地方性知識的操演：一項關于藏醫(yī)對風濕病的替代醫(yī)療實踐研究

方 薌 張曉超

(中山大學 社會學與人類學學院，廣東 廣州 510275)

關于地方性知識在疾病治療中的應用的研究往往關注兩個層面上的問題：第一，有民族文化和地域性特征的特色療法如何被運用在疾病的治療過程中*段忠玉、鄭進：《傣醫(yī)傳統(tǒng)口功吹氣療法的醫(yī)學人類學解讀》，《云南民族大學學報(哲學社會科學版)》2010年第1期。；第二，作為行動者的人，如何在疾病治療的過程中發(fā)揮自身有地域性和文化特征的知識儲備，對疾病進行解釋*涂炯、程瑜：《食管癌患者的疾病解釋》，《思想戰(zhàn)線》2016年第3期;謝勇：《病的分類與對慢性病的理解——基于一個村落老年慢性病人的考察》，《廣西民族研究》2016年第2期;周如南：《歧視的地方性邏輯：涼山彝區(qū)家支整體主義下的疾病應對與意義生產》，《開放時代》2015年第4期。。在這兩個層面上地方性知識的在地性、文化特殊性獲得了強調。學者嘗試把一種區(qū)別于西方主流知識體系的知識意涵結合個體的生命歷程進行深入而細致的分析，使我們意識到主流知識體系以外的知識對人們生活的實際影響和塑造。知識的“操演性”概念旨在打開知識的黑箱，分析知識如何在描述社會事實的同時參與形塑著社會事實*Mackenzie,D.&Millo,Y.2003,“Constructing a Market，Performing Theory: The Historical Sociology of a Financial Derivatives Exchange.” American Journal of Sociology1.。行動者網絡理論強調在一項科學實踐中，人與非人的行動者(actant)如何在特定的社會背景下通過自身的互動與磋商不斷擴大自己的社會網絡，從而讓理論得以確認，成果得以被社會認可*劉文旋：《從知識的建構到事實的建構——對布魯諾·拉圖爾“行動者網絡理論”的一種考察》，《哲學研究》2017年第5期。。

在過往研究中，研究者希望通過強調地方性知識的重要性，把這種知識納入疾病治療的過程中來。這些研究往往指出，患者所掌握的根據自己生活經驗總結出來的知識，由于醫(yī)療議程和機構設置中的權力關系不平等，而無法表達*涂炯、亢歌：《醫(yī)患溝通中的話語反差:基于某醫(yī)院醫(yī)患互動的門診觀察》，《思想戰(zhàn)線》2018年第3期。。又或者是現(xiàn)代醫(yī)療體系的發(fā)展如何使具有地方性特色的醫(yī)療更加被邊緣化，面臨發(fā)展的困境*李正風、沈小白：《從反傳統(tǒng)到反偽科學——中醫(yī)存廢爭論中科學觀的演變》，載黃之棟、黃瑞祺、李正風主編：《科技與社會：社會建構論、科學社會學和知識社會學的視角》，群學出版有限公司2012年版，第271-315頁。。這一類研究一方面把地方性知識放在從屬的位置上，使其與普遍知識相對立；另一方面又把人們對地方性知識的運用看得過于理所應當，認為地方性是人們在日常生活中總結出來的具有地域性、情境性、民族性特征的知識，那么人們則更容易在疾病治療過程中利用這種知識，并用其解釋自己的疾病。當地人更加信任和傾向于選擇具有自身地方性特征的療法。按照這樣的邏輯，藏族地區(qū)的居民更相信和愿意使用藏醫(yī)療法，蒙古地區(qū)的居民更相信和愿意使用蒙醫(yī)療法，那么西方發(fā)達國家的人們就應該更相信和依賴西方生物醫(yī)療進行疾病治療。然而在現(xiàn)實中，我們卻看到人們與這套邏輯不相符的疾病治療方式選擇。例如，包紅梅對蒙古地區(qū)的人們的醫(yī)療選擇和信任關系的研究指出，雖然蒙古地區(qū)的人們更信任蒙醫(yī)，但是在醫(yī)療選擇上卻更傾向于西醫(yī)[注]包紅梅：《蒙古族公眾的醫(yī)療選擇:對不同醫(yī)學的不同認知》，《科學與社會》2013年第4期。。而在西方發(fā)達國家，教育層度越高，收入越高，甚至是主流的白人群體使用替代醫(yī)療的比例越高[注]傅俊英：《補充替代醫(yī)學國際使用情況分析》，《中西醫(yī)結合學報》2008年第3期。。

可見，在醫(yī)療實踐中，地方性知識是一種相對的知識，而不是一種絕對的知識。過往研究更多聚焦于如何定義知識，而忽略了在后現(xiàn)代脫域機制下系統(tǒng)對知識的合法化的影響。具有地方特征的醫(yī)療實踐一旦進入以現(xiàn)代醫(yī)院結構為載體的醫(yī)療體系中，就需要利用各種協(xié)商的手段確立自身的合法化地位。在這樣的背景下，本文以藏醫(yī)對風濕這種慢性病治療的醫(yī)療實踐為案例，討論以下兩個問題：第一，地方性知識不該是一個存在于地方的固有知識，而是具有地方性特征的、一步一步發(fā)展起來、并且需要在系統(tǒng)中通過各種策略和行動確立自身合法化地位的知識。第二，在一項成功的醫(yī)療實踐中，地方性知識如何通過行動者(人與非人antant)在特定社會、文化、政策背景下成功合法化，并實現(xiàn)有效的治療。

