穴位注射配合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究

李浪平,陸志俊,李傳明,沈亮,熊源長

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穴位注射配合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究

李浪平1,2,陸志俊2,李傳明3,沈亮2,熊源長1

(1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院,上海 200433;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院,上海 200020;3.上海嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201800)

觀察穴位注射配合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效。將64例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組32例。治療組采用夾脊穴注射丹參注射液配合口服加巴噴丁片治療,對照組采用單純口服加巴噴丁片治療。兩組如疼痛嚴(yán)重可加服鹽酸曲馬多緩釋片治療。觀察兩組治療前后視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、SF-36健康量表(the MOS 36-item short-form health survey, SF-36)各項(xiàng)評分的變化情況,并比較兩組不同時間點(diǎn)服用加巴噴丁片和鹽酸曲馬多緩釋片的劑量及各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率。兩組治療后不同時間點(diǎn)(治療1周、3周、6周、12周、24周后)VAS評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后不同時間點(diǎn)VAS評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療3周、6周、12周、24周后加巴噴丁片和鹽酸曲馬多緩釋片的服用劑量比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療12周、24周后SF-36各項(xiàng)評分(PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療12周、24周后SF-36中PF、RP、BP、VT、MH評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后頭暈、嗜睡、惡心的發(fā)生率分別為6.7%、3.3%和3.3%,對照組分別為24.1%、17.2%和20.7%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。穴位注射配合藥物是一種治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的有效方法,能減少服用加巴噴丁片的劑量,從而減少不良反應(yīng)。

針刺療法;水針;皰疹,帶狀;神經(jīng)痛;穴,夾脊;針?biāo)幉⒂?/p>

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)指帶狀皰疹皮損消退后疼痛持續(xù)的慢性疼痛綜合征,是帶狀皰疹最常見也是最難治的并發(fā)癥[1-3],常表現(xiàn)為原發(fā)皰疹皮損區(qū)出現(xiàn)持續(xù)的自發(fā)痛、輕觸痛和(或)感覺異常,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。20%～50%的帶狀皰疹患者會發(fā)生PHN,且其發(fā)病率隨年齡的增長而升高[6],是困擾中老年人群的頑痛之一。近年來國內(nèi)外學(xué)者對PHN的治療進(jìn)行了相關(guān)研究,藥物療法、神經(jīng)阻滯、針灸等作為目前PHN的主要治療方法已日益受到關(guān)注[7],但PHN治療周期長、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重[8],如何有效治療PHN依舊是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。迄今為止,并沒有一種理想的方法可以有效治愈PHN[9-10],只能緩解疼痛。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病病機(jī)主要為機(jī)體感受風(fēng)寒濕之邪,毒邪瘀滯經(jīng)絡(luò),血液運(yùn)行不暢而蘊(yùn)于皮膚[11]。穴位注射是以消除風(fēng)熱、清熱利濕及調(diào)節(jié)氣血運(yùn)動為基礎(chǔ)的一種治療方法[12-13]。研究顯示,華佗夾脊穴已應(yīng)用于治療PHN[11,14]。丹參是一種具有多種藥理特性的中藥,可用于改善循環(huán)和血瘀[15],丹參能明顯緩解帶狀皰疹引起的疼痛[16]。因此,筆者采用夾脊穴注射丹參注射液配合口服加巴噴丁片治療PHN患者30例,并與單純口服加巴噴丁片治療29例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例PHN患者均為2015年7月至2016年6月上海瑞金醫(yī)院盧灣分院疼痛門診的患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組32例。治療組治療期間因無法耐受藥物不良反應(yīng)而退出治療1例,失訪1例;對照組失訪3例,最終納入統(tǒng)計(jì)共59例。兩組性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病程≥3個月;②視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分≥6分;③病變部位在軀干及四肢部;④除抗病毒藥物外,未接受過其他治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頭面部皰疹;②合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全;③合并凝血功能障礙;④合并智力障礙,配合欠佳;⑤哺乳期、妊娠期或正準(zhǔn)備妊娠的婦女。

