電子病歷對(duì)病案回收效率及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響

韋新理 賴文 余艷 吳光蓮 張偉琴 牙麗綿

[摘要] 目的 探討電子病歷對(duì)病案回收效率及病案首頁質(zhì)量的影響，為電子病歷的推廣提供參考。 方法 回顧性分析廣西某三甲醫(yī)院實(shí)施電子病歷前（2011年1月1日～12月31日）、后（2012年1月1日～12月31日）所有臨床科室的病案回收數(shù)量、回收率、平均回收時(shí)間，從完整性、邏輯性、規(guī)范性3個(gè)維度對(duì)實(shí)施電子病歷前后2個(gè)時(shí)段病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 實(shí)施電子病歷后2、3、7個(gè)工作日回收率分別由23.78%提高到42.45%、由38.17%提高到56.55%、由86.12%提高到92.75%（P=0.000），平均回收時(shí)間由（4.50±1.50）d降低至（3.42±1.10）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.118，P=0.000）。應(yīng)用電子病歷后病案首頁項(xiàng)目完整率、規(guī)范率和邏輯符合率明顯優(yōu)于應(yīng)用電子病歷前。 結(jié)論 電子病歷明顯提高病案回收率，提高病案首頁質(zhì)量，值得醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷;病案回收;病案首頁;數(shù)據(jù)質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0125-04

The effect of electronic medical records on the recovery efficiency of medical records and the data quality of medical records home page

WEI Xinli LAI Wen YU Yan WU Guanglian ZHANG Weiqin YA Limian

Department of Medical Record， Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China

[Abstract] Objective To explore the influence of electronic medical records on the recovery efficiency of medical records and the quality of medical records， and to provide reference for the promotion of electronic medical records. Methods The recovery quantity， recovery rate， and average recovery time of medical records in a top three hospital in Guangxi before（from January 1 to December 31， 2011） and after the implementation of the electronic medical records （from January 1 to December 31， 2012） were retrospective analyzed. The data quality of the home page of the medical records during the two periods before and after the implementation of the electronic medical records were evaluated from the three dimensions of integrity， logic and normativeness. Results The recovery rate of 2， 3， and 7 working days after the implementation of electronic medical records increased from 23.78% to 42.45%， from 38.17% to 56.55%， from 86.12% to 92.75% （P=0.000）. And the average recovery time decreased from（4.50±1.40） days to （3.42±1.10） days， and the difference was statistically significant（t=33.118， P=0.000）. After the application of the electronic medical record， the complete rate， standardization rate and logical compliance rate of the home page of the medical record were obviously superior to those before the application of the electronic medical record. Conclusion Electronic medical records can significantly improve the recovery rate of medical records and improve the quality of medical records. It is worthy of hospital promotion.

[Key words] Electronic medical records; Medical record recovery; Medical record home page; Data quality

電子病歷（electronic medical record，EMR）亦被稱作是計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（computer-based patient record，CPR）[1-3]，主要是醫(yī)院通過使用電子設(shè)備記錄、保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療信息，包括：病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑內(nèi)容、手術(shù)操作記錄、護(hù)理記錄等，其內(nèi)容豐富，足可涵蓋紙張病歷的所有信息[4-6]。相對(duì)于手寫紙張病歷，電子病歷具有完整準(zhǔn)確、知識(shí)關(guān)聯(lián)、及時(shí)獲取等優(yōu)勢(shì)，因而近年來電子病歷在各級(jí)醫(yī)院得到迅速推廣[7-9]。本文研究電子病歷對(duì)病案回收率及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響，旨在為電子病歷的推廣提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣西某三甲醫(yī)院2012年1月1日開始采用創(chuàng)業(yè)醫(yī)院管理系統(tǒng)，本研究對(duì)入院日期為2011年1月1日～12月31日（2011年，實(shí)施電子病歷前）和2012年1月1日～12月31日（2012年，實(shí)施電子病歷后）2個(gè)時(shí)段的所有住院病案的回收情況及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行回顧性分析，共包括19 173份病案，其中2011年8561份，2012年10 612份。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 病案回收效率評(píng)估方法? 本研究對(duì)廣西某三甲醫(yī)院應(yīng)用電子病歷前后2個(gè)時(shí)段的2、3、7個(gè)工作日回收率及平均回收時(shí)間進(jìn)行比較。