一、醫(yī)療多樣性背景下的地方性知識操演

(一)地方性知識的現(xiàn)代意涵

在現(xiàn)代性的背景下，地方性知識概念的提出在為學術界提供了研究的熱點之外還引發(fā)了一系列的爭議。首先，既然有“地方性“知識的概念，那就應該有與之相對應的“普遍性”知識。地方性知識作為一個從人類學來的概念，代表一種區(qū)別于西方主流的、處于從屬地位的知識體系[注]克利福德·吉爾茲：《地方性知識》，王海龍、張家瑄譯，中央編譯出版社。。從闡釋人類學的角度，地方性知識的主要特征為：非西方主流知識；非現(xiàn)代知識；需要在特定的場所和文化背景中存在和發(fā)揮作用[注]吳彤：《兩種“地方性知識”——兼評吉爾茲和勞斯的觀點》，《自然辯證法研究》2007年第11期。。勞斯把從解釋人類學而來的地方性知識引入了科學實踐哲學的范疇，他認為代表主流的數理實驗知識其實有很強的地方性特征。被認為是“普遍知識”的科學知識需要在具體和特定的實驗室場景下才能得以實現(xiàn)，脫離了實驗環(huán)境后，其說服力也無法保證[注]Rouse,J.1987, “Knowledge and Power, Toward A political Philosophy of Science.” Ithnca and London: Cornel University Press.。因此，“看似普遍的東西其實是一種地方性知識經過標準化過程導致的表面的普遍性”[注]吳彤：《兩種“地方性知識”——兼評吉爾茲和勞斯的觀點》，《自然辯證法研究》2007年第11期。。勞斯強調科學技術知識所代表的“普遍性”知識的相對性和有限性，通過對數理實驗知識的解構破除其權威。從其理論出發(fā)，看似普遍性的知識也具有地方性特征，成了地方性知識的一個子項[注]劉兵：《關于STS領域中對“地方性知識”理解的再思考》，《科學與社會》2014年第3期。。

其次，地方性知識中的“在地性”這個表述應該如何理解。從人類學的概念來看，地方性知識強調local，也就是當地的、本土的，與當地人日常生活相關包括了語言、分析系統(tǒng)、資源利用、社會交往、儀式和生活在內的文化復合體。 然而在現(xiàn)代性的意涵下，過分強調地方性知識的“在地性”無疑局限了它的意涵和解釋能力。地方性知識可以延伸至非專家知識、替代性知識，這些知識都是在現(xiàn)代性的背景下被認為從屬于主流科學技術知識、不被納入決策體系但值得被重視的知識。

再次，地方性知識與主流科學技術知識的可通約性。在國內科學技術社會學領域(STS)，吳彤和劉兵兩位學者存在這樣長期的爭論：吳彤認為，“西方科學知識走向標準化的過程比起其他民族和地域的自然知識要好，正因為如此，它形成了比較一致的科學語言和方法，被標準化和認可的一些共同遵循的方法和術語。那么地方性知識應該向西方知識學習，通過標準化的途徑推廣自己，以期獲得更大程度的認可?！盵注]吳彤：《兩種“地方性知識”——兼評吉爾茲和勞斯的觀點》，《自然辯證法研究》2007年第11期。劉兵則認為，地方性知識與主流的數理實驗知識存在本質的區(qū)別，是兩種不可通約的知識。他認為在醫(yī)療領域，中醫(yī)會被認為是與西醫(yī)完全不同的兩套知識體系，即使在相同的歷史文化背景下，中醫(yī)也不可能發(fā)展為西醫(yī)。中西醫(yī)之間是不同范式的科學。所謂的中西醫(yī)結合只是“一個虛幻的理想”，其實是西醫(yī)對中醫(yī)的改造[注]劉兵：《幾個有關中醫(yī)問題的非系統(tǒng)性思考》，《科學對社會的影響》2006年第2期。。

作者認為，從西方醫(yī)學的發(fā)展史來看，西方醫(yī)學在進入以循證為治療核心之前與中醫(yī)有許多相似之處，其治療主要依賴藥劑，且以草本植物藥劑為主。而在解剖學家對人體研究之后，才開始發(fā)生質的變化。而之后對微生物的發(fā)現(xiàn)與解剖學一起為西方醫(yī)學知識的標準化和普及化奠定了基礎。因此，中醫(yī)被認為是一種地方性知識的代表，而西醫(yī)代表具有普遍性的、客觀的、標準化特征的知識體系。然而在現(xiàn)實中我們確實能找到許多地方性知識通過標準化的過程向西方科學技術知識靠攏的成功例子。例如，屠呦呦團隊通過在傳統(tǒng)中藥青蒿中提取青蒿素，并把青蒿素用于瘧疾治療，因此而獲得諾貝爾生物醫(yī)療獎。屠呦呦團隊所用的乙醚提取法是數理實驗方法，而原材料則是傳統(tǒng)的中藥。在這個案例中地方性知識與生物化學實驗知識在實驗室的環(huán)境下獲得了完美的結合。

從科學技術社會學(STS)角度，布洛爾、巴恩斯、拉圖爾解構科學，嘗試并且成功從科學內部找出社會活動的證據，打開科學的黑箱。同時科學知識社會學(SSK)領域還強調非專家知識的重要性，以及非專家知識被忽略導致的大眾科學技術信任危機的邏輯[注]Wynne,B.1996,“May the sheep safely graze? A reflexive view of the expert-lay knowledge divide. In:。因此，在現(xiàn)代性的背景下我們需要從更具開放性的視角重新定義地方性知識的意涵。從醫(yī)療角度，具有民族醫(yī)療特征的替代醫(yī)療正在逐步走向全球化的市場。西敏斯特大學Scheid教授的團隊關于中醫(yī)草藥如何更好地治療倫敦女性更年期綜合癥的研究指出：“任何一種定義好的醫(yī)療的實踐，無論是對研究還是醫(yī)療管理，都應該自下而上地進行總結。應該從病人的疾病體驗和對他們進行治療的醫(yī)師的地方性知識作為起點?！盵注]Scheid,V&Tuffrey,V.& Bovey,M.2015,“Chinese herbal medicine for treating menopausal symptoms in London women: developing a good practice protocol via the factor analysis of prescribing patterns in a clinical study.” Complementary Therapies in Medicine 2.因此，我們應該意識到，地方性知識不該是一個存在于地方的固有知識，而是具有地方特征的、一步一步發(fā)展起來，并還在現(xiàn)代性的背景下繼續(xù)向前發(fā)展的知識。那么讓爭論繼續(xù)停留在什么樣的知識是地方性知識，不如聚焦在具有地方性特征的知識在系統(tǒng)中如何通過各種策略演繹自己的有效性上。