2 治療方法

2.1 對照組

口服巴噴丁片(海南賽立克藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080223)。第1天以300 mg起服,逐日遞增,至第3天增至900 mg,根據(jù)患者緩解疼痛的需要可逐漸增量至每日1800 mg,分3次服用。當(dāng)VAS評分≤3分時,藥物開始減量。如患者疼痛嚴(yán)重時,可給予口服鹽酸曲馬多緩釋片(北京萌蒂制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19980214)50～100 mg,每12 h 1次。隨訪24周,并記錄每周口服藥物劑量。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用穴位注射治療。取患側(cè)與皮損部位相對應(yīng)的夾脊穴。將丹參注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z33020177)4 mL用生理鹽水稀釋至20 mL,常規(guī)消毒后,采用7號穿刺針垂直皮膚刺入穴位,直至針尖抵達(dá)椎板,當(dāng)患者有酸脹感后注入藥物,每穴注射1～3 mL,總量不超過20 mL。每周治療1次,共治療3次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評分

兩組患者治療前及治療1周、3周、6周、12周、24周后分別采用VAS評分法對自身疼痛程度進(jìn)行評價。最大疼痛為10分,無痛為0分?！?分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;≥7分為重度疼痛。

3.1.2 口服藥物情況

兩組患者治療前及治療1周、3周、6周、12周、24周后分別記錄各周口服藥物總量。當(dāng)患者疼痛屬于輕度(VAS評分≤3分)時,可將巴噴丁片的劑量減少至300 mg。

3.1.3 SF-36健康量表評分

SF-36健康量表(the MOS 36-item short-form health survey, SF-36)評價健康相關(guān)生命質(zhì)量的8個方面,分別屬于生理健康和心理健康兩個大類,即生理功能(physical functioning, PF)、生理職能(role physical, RP)、軀體疼痛(bodily pain, BP)、總體健康(general health, GH)、活力(vitality, VT)、社會功能(social functioning, SF)、情感職能(role emotional, RE)和心理健康(mental health, MH)。0分表示生活質(zhì)量最差,100分表示生活質(zhì)量最佳。兩組治療前及治療12周、24周后分別采用SF-36進(jìn)行評估。

3.1.4 不良反應(yīng)

記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生的時間、種類及其嚴(yán)重程度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn),多組計(jì)量資料兩兩比較采用--檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)或經(jīng)轉(zhuǎn)換后行方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較

由表2可見,兩組患者治療前VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后不同時間點(diǎn)(治療1周、3周、6周、12周、24周后)VAS評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后不同時間點(diǎn)VAS評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.3.2 兩組不同時間點(diǎn)口服藥物劑量比較

由表3可見,兩組患者治療1周后加巴噴丁片和鹽酸曲馬多緩釋片的服用劑量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療3周、6周、12周、24周后加巴噴丁片和鹽酸曲馬多緩釋片的服用劑量比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示治療組治療3周、6周、12周、24周后加巴噴丁片和鹽酸曲馬多緩釋片的服用劑量明顯少于對照組。

3.3.3 兩組不同時間點(diǎn)SF-36各項(xiàng)評分比較

由表4可見,兩組患者治療前SF-36各項(xiàng)評分(PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療12周、24周后SF-36各項(xiàng)評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05)。治療組治療12周、24周后SF-36中PF、RP、BP、VT、MH評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組不同時間點(diǎn)口服藥物劑量比較 (±s,mg)

注:與對照組比較1)＜0.05

表4 兩組不同時間點(diǎn)SF-36各項(xiàng)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.4 兩組治療后各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由表5可見,治療組治療后頭暈、嗜睡、惡心的發(fā)生率分別為6.7%、3.3%和3.3%,對照組分別為24.1%、17.2%和20.7%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05)。