1.2.2 病案首頁質(zhì)量評(píng)價(jià)方法? 參照吳騁等[10]的病案首頁質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量主要從完整性、規(guī)范性、邏輯性等3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。這里涉及的完整性指的是病案數(shù)據(jù)需上報(bào)完全;規(guī)范性主要是指病案數(shù)據(jù)完全符合填寫要求;以“入院病情”為例，在對(duì)其值進(jìn)行填寫時(shí)，務(wù)必控制在“1～4”的值域之內(nèi)，這就涉及到 “1.有（已存在）;2. 臨床未確定;3.情況不明;4.無不存在（無）”。邏輯性主要指2種或多種具有關(guān)聯(lián)性的指標(biāo)間是否存在明確的邏輯關(guān)系，如治療的總費(fèi)用應(yīng)是各分項(xiàng)費(fèi)用的匯總;有輸血情形時(shí)應(yīng)該注明或及時(shí)填寫患者血型;手術(shù)日期一般不得早于入院時(shí)間等。對(duì)其進(jìn)行綜合性的評(píng)估可以通過完整率、符合規(guī)范率和邏輯吻合率公式計(jì)算而得出：完整率（RC）=填寫完整的記錄數(shù)/核查的總記錄數(shù)×100%，符合規(guī)范率（RS）=填寫規(guī)范的記錄數(shù)/核查的總記錄數(shù)×100%，邏輯吻合率（RL）=符合邏輯關(guān)系的記錄數(shù)/核查的總記錄數(shù)×100%，相對(duì)應(yīng)的，首頁必填指標(biāo)的缺失率=1-RC，有相應(yīng)字典的指標(biāo)不規(guī)范率=1-RS，具有邏輯關(guān)系的關(guān)聯(lián)指標(biāo)邏輯不吻合率=1-RL。通過計(jì)算可以得出以上幾項(xiàng)指標(biāo)的值，在對(duì)其進(jìn)行評(píng)估的過程中，需按照值與數(shù)據(jù)可信度以及質(zhì)量呈正比的原則進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

病案回收效率主要從2、3、7個(gè)工作日回收率及平均回收時(shí)間等4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。選取病案首頁必填項(xiàng)目：病案號(hào)、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、入院情況、主要診斷、疾病編碼、主要手術(shù)及操作、搶救次數(shù)、離院方式、總費(fèi)用、實(shí)付費(fèi)用、病例分型、出院診斷、門（急）診診斷、入院途徑、門診與出院診斷符合共16個(gè)項(xiàng)目作為核查病案首頁完整性的項(xiàng)目，評(píng)價(jià)病案首頁質(zhì)量的完整性。通過有對(duì)應(yīng)字典的病案首頁項(xiàng)目如患者職業(yè)、家庭婚姻情況、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、治療效果、入院病情、麻醉操作及方式、傷口愈合等級(jí)、病例具體分型、病案質(zhì)量、血型分型、離院方式等11個(gè)項(xiàng)目核查病案首頁規(guī)范性的項(xiàng)目，評(píng)價(jià)病案首頁質(zhì)量的規(guī)范性，通過對(duì)病案首頁中具有邏輯關(guān)系項(xiàng)目如有輸血量無血型、有搶救成功次數(shù)無搶救次數(shù)、有院內(nèi)感染無院內(nèi)感染治療結(jié)果或治療天數(shù)、有手術(shù)切口無愈合等級(jí)、入院日期大于出院日期、入院日期大于手術(shù)日期、住院天數(shù)不等于出院日期減去入院日期、病重天數(shù)大于住院天數(shù)、病危天數(shù)大于住院天數(shù)、ICU天數(shù)大于住院天數(shù)、CCU天數(shù)大于住院天數(shù)、搶救成功次數(shù)大于搶救次數(shù)、實(shí)付費(fèi)用大于總費(fèi)用、合計(jì)費(fèi)用不等于各項(xiàng)費(fèi)用之和等13條具有邏輯關(guān)系的項(xiàng)目核查病案首頁邏輯性的項(xiàng)目，評(píng)價(jià)病案首頁質(zhì)量的邏輯性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施電子病歷前、后病案回收效率變化