(二)知識的操演性

“操演”的概念由牛津大學語言哲學家奧斯丁首先提出，用以描述指涉活動的語句而不是已存在事物的狀態(tài)?？注]Callon,M.1998,“The Laws of the Markets.”O(jiān)xford: Blackwell.從奧斯丁[注]Austin, J.L.1962,“How to Do Things with Words.” Oxford: Clarendon.和拉圖爾[注]Latour,B.1987,“Science in Action: How to Follow Scientists and Engineers Through Society.”Cambridge,Massachusetts: Harvard University Press.較早期的理論中總結出操演的概念，并將其用于解釋經濟學理論如何演繹和塑造經濟活動。麥肯齊把操演性的概念運用于科學知識社會學，以其打開金融市場的“黑箱”。在他的訪談錄里，麥肯齊指出了操演性概念的適用范圍：

“試想天體物理學家坐在那兒，寫下他們認為可以描述太陽內部核子反應的方程式，我們一般不會認為這個方程式會對太陽內部的核子反應產生任何影響。但如果我是一位期權理論家，寫了個定價的方程式，那么這個方程式就不會僅停留于我的學術文章中，大家會開始將其運用于期權市場。別把STS做小了！”[注]唐納德·麥肯齊、黃之棟、高璐：《別把STS做小了!——唐納德·麥肯齊訪談錄》,《山東科技大學學報(社會科學版)》2013年第4期。

操演性之所以適用于經濟學研究是因為在經濟活動中，人們會按照理論來“引導自己所從事的經濟活動”[注]唐納德·麥肯齊、黃之棟、高璐：《別把STS做小了!——唐納德·麥肯齊訪談錄》,《山東科技大學學報(社會科學版)》2013年第4期。。因此一套知識體系(理論模型)在經濟活動中不僅僅起到描述的作用，同時產生效用?！敖洕鷮W的理論、模型，不僅僅是對研究現(xiàn)象的客觀反映，還重新塑造了經濟實踐本身，使得經濟現(xiàn)實與經濟理論相符合，既是經濟現(xiàn)實的描述者，又是經濟現(xiàn)實的操演者和行動者”[注]陳氚：《“操演性”視角下的理論、行動者集合和市場實踐——以重構中關村電子產品市場的失敗為例》，《社會學研究》2013年第2期。。與經濟學的行動邏輯相類似，醫(yī)學治療情境中，一項醫(yī)療實踐同樣既描述著疾病，又在治療過程中產生效用。而在醫(yī)療實踐中的行動者除了醫(yī)護人員、患者及家屬等主觀參與者，同時還包括整個醫(yī)療情境中的客觀存在物：醫(yī)療設備、藥品、空間秩序等。一項醫(yī)療實踐的知識操演由醫(yī)護人員(作為專業(yè)知識和技術的掌握者)和病人(作為疾病的主體)在特定醫(yī)院的醫(yī)療情境中展開。醫(yī)學作為一種處于“行動過程中的科學”，在特定的社會網絡中生存和發(fā)展，而這個網絡包含了各種資源和行動策略[注]Latour,B.2005,“Reassembling the Social: An Introduction to Actor Network Theory.”New York: Oxford University Press.。人和非人因素、自然的和社會的行動共同塑造著一項醫(yī)療實踐的有效性。

無論是拉圖爾的行動者網絡理論，還是卡隆和麥肯齊的“操演性”概念，似乎都在解構抽象的科學技術知識，讓我們意識到科學技術知識這種看似普遍化的知識也是由人和非人的行動者不斷地在社會網絡中運作，才能成功地解釋并塑造著現(xiàn)實[注]Mackenzie D.& Millo,Y.2003,“Constructing a Market Performing Theory: The Historical Sociology of a Financial Derivatives Exchange.”American Journal of Sociology(1).。因此，操演論是一套把抽象知識重新嵌入社會互動的理論。換句話說，拉圖爾、卡隆、麥肯齊和勞斯的工作有異曲同工之妙。讓人們意識到科學技術知識(普遍知識)并沒有那么神秘，他們也是具有地方性特征的知識在社會脈絡中經過磋商和協(xié)調，最終被塑造出來的解釋能力有限的知識?！澳硞€理論發(fā)明或技術的科學家、發(fā)明家或工程師，他/她的理論發(fā)明或技術所建立的網絡(包括物質資源與社會人脈) 越大，他/她和他/她的主張就越能生存下去?！盵注]劉文旋：《從知識的建構到事實的建構——對布魯諾·拉圖爾“行動者網絡理論”的一種考察》，《哲學研究》2017年第5期。。

同樣的道理，我們發(fā)現(xiàn)雖然民族醫(yī)療作為一種地方性知識的代表，雖然本身就是在社會互動中的經驗總結，一旦進入以醫(yī)療機構為載體的現(xiàn)代醫(yī)療體系，被置于現(xiàn)代性的脫域機制之下，這種知識的合法化過程就變得更為復雜?；颊咴谶M入醫(yī)療系統(tǒng)之前大致要經過幾個過程：第一步，身體不適，先運用日常經驗自我治療；第二步，在沒有效果的情況下會求助身邊的親友，通過親友的日常經驗使用一些療法、藥物；第三步，進入醫(yī)療系統(tǒng)就醫(yī)。在前兩步，患者對于非專業(yè)知識(地方性知識)的使用處于一種自然而然的狀態(tài)，這時地方性知識就是人們的生活經驗、日常知識，不需要多想就會用的知識。但是進入第三步，當知識被置于機構與系統(tǒng)之中時，則必須通過再操演才能獲得合法化地位的確立。