表5 兩組治療后各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指帶狀皰疹皮損完全消退后,皮損局部遺留遷延不愈的神經(jīng)痛,屬中醫(yī)學(xué)“蛇丹痛”范疇。疼痛為PHN患者的主要癥狀,多為持續(xù)性,主要有持續(xù)性自發(fā)痛、間斷性銳痛或射擊樣疼痛及痛覺過敏,臨床有80%～90%的患者出現(xiàn)痛覺過敏,部分患者伴有難忍性瘙癢。美國食品藥品監(jiān)督管理局指南推薦,PHN的一線治療包括加巴噴丁或普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林以及聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多等)[7,17-18]。在本研究中,所有患者均接受加巴噴丁片治療,必要時給予鹽酸曲馬多緩釋片。華佗夾脊穴垂直穿刺已被證實(shí)能夠緩解帶狀皰疹急性期疼痛[19],其潛在的機(jī)制可能是釋放內(nèi)源性阿片肽、抑制炎癥因子分泌、增加屏障功能等[20-21]。既往研究還發(fā)現(xiàn)針刺配合穴位注射華佗夾脊穴能通過調(diào)整人體免疫機(jī)能和鎮(zhèn)痛作用而治療PHN[22]。也有學(xué)者通過比較針刺華佗夾脊穴配合穴位注射與西藥治療PHN的療效差異,發(fā)現(xiàn)針刺組在疼痛、睡眠癥狀評分方面明顯優(yōu)于對照組,針刺組的治愈率(71.9%)明顯高于對照組(35.0%),認(rèn)為針刺皰疹相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域之夾脊穴,可能一方面使神經(jīng)中的痛覺纖維傳導(dǎo)阻滯,同時針刺還能提高機(jī)體痛閾,增強(qiáng)機(jī)體對疼痛的耐受;另一方面,刺激夾脊穴引起的針感傳導(dǎo)反應(yīng),通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用,可影響交感神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介質(zhì)[23]。另有學(xué)者通過與口服卡馬西平片對照來觀察針刺夾脊穴配合局部圍刺治療PHN的臨床療效,發(fā)現(xiàn)針刺組在疼痛評分以及瘙癢灼燒感等方面得到明顯改善[24]。

從經(jīng)絡(luò)學(xué)來看,夾脊穴所在部位屬于人體陽氣最充足之處。現(xiàn)代解剖認(rèn)為此穴附近有脊神經(jīng)后支及其伴行的動靜脈分布,其神經(jīng)纖維覆蓋穴區(qū)。夾脊穴穴區(qū)組織中廣泛分布的神經(jīng)末梢、脊神經(jīng)后支以及穴位附近的椎旁交感神經(jīng)干構(gòu)成了夾脊穴針灸效應(yīng)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)[25]。因此,夾脊穴具有主治相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域之疾患的作用[26]。研究表明,針刺夾脊穴可刺激交感神經(jīng)節(jié)后纖維,交感神經(jīng)節(jié)后纖維的末梢會釋放腎上腺素到周圍的組織和靶器官中,從而強(qiáng)有力地抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能。電刺激夾脊穴可在脊髓水平直接抑制痛信號的傳入,也可對脊髓以上的痛覺傳導(dǎo)通路起調(diào)節(jié)作用,對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的影響顯示其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)活動有關(guān)[27]。近年研究還發(fā)現(xiàn),電針夾脊穴可增加血漿b-內(nèi)啡肽的含量[28-29]。

丹參是中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最早且最廣泛的藥物之一,能擴(kuò)張冠狀動脈,增加血流量和清除缺血性疾病中的自由基,已廣泛用于治療心絞痛、高脂血癥和急性缺血性中風(fēng)等疾病[30-32]。丹參對神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用,這種機(jī)制可能與其抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載有關(guān)[33]。丹參具有活血化瘀、涼血消癰、養(yǎng)血安神之功效,《名醫(yī)別錄》對丹參有“養(yǎng)血,去心腹痼疾結(jié)氣,腰脊強(qiáng),腳弊,除風(fēng)邪留熱”的描述,可祛除本類患者氣滯血瘀所致“不通則痛”之癥及傷及陰陽氣血所致“不榮則痛”之癥。有研究報道,丹參注射液配合體針能有效改善PHN[34],本研究結(jié)果與其一致,治療組治療后VAS評分及口服藥物劑量均明顯低于對照組。另外,治療組治療后部分SF-36評分優(yōu)于對照組,提示穴位注射配合藥物能改善PHN患者生活質(zhì)量,這可能與《滇南本草》中記載丹參具有“補(bǔ)心定志,安神寧心”功效有關(guān)。

