疾評(píng)分下降明顯。在治療時(shí)間上,就診越早效果越好。在治療中觀察到頸項(xiàng)針聯(lián)合局部針刺治療改善局部血液循環(huán)和軟組織緊張狀態(tài)。

順鉑是引起藥物性耳聾的常見藥物。藥物性耳毒性的作用機(jī)制主要與耳毒性藥物在內(nèi)耳的蓄積作用、相關(guān)代謝障礙、氧化應(yīng)激引起內(nèi)耳的損傷以及細(xì)胞凋亡等有關(guān)[7]。對(duì)于順鉑耳毒性的防護(hù)措施在臨床上常用藥物主要包括改善循環(huán)藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化劑、糖皮質(zhì)激素、抗凋亡劑等,但關(guān)于這些藥物對(duì)順鉑性耳聾的具體療效,以及對(duì)順鉑的抗腫瘤活性有無影響等,目前尚無統(tǒng)一的意見及大量的臨床數(shù)據(jù)支持。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“耳聾”“耳閉”范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由外感風(fēng)溫毒邪、肝膽火旺或感受藥毒,上擾清竅;或脾胃濕熱,痰火搏結(jié),上壅清竅;或氣滯血瘀,閉阻耳竅;或肝腎虧虛致耳絡(luò)失養(yǎng)。耳與臟腑經(jīng)絡(luò)均有密切的聯(lián)系,臟腑與肝、膽、腎關(guān)系最為密切,經(jīng)脈與膽經(jīng)、三焦經(jīng)和小腸經(jīng)聯(lián)系緊密。頸項(xiàng)針療法是在后項(xiàng)部,選取多個(gè)穴位進(jìn)行針刺的一種方法,是在古代“齊刺”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的?！鹅`樞·官針》中記載“齊刺者,直入一,旁入二”,即在病痛穴位正中直刺一針,旁邊各刺一針,組成三針齊用。此法后由現(xiàn)代醫(yī)家高維濱等[8]演化為“項(xiàng)針”“頸項(xiàng)針”,常用于臨床中風(fēng)后遺癥、耳聾等疾病的臨床治療。頸項(xiàng)針穴位深層布有椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈,有研究表明,針刺可改善椎-基底動(dòng)脈血管的血管彈性和柔順性,減少血流阻力,增加腦組織血流量,從而改善椎-基底動(dòng)脈供血[9]。同時(shí),頸項(xiàng)針可以調(diào)節(jié)頸項(xiàng)部肌肉韌帶的痙攣狀態(tài),改善引起椎體病變的力學(xué)因素和調(diào)節(jié)項(xiàng)部的血管功能,促進(jìn)局部血液循環(huán)?！肚Ы鸱健肪砣?“風(fēng)池主喉咽僂引項(xiàng)攣不收?！憋L(fēng)池穴可平肝熄風(fēng),疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,明目益聰,除眩止暈。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“腧穴所在,主治所在”的理論,這些穴位分布于頸項(xiàng)部,顱底枕骨切跡下,寰枕關(guān)節(jié)間隙間,位置相鄰,與腦相通;《素問·脈要精微論》:“頭者,精明之府?！睆埦霸?“精明者,乃諸陽之神氣,上會(huì)于頭,諸髓之精,上聚于腦。”針刺枕骨附近這些穴位,能使精氣調(diào)和,益腎聰耳。翳風(fēng)等穴作為局部取穴,直接作用于耳竅,另取三焦經(jīng)滎穴中渚以瀉三焦之火,遠(yuǎn)近相配,起疏泄肝膽、開竅益聰之效。耳門、聽宮、聽會(huì)三穴位于耳屏前方,解剖上有顳淺動(dòng)、靜脈的耳前支和面神經(jīng),三叉神經(jīng)第三支耳顳神經(jīng);針刺這些穴位,能夠改善局部血液循環(huán),恢復(fù)組織缺氧狀態(tài),促進(jìn)血液與迷路之間的物質(zhì)交換,使尚未完全壞死的內(nèi)耳細(xì)胞和聽神經(jīng)得到修復(fù)和再生[10]。

腫瘤及抗腫瘤治療出現(xiàn)的藥物性耳聾的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)性耳聾等有一定差異,針刺能改善患者癥狀。但本研究存在一定局限,樣本數(shù)較少,未進(jìn)行隨訪,無法確定遠(yuǎn)期療效,且無相應(yīng)基礎(chǔ)研究支持,故今后應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究,以評(píng)估針灸治療的療效。

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Clinical Observations on Neck Acupuncture as Main Treatment for Cisplatin-related Ototoxicity

-,-,-.

,450000,

To observe the clinical efficacy of neck acupuncture as main treatment for cisplatin-related ototoxicity.Sixty patients with cisplatin-related ototoxicity were randomized to observation and control groups, with 30 cases in each group. The observation group had 32 affected ears and the control group, 37 affected ears. The observation group received neck acupuncture as main acupuncture treatment. The control group was treated with vasodilators, drugs for improving microcirculation, hormones and neurotrophic drugs. Deafness severity was assessed, auditory curve was observed and the Tinnitus Handicap Inventory (THI) score was recorded in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.The total efficacy rate was 90.6% in the observation group and 70.2% in the control group. There were statistically significant differences in the total efficacy rate and the clinical therapeutic effect between the two groups (＜0.05). After treatment, the THI score decreased in both groups compared with before (＜0.05) and was lower in the observation group than in the control group (＜0.05). There were no statistically significant differences in deafness severity and the distribution of audiometric curves between the two groups (＞0.05).Neck acupuncture as main treatment has a definite effect on tinnitus and deafness after cisplatin-based chemotherapy.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Scalp acupuncture; Points, head and neck; Deafness; Tinnitus; Tumor; Drug-related side effects and adverse reactions

1005-0957(2019)03-0298-04

R246.8

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0298

2018-07-24

覃霄燕(1986—),女,主治醫(yī)師,Email:330689542@qq.com