(三)全球醫(yī)療多樣性體系下的替代醫(yī)療發(fā)展

從北美和西歐現(xiàn)有的替代醫(yī)療發(fā)展趨勢來看，越來越多的慢性病患者愿意選擇替代醫(yī)療作為主流醫(yī)學(生物醫(yī)療)以外的疾病治療手段。同時學界也呈現(xiàn)出對替代醫(yī)療越來愈高的研究興趣。在北美和歐洲隨著替代醫(yī)療被作為解決國家醫(yī)療開支的有效手段被納入國家體療體系，更多的患者愿意選擇替代醫(yī)療手段治療[注]Saxer M.2012，“A goat's head on a sheep's body? Manufacturing good practices for Tibetan medicine.”Medical Anthropology(6).。從西方發(fā)達國家CAM使用的人口特征來看，收入越高、教育程度越高使用CAM的比例也越高[注]傅俊英：《補充替代醫(yī)學國際使用情況分析》，《中西醫(yī)結合學報》2008年第3期。。替代醫(yī)療(CAM)在疾病治療中存在著各種優(yōu)勢。第一，與西方生物醫(yī)療把患者身體的局部作為治療主體的思路相比，替代醫(yī)療更注重把患者的身體作為整體進行治療方式?，F(xiàn)有關于醫(yī)患關系的研究指出，生物醫(yī)學這種“局部化”及“物化”的治療方式是造成醫(yī)患間不信任的一個重要原因[注]Zhou P , Grady S C . Three Modes of Power Operation: Understanding doctor-patient conflicts in China's hospital therapeutic landscapes. Health & Place, 2016, 42:137-147.。第二，在醫(yī)療情境和過程中通過去權威化，更注重與病人共情，關注病人的疾病苦痛。在治療過程中不會通過有意建立專業(yè)性的區(qū)隔以使病人服從治療。第三，是一種“生理-心理-社會”的建構過程，回歸病人的社會屬性和主體性。第四，從國際上CAM的發(fā)展來看，它還是有效降低國家和個人醫(yī)療開支的有效手段。通過對美國社會、臺灣社會和中國大陸使用CAM的比較研究得出以下結論：死亡風險越高的群體越傾向于把身體交付給替代醫(yī)療[注]梁玉成：《誰在使用中醫(yī)和西醫(yī)?——一項關于死亡風險對醫(yī)療偏好影響的研究》，《蘭州大學學報(社會科學版)》2014年第5期。。

Janes指出在國際資本的影響下，全球化通過國家對基礎醫(yī)療的內涵產生結構化的影響，同時協(xié)商特定醫(yī)療技術的合法性，以及醫(yī)療技術實施者的具體治療規(guī)則[注]CRAIG R，JANES.2002,“Buddhism, science, and market: The globalisation of Tibetan medicine.” Anthropology & Medicine 3.。正是在這樣的背景下，藏醫(yī)療一方面在療法上激發(fā)了西方人對于東方的靈性和自然療法的興趣；另一方面又在全球化的多元醫(yī)療體系中為醫(yī)生(治療者)找到了合法化的位置。從實際操作上來看，醫(yī)方有意地為患者呈現(xiàn)帶有很強民族特征和文化意涵的醫(yī)療場景，關注患者整體的飲食和行為習慣，提供具有整體性提升身體健康的治療體系。甚至是一種心靈和靈性的修煉過程。而患者的醫(yī)療選擇則不僅僅是一種疾病的治療實踐，同時體現(xiàn)了其社會身份、自身在現(xiàn)代性的背景下與地方性、民族性特色的連接，甚至延伸到其自身的政治自由。

二、研究方法與田野點介紹

本次選擇的調查點位于天祝藏族自治縣，該縣地處甘肅省，是中華人民共和國成立后第一個實行民族區(qū)域自治的地區(qū)。風濕外治科屬于天?？h藏醫(yī)院中最為重要的一個科室。該醫(yī)院成立于2008年，主要以藏醫(yī)學身心整體觀念作為指導思想，挖掘和傳承藏醫(yī)經典藥方，再加上結合藏醫(yī)四大特色療法，同時吸取了現(xiàn)代醫(yī)學先進、專業(yè)的診斷技術，對類風濕關節(jié)炎、腰椎間盤疾患、痛風、骨關節(jié)炎等疾病都有很好的診療效果。風濕外治科目前有?？萍夹g人員18人，他們當中主要以藏醫(yī)為主，其中有專業(yè)藏醫(yī)11人，還有少數的中醫(yī)醫(yī)生和西醫(yī)醫(yī)生。他們基本上都畢業(yè)于甘肅、青海、西藏等地的藏醫(yī)學院，并且后期都在各大藏醫(yī)院進行專業(yè)進修。這11名藏醫(yī)均都是藏族，在調查者和醫(yī)生的訪談中也了解到，目前基本上沒有漢族學習或是掌握藏族醫(yī)學，主要原因是語言不通。其次藏醫(yī)作為一種地方性知識，它的產生、發(fā)展以及傳播是具備一定文化基礎和文化背景的，藏族醫(yī)學的理論脈絡和醫(yī)學實踐都和藏族社會文化環(huán)境以及藏族人民的身體觀、生命觀、疾病觀息息相關，同時也和藏族人民信仰的藏傳佛教有很大的關系。

本研究主要運用參與觀察與深度訪談法進行數據收集。在三個月的調查時間里(2017年7月至9月，2018年4月—5月)共訪談醫(yī)護人員18人、院方領導2人、患者20人及患者家屬6人。