眾所周知,PHN對患者生活質(zhì)量有明顯的負(fù)面影響,患者因持續(xù)存在的疼痛而出現(xiàn)嚴(yán)重的身體和社會功能障礙,甚至出現(xiàn)自殺傾向[35]?？诜影蛧姸≈委熾m是美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦的一線治療藥物,但較多患者在臨床治療過程中由于不能耐受其出現(xiàn)的不良反應(yīng)而無法持續(xù)治療。既往有Meta分析顯示加巴噴丁能減輕PHN相關(guān)性疼痛,另外還能改善患者的睡眠質(zhì)量,但也存在一定的并發(fā)癥,如嗜睡、外周水腫、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)障礙和腹瀉等[36]。另一項(xiàng)關(guān)于不同劑量的加巴噴丁治療PHN的Meta分析中也提到了加巴噴丁劑量的增加并不能使療效相應(yīng)增加,但卻無可避免地增加不良事件的風(fēng)險,認(rèn)為不同劑量的加巴噴丁制劑的長期有效性和安全性仍有待確定[37]。也有作者研究了加巴噴丁治療PHN不良反應(yīng)與患者一般情況之間的關(guān)系,認(rèn)為女性在服用該藥物治療過程中更容易產(chǎn)生不良反應(yīng)[35]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組,提示穴位注射配合藥物治療PHN能減少患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述,穴位注射配合藥物是一種治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的有效方法,能明顯減輕患者疼痛癥狀,改善其生活質(zhì)量,并減少服用加巴噴丁片的劑量,從而減少不良反應(yīng),值得進(jìn)一步研究。

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Clinical Study on Acupoint Injection plus Medication in Treating Postherpetic Neuralgia

-1,2,-2,-3,2,-1.

1.,,200433,; 2.,,,200020,;3.,201800,

To observe the clinical efficacy of acupoint injection plus medication in treating postherpetic neuralgia.Sixty-four patients with postherpetic neuralgia were randomized into treatment and control groups, with 32 cases in each group. The treatment group was intervened by Huatuo jiaji (Ex-B2) point injection of Salvia miltiorrhiza injection plus oral administration of gabapentin tablets, while the control group was intervened by oral administration of gabapentin tablets alone. Both groups took tramadol hydrochloride sustained release tablets additionally if the pain was severe. Visual analogue scale (VAS) score and the MOS 36-item short-form health survey (SF-36) scores in the two groups were observed before and at the end of the treatment, and the dosages of gabapentin tablets and tramadol hydrochloride sustained release tablets at different time points and the incidences of adverse reactions of the two groups were compared.The VAS score showed a significant change after 1-week, 3-week, 6-week, 12-week, 24-week treatment in the two groups (＜0.01). After 1-week, 3-week, 6-week, 12-week, 24-week treatment, the VAS score in the treatment group was significantly different from that in the control group (＜0.01). After 3-week, 6-week, 12-week, 24-week treatment, the dosages of gabapentin tablets and tramadol hydrochloride sustained release tablets in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). The SF-36 scores [physical functioning (PF), role physical (RP), bodily pain (BP), general health (GH), vitality (VT), social functioning (SF), role emotional (RE) and mental health (MH)] showed a significant change after 12-week, 24-week treatment in the two groups (＜0.05). After 12-week, 24-week treatment, the SF-36 scores (RF, RP, BP, VT and MH) in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). The incidences of dizziness, drowsiness and nausea were respectively 6.7%, 3.3% and 3.3% in the treatment group versus 24.1%, 17.2% and 20.7% in the control group, there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Acupoint injection plus medication is an effective method in treating postherpetic neuralgia. It can reduce the dosage of gabapentin tablets,and therefore reduceadverse reactions.

Acupuncture therapy; Hydroacupuncture; Herpes zoster; Neuralgia; Point, Huatuo jiaji (Ex-B2); Acupuncture medication combined

1005-0957(2019)03-0280-06

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0280

2018-10-03

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會中醫(yī)藥專項(xiàng)課題(2016LP008)

李浪平(1983—),女,副主任醫(yī)師

熊源長(1963—),男,主任醫(yī)師,Email:ychxiong@sina.com