三、醫(yī)療情境中的行動者

(一)非人的因素

1.空間排布

圖1 一樓平面圖

圖2 二樓平面圖

風濕外治科一共三層，一層是醫(yī)生辦公室，所有前來就診的患者都在這個房間進行診斷。除了醫(yī)生辦公室以外，一樓主要就是各種診療室和病房，包括有儀器牽引室、針灸室、放血室等；一樓病房住著不需要藥浴治療的病人(見圖1)。二樓是風濕外治科的藥浴住院病房(見圖2、圖3)。三樓是陽臺和鍋爐房。二樓病房泡藥浴需要用的藥水由三樓鍋爐房里的藥浴技師按照醫(yī)生的處方進行配藥，并且直接把藥水通過管道放入每一個病人對應的浴缸中。

圖3 室內環(huán)境

一樓最大的一間辦公室就是醫(yī)生辦公室，風濕科醫(yī)生辦公室是典型的中國四五線城市的醫(yī)生辦公室設置，屬于多人共用的大開間辦公室，無單獨會診室或者會診隔間。醫(yī)生圍繞房間一圈面對電腦而坐，辦公室中央區(qū)域為病人問診區(qū)域，當有患者需要問診時，醫(yī)生會在此區(qū)域詢問患者病情等相關情況。辦公室墻上掛有感謝、慰問錦旗，內容多為“妙手回春、百草回春、神醫(yī)神浴、奇妙藥浴治百病”等與藏醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)術相關的詞語。患者前來看病的過程中，不需要像西醫(yī)醫(yī)院先依據病情進行掛號、再排隊取號根據自己的號碼依次進入診室看病這個標準流程，而是直接進入醫(yī)生辦公室，向手頭沒事的醫(yī)生詢問。

這種開放式的治療場所和免除掛號的流程在一定程度上打破了現(xiàn)代醫(yī)療場景中醫(yī)生與病人之間的區(qū)隔，讓病人可以直接接觸醫(yī)生。經過觀察，醫(yī)生在診療過程中在用語方面非常注重貼近患者的生活，除了對疾病的情況進行說明之外，還盡量為患者考慮較為經濟的治療方案。辦公室除了錦旗以外，最多的就是政府頒發(fā)的各類醫(yī)療政策，如新農合政策解讀、致牧民朋友的一封信(牧區(qū)醫(yī)療政策)、分級診療政策告知書等。在致牧民朋友的一份信中提到，目前縣級醫(yī)院人均單個療程有3000元報銷額度，醫(yī)生如何保證用這3000元來給患者進行醫(yī)用設備診斷如CT、B超、理療如針灸、牽引還有后續(xù)的用藥，如何分配藏中西藥的比例等問題。

2.科普掛圖

在一樓大廳中間陳設有各種藏醫(yī)醫(yī)療傳承百年治療手段的宣傳科普掛圖，在一樓醫(yī)生辦公和病房外的的墻上以及二樓病房外的墻上，只要有空白處，也全部掛了醫(yī)療科普圖。圖主要分為兩類：一類是介紹各種藏族傳統(tǒng)醫(yī)療治療手段如鐵烙療法、放血療法、針灸療法等；另一類主要是介紹藏醫(yī)的一些日常生活上的輔助療法(飲食療法)。例如其中一個科普圖文上面主要介紹了藏醫(yī)對類風濕的飲食療法，這張科普圖文首段先對類風濕疾病下了一個定義：“類風濕疾病是一種病因不明的全身性締結組織疾病，以反復發(fā)生關節(jié)腫痛，逐漸形成關節(jié)畸形為特性。對于病因和發(fā)病機理至今尚未完全明確，目前認為其發(fā)病主要是和自身免疫系統(tǒng)有關，病變的產生是這種不正常的免疫反應對肌體所產生的傷害?，F(xiàn)代醫(yī)學治療風濕病方案比較多，但大都是以控制炎癥來緩解病癥，無法徹底治愈?！辈蒯t(yī)院風濕科對類風濕疾病的定義主要是借用了現(xiàn)代西方生物醫(yī)學的概念，比如說結締組織、免疫系統(tǒng)等。這說明現(xiàn)代背景下的藏醫(yī)理論對西方現(xiàn)代生物醫(yī)學的認可，也從另一方面與天?？h藏醫(yī)院所秉承的“依靠現(xiàn)代醫(yī)療設備診斷，藏中西醫(yī)結合、以藏醫(yī)藥為主的發(fā)展路子”的治療理念相契合。其次，科普宣傳圖文從傳統(tǒng)藏醫(yī)理論的路徑來解釋類風濕疾病產生的原因：藏醫(yī)理論認為，龍、赤巴、培根是組成人體的三個必需物質基礎，如果這三個基礎保持平衡協(xié)調，人就能保持一個健康的體魄；如果這種平衡和協(xié)調遭到破壞，人體就會產生相應的疾病。藏醫(yī)理論認為類風濕疾病是由于人體內部的龍和培根兩大要素失衡所導致的，類風濕患者由于長期經受風寒，過食涼食、油膩以及甜食，或生活環(huán)境潮濕、衣著單薄等，從而致使生理性培根和龍要素偏于旺盛，三大因素間的平衡和協(xié)調受到破壞，使五谷精微分化不純，從而引發(fā)黃水侵襲肌膚，筋膜筋骨關節(jié)腔隙而致病，因此藏醫(yī)對此病的治療常從飲食、起居行為、藥物、外治四個方面進行調理，病癥較輕時，可以單用飲食和起居行為調節(jié)即可。

從科普掛圖的內容可以看出，藏醫(yī)對類風濕病人的飲食療法一方面是從傳統(tǒng)經典藏醫(yī)理論出發(fā)，依據日常飲食的屬性(如熱性、涼性、油膩、清淡等)給出了相關飲食的要求和規(guī)范；另一方面又從現(xiàn)代醫(yī)學的角度給出了相關食物中所含的對類風濕疾病有影響的化學元素。

3.特色療法

對風濕及類風濕性關節(jié)炎治療的特色療法以藥浴為主，再依據病人的不同情況輔以針灸、拔罐、蠟療等其他治療手段。藥浴作為最主要的特色療法最早可以追溯到1300多年前，古時生活在青藏高原的原住民就懂得利用當地特有的地熱資源——溫泉來進行一些疾病的治療，并且在長期的治療實踐和治療經驗中，發(fā)現(xiàn)了不同屬性和治療效果的藥浴溫泉，如有硫磺溫泉、寒水石溫泉、礬石溫泉、石灰石溫泉等。根據藏醫(yī)經典《四部醫(yī)典》的記載：“藥浴法功效共講四種, 可浴四肢僵蜷與腐跋, 核與炭疽陳瘡與新瘡，險癥駝背肌骨黃水浮腫, 凡屬風癥無遺皆可除?！迸R床醫(yī)療通過對采用等離子電感耦合高頻發(fā)射光譜儀儀器方法進行測定分析和采取對照組比對研究發(fā)現(xiàn)：藏藥浴可明顯抑制類風濕性關節(jié)炎(RA)異常升高的 B 細胞分泌抗體[注]李先加：《藏藥浴療法治療風濕性關節(jié)炎》，《全國民族醫(yī)藥?？茖２W術研討會論文選編》2001年。。通過補充微量元素(鋅、鐵)達到調節(jié)滲透壓和體液酸堿度的作用[注]馮學梅、德吉措母、石龍等：《藏藥浴治療類風濕病人體內微量元素的變化分析》，《中國民族醫(yī)藥雜志》2013年第3期。。藏藥浴對風濕治療的原理既有傳統(tǒng)醫(yī)療典籍的記載又能通過實驗方法找到生物化學上的依據?，F(xiàn)在藏醫(yī)院經過改良的藥浴就是將藏醫(yī)特制藥材和溫水按一定比例調配好，然后倒入木質浴盆，患者將自己浸泡在裝有藥液的浴盆中，然后用藥水清洗全身或病患處。這時藥物能夠透過人的皮膚毛孔、穴位等直接進入經絡、血脈，分布全身，通過物理效應與藥理效應發(fā)揮治療作用。

藥浴的療程和時間有嚴格的要求。通過參與式觀察筆者發(fā)現(xiàn)，藥浴的療程安排實際上由報銷政策、藥水的物理屬性和治療經驗總結這三個因素共同在醫(yī)療實踐中協(xié)商確定。藥浴的療程和藏區(qū)新農合醫(yī)療報銷政策規(guī)定的住院時間不得超過十天，報銷額度在3000元以內的政策相匹配。因此，當地參與新農合的患者完成一療程的藥浴治療基本上是全部免費的。藥水在第二天上午燒好通過管道放入病人房間的浴缸時大概溫度在70度左右，其物理屬性決定當天病人必須等到藥水的溫度自然降到38度至40度才可以開始泡浴，因此第二天只能進行一次藥浴治療。在此后的四天中，病人可以用加熱棒反復加熱同一缸藥水進行反復的藥浴治療。第六天需要結合患者的治療情況進行換藥，這一方面是為了更好的療效，另一方面則是通過經驗的總結發(fā)現(xiàn)藥水在第五天以后開始發(fā)生變質。

使用藥浴進行治療的患者所用的是經過特殊設計的木質病床。這也是一種通過蒸汽來實現(xiàn)治療效果的特殊設備，這種設備的治療原理基本上與上述藏藥浴療法類似，都是通過藥水(或藥水蒸汽)進入患者的皮膚毛孔、穴位等，再進入經絡、血脈，通過物理效應與藥理效應發(fā)揮治療作用。但不同之處在于它是事先將五味甘露散提取成濃縮的藥水，然后添加其他一些藥材，統(tǒng)一蒸煮在大型高壓蒸汽反應罐中，通過大大小小的管道將高溫的藥水輸送到二樓病房的木質病床底座中，底座上部具有分布均勻、大小統(tǒng)一的開孔來排泄蒸汽從而達到治療的效果，患者在木質病床上面將毛氈或毛毯鋪蓋在身體上，以防止蒸汽泄漏。

(二)人與知識的建構

1.醫(yī)護人員

作為醫(yī)療情境下最主要的行動者之一，藏醫(yī)院的醫(yī)生強調和肯定藏西醫(yī)結合的醫(yī)療體制，認為這種以西醫(yī)檢查手段確診，以西藥、藏藥、特色療法(藥浴為主)相結合的模式進行的針對類風濕與風濕性關節(jié)炎的療法是相當有效的，同時也是風濕科的特色。在現(xiàn)代醫(yī)療體系下的藏醫(yī)療一方面尋求對于自身診療特色的彰顯，一方面也積極尋求與現(xiàn)代生物醫(yī)療的聯(lián)系，使自身往更為現(xiàn)代的方向發(fā)展。醫(yī)生們非常強調“辯癥施治”的重要性，而生物醫(yī)療的檢驗系統(tǒng)已經成為“辯癥”的最核心依據。傳統(tǒng)藏醫(yī)療的“辯癥”手段與中醫(yī)的“望聞問切”一樣，只能成為疾病確診的輔助手段。據醫(yī)生介紹，傳統(tǒng)的藏醫(yī)療法之所以對于關節(jié)炎的治療效果不穩(wěn)定，其中最大的原因就是“辯癥”能力不足。對于由細菌感染的關節(jié)炎和骨性關節(jié)炎，是不應該用藥浴進行治療的。在缺乏生物醫(yī)療的檢驗手段的時候，藏醫(yī)往往無法準確判斷出患者的關節(jié)炎到底是屬于哪一類，因此傳統(tǒng)療法的療效也無法很好體現(xiàn)。與生物醫(yī)學的檢驗手段相結合是藏醫(yī)院的醫(yī)生們引以為傲的一種促進民族醫(yī)療發(fā)展的方法。

“我跟你說吧，我們傳統(tǒng)藏醫(yī)治風濕吧，大概一半的病人治對了，一半的病人治錯了。有一些風濕吧，比如是鏈球菌感染引起的，是不能泡藥浴的，越泡反而越嚴重。這個通過檢驗的手段很容易就能查出來?！?Y01)

醫(yī)護人員認為當地特有的藏藥和水土也是藏醫(yī)院風濕治療之所以療效顯著的核心因素。對醫(yī)護人員的話語進行總結后筆者得到以下三大重要信息：一是藏藥的有效性。生長于高原的藏藥具有純天然、非人工、無污染的特性。“不是一般的中藥可以比的”(Y03)二是高原水土的特殊性。“我們這里的水就和別的地方不一樣，氣候也偏涼，自古這一代的溫泉水就能治病?！?H04)三是外地人獲得的神奇療效?！巴獾厝说轿覀冞@里來治療是一治一個好。特別是熱的地方來的，到我們這涼的地方里把藥浴一泡，再回到熱的地方去，好的快。”(H09)“外地人對我們高原的水土原來沒接觸過，所以療效就很明顯?！?Y07)

2.患者及家屬

通過訪談筆者了解到，即使對本地病人(住在天?？h及周邊的居民)來說，得了風濕(類風濕)性關節(jié)炎后，到藏醫(yī)院來治療也不是一個簡單的過程。病人在到醫(yī)院就醫(yī)前往往都經歷了一段相當長的疼痛期，短則一兩年長則能達到近十年。在剛出現(xiàn)關節(jié)疼痛的初期，農民會用一些土法來減輕關節(jié)疼痛，“背鹽袋子”是他們較常用的一種方法。因為天氣寒冷，農民家中長期燒著煤爐子。把粗鹽裝在袋子里，爐子上加熱后敷于患處是比較常見的用于緩解疼痛的方法，個別農民還提到用雞蛋清抹在患處的土法。由于風濕(類風濕)性關節(jié)炎屬于當地的常見病，在發(fā)生關節(jié)疼痛后，農民很快能通過相互間的交流自我診斷為患了風濕，只要疼痛屬于能忍受的范圍，他們一般不會外出就醫(yī)，即使在天氣突變和下雨時感到疼痛難忍，也多會在就近的衛(wèi)生院開止痛藥來緩解疾病。而住在鎮(zhèn)上的居民，由于用土法也并不方便，則會自己到藥店購買傷濕止痛膏。一位受訪的女性病人，家就住在藏醫(yī)院附近，自己認為是在生育時由于羊水破了沒有發(fā)現(xiàn)，自己在羊水中浸泡一夜，導致生產后就患上了風濕，在10年后才到藏醫(yī)院來進行藥浴治療。當被問及為什么不在出現(xiàn)疼痛癥狀后就來就醫(yī)時這樣回答：“開始要帶孩子，后來孩子大些就去上班，痛的時候就買直筒膏貼一貼，我最近是因為不干原來的工作了，就想趁著還沒找新工作，過來把病治一下。泡藥浴的療程時間比較長，像我們要上班的時候，又要照顧家里，也抽不出時間來。我們這里人都這樣，對自己的身體不是很注意。”(B02)

當患者感受到疼痛無法忍受，開始選擇醫(yī)院就醫(yī)之后，藏醫(yī)院也往往不是他們的首選。他們一般在縣人民醫(yī)院獲得確診，然后進行一個療程的西醫(yī)治療。在療效不顯著的情況下，再到市里面的人民醫(yī)院，或者是蘭州市的大醫(yī)院就診。從患者就醫(yī)選擇的路徑來看，無論是本地病人還是外地病人，藏醫(yī)院都是他們“最后到的地方”，是完成了西醫(yī)的一系列檢查和治療之后還無法治愈后才會選擇的地方。

相對與本地病人來說，對于外地病人，到藏醫(yī)院來看病更像是一個充滿神秘感的儀式化活動。他們大多是慕名而來，在開始治療之前就聽朋友或親戚描述了如何在藏醫(yī)院通過傳統(tǒng)的藏藥藥浴治好了多年的頑疾的過程。由于泡藥浴的過程需要家屬的陪伴和生活上的照料，所以對于一個家庭來說，從外地到藏醫(yī)院來治病也是一個重大的決定，需要花費大量的時間、金錢(外地病人不能享受新農合的報銷)和人力的活動。因此，在到藏醫(yī)院治療之前他們一般會對治療各方面的情況都有所了解，治療過程中的主觀性和依從性較高。首次來治病的外地病人多抱著來一趟要把病治好的決心。而已經多次來治療的病人則把這治療過程看作每年定期要完成的重要事情?！懊磕甓家獊砼菀粋€療程，以前這個手根本動不了，來了以后就好了，只要堅持，每年就來一次，這個手現(xiàn)在都可以動的。以前啊，那吃飯都吃不上?！?B05)

四、醫(yī)療實踐中的知識操演

(一)成功的知識操演

在藏醫(yī)院的風濕治療過程中，醫(yī)療情境中的非人和人的行動者共同在操演著著一項醫(yī)療實踐的合法性，其共同目標是獲得病人的信任從而達到更好的療效。療效的實現(xiàn)又在這個知識操演的回路中進一步加強及合法化藏醫(yī)療實踐。在風濕治療的醫(yī)療情境中，成功的操演有四個層次的行動者：

第一個層次是外在于醫(yī)院的當地自然環(huán)境和文化。天祝藏族自治縣的自然氣候和高原環(huán)境和生態(tài)，提供了優(yōu)質的水源、天然的藥物，當地自古以來就有能治病的藥水神泉。藏族特有的文化特征使藏醫(yī)的發(fā)展一直帶有宗教和精神的神秘色彩，這種生態(tài)自然環(huán)境與文化相結合的外在大環(huán)境無疑加強了患者對于療法的信任。

第二個層次的行動者則是藏醫(yī)院風濕科的醫(yī)療場景。從醫(yī)療情境的設計上看來，首先，通過科普掛圖進行疾病知識傳播、療法介紹?？破諕靾D除了介紹疾病成因和對應療法，還介紹如何運用改善生活和飲食習慣的方式治療疾病。其次，在看診和治療室的設置上均使用讓病人容易進入醫(yī)療場景的模式。破除了西醫(yī)在醫(yī)療場景設置中出現(xiàn)的權力的區(qū)隔。再次，在就醫(yī)程序上大大簡化，病人只需要用身份證就可以在一樓大廳的機器上辦理就診卡，拿著就診卡就可以馬上看病。參加了當地新農合的病人甚至無需交任何押金就可住院治療。

第三個層次是以藥浴為主的特色療法的使用。藏醫(yī)院的特色療法在傳統(tǒng)基礎上進行了大量的改造。據護士長介紹，2002年之前醫(yī)院還是利用鐵鍋燒水煮藥，再把煮好的藥舀進浴缸供病人使用，完成一次藥浴之后，下一次藥浴之前需要再把藥舀回大鐵鍋中加熱，一日往復操作三遍。這種傳統(tǒng)的方法無疑給護理人員及病人家?guī)砹舜罅康捏w力勞動?，F(xiàn)在技術上的改進使藥水的供應和加溫工序大大簡化。泡浴用的木質浴盆也配上了塑料薄膜進行隔離，每個病人完成泡浴療程后醫(yī)院都會對浴缸進行消毒處理，這一點也迎合了現(xiàn)在病人更加注重衛(wèi)生和安全的需求。除了藥浴之外，蒸汽床代替了土炕成為泡浴后病人排汗和恢復的有效設備，同時再輔以蠟療、針灸等方法緩解病人局部的癥狀。

第四個層次是人的行動者：醫(yī)護人員和病人及家屬。從醫(yī)護人員的陳述中筆者發(fā)現(xiàn)，慕名而來的外地病人能獲得更好的療效。醫(yī)護人員認為他們依從性更高，對傳統(tǒng)療法更信任，也更積極地配合治療，因此獲得的療效也會更明顯。從病人自身的陳述來看，藏醫(yī)的特色療法以及從整體上對他們的身體進行調理的治療方案確實解決了他們通過西醫(yī)無法解決的身體問題，如明顯的疼痛緩解、疼痛復發(fā)的頻率降低、痛苦減弱、多年無法活動的關節(jié)可以活動。

這四個層次人和非人行動者共同合作、參與并使知識的操演形成完整的回路。地方性知識不但被用于解釋疾病，同時也作用于疾病的治療。

圖4 知識操演

(二)失敗的知識操演

一項慢性病的治療是一個相當復雜的過程，涉及多種主客觀因素。對某些病人有效的療法，對另一些病人也可能并不起效。即使是一種地方性知識在現(xiàn)代性的背景下也并不是理所應當地會被當地人信任、運用和達到疾病治療的效果?，F(xiàn)有研究指出，療效和效率是人們就醫(yī)選擇中最為核心的考慮因素[注]郭小聰、楊頌德：《患者在雙向就診政策運行中的就醫(yī)選擇》，《廣西民族大學學報(哲學社會科學版)》2017年第1期；包紅梅：《蒙古族公眾的醫(yī)療選擇：對不同醫(yī)學的不同認知》，《科學與社會》2013年第4期。。藏醫(yī)院的風濕治療醫(yī)療實踐中的一系列非人行動者對本地病人作用相對反而較為不明顯?！氨镜夭∪艘呀浟晳T了這里的氣候和水，而且我們這里冷……這個藥浴從熱的地方來治病的人泡了回到熱的地方去，病就容易好。但是我們這里人可能對本地的環(huán)境已經習慣了，效果反而不明顯?！?(Y09)

上文討論過“當地環(huán)境及文化”，“醫(yī)療場景”和“特色療法”對于本地病人來說都已經習以為常，因此這三個層次的非人行動者的操演能力就相對較弱。雖然政策和醫(yī)療收費上給予本地患者更好的條件利用本地醫(yī)療資源治病，但是在療效和效率無法保證的情況下，我們反而看到地方性知識在當地人身上失敗的知識操演。本地病人并沒有按照預期，更信任具有地方性特征的療法，在醫(yī)療政策給予補貼的情況下，選擇民族醫(yī)療進行風濕病的治療。而是在經濟許可的條件下選擇到市里的醫(yī)院就醫(yī)，或者選擇忍受長期的疼痛，而不進入醫(yī)院進行系統(tǒng)的治療。

五、結論及思考

長期以來學界存在關于地方性知識的各種爭論。人類學研究強調地方性知識與西方主流知識的區(qū)別，及其值得被重視的地域性、文化性、民族性特征；科學技術哲學則強調破除以數理實驗為基礎的現(xiàn)代科學知識的客觀性和普遍性，關注科學知識在社會的脈絡中積極運用各種資源成功建立自己的說服力的過程。任何一種知識都無法脫離其賴以生存的社會背景。一再強調地方性知識與普遍知識的區(qū)別，或是強調普遍知識的地方性特征都只會陷入無休止的認識論爭論。實際上，在后現(xiàn)代社會脫域機制的影響下，在醫(yī)療系統(tǒng)之中，我們看到地方性知識所代表的各種傳統(tǒng)療法、有地方性、文化特征的療法都通過各種手段，積極在社會脈絡中建構自身的合法性。

本研究選取藏醫(yī)療一項對于風濕的治療作為研究對象，討論地方性知識在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中利用各種人和非人的行動者積極地進行知識的操演，通過吸收各種資源在社會互動中強化知識對疾病的解釋能力。當知識成功地作用于疾病治療，醫(yī)患間的信任關系得以建立，知識操演回路又進一步強化地方性知識的合法化地位。但是也存在著地方性特征的療法在一部患者身上無法成功操演的情況，正如麥肯齊所言，知識的操演是一個有限解釋的過程。因此，討論具有地方性特征的民族醫(yī)療知識成功/不成功運用的邏輯，能夠為促進民族醫(yī)療發(fā)展，貢獻于健康中國提供經驗和啟發(fā)。