實(shí)施電子病歷前、后2、3、7 個(gè)工作日回收率分別由23.78%提高到42.45%、由38.17%提高到56.55%、由86.12%提高到92.75%（P=0.000），平均回收時(shí)間由（4.50±1.50）d縮短至（3.42±1.10）d。見表1。

2.2 實(shí)施電子病歷前、后病案首頁必填指標(biāo)缺失情況

病案首頁中的必填項(xiàng)目：病案號(hào)、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、入院情況、主要診斷、疾病編碼、主要手術(shù)及操作、搶救次數(shù)、離院方式、總費(fèi)用、實(shí)付費(fèi)用、病例分型、出院診斷、門（急）診診斷、入院途徑、門診與出院診斷符合等16項(xiàng)指標(biāo)中，實(shí)施電子病歷前、后所有病歷首頁病案號(hào)、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、入院情況、主要診斷、疾病編碼、主要手術(shù)及操作、搶救次數(shù)、離院方式、總費(fèi)用、實(shí)付費(fèi)用、病例分型、出院診斷等13項(xiàng)均未出現(xiàn)缺失的情況，僅門（急）診診斷、入院途徑、門診與出院診斷符合3項(xiàng)在實(shí)施電子病歷前、后均存在缺失，實(shí)施電子病歷前、后門診診斷的缺失比例分別為9.98%、8.96%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.841，P=0.016），實(shí)施電子病歷前、后入院途徑的缺失比例分別為8.70%、7.84%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.665，P=7.84），實(shí)施電子病歷前、后門診與出院診斷符合的缺失比例分別為8.19%、7.07%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.510，P=0.004），見表2。

2.3實(shí)施電子病歷前、后病案首頁取值不規(guī)范情況

在核查的有對(duì)應(yīng)字典的病案首頁項(xiàng)目如患者職業(yè)、家庭婚姻情況、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、治療效果、入院病情、麻醉操作及方式、傷口愈合等級(jí)、病例具體分型、病案質(zhì)量、血型分型、離院方式等11項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)中，僅入院病情、麻醉方法、離院方式等3項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)了不規(guī)范取值，實(shí)施電子病歷前、后入院病情不規(guī)范率分別為37.20%、35.40%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.909，P=0.009），實(shí)施電子病歷前、后麻醉方法不規(guī)范率分別為4.06%、0.91%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=207.504，P=0.000），實(shí)施電子病歷前、后離院方式不規(guī)范率分別為8.08%、1.01%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=593.880，P=0.000），見表3。

2.4實(shí)施電子病歷前、后病案首頁邏輯不吻合情況

在核查的13條具有邏輯關(guān)系項(xiàng)目中，出現(xiàn)邏輯不吻合情況的有“有手術(shù)切口無愈合等級(jí)”、“病重天數(shù)大于住院天數(shù)”、“病危天數(shù)大于住院天數(shù)”、“ICU天數(shù)大于住院天數(shù)”、“實(shí)付費(fèi)用大于總費(fèi)用”、“有輸血量無血型”、“有搶救成功次數(shù)無搶救次數(shù)”、“有院內(nèi)感染無院內(nèi)感染治療結(jié)果或治療天數(shù)”等8個(gè)項(xiàng)目，其中，“有手術(shù)切口無愈合等級(jí)”的不吻合率是所有上述項(xiàng)目中最高的，施實(shí)電子病歷前為9.99%，施實(shí)電子病歷后為7.54%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.019，P=000）。施實(shí)電子病歷前、后“病重天數(shù)大于住院天數(shù)”的不吻合率分別為1.06%、1.01%，施實(shí)電子病歷前、后“病危天數(shù)大于住院天數(shù)”的不吻合率分別為2.02%、2.01%，施實(shí)電子病歷前、后“ICU天數(shù)大于住院天數(shù)”的不吻合率分別為3.22%、3.01%，施實(shí)電子病歷前、后“實(shí)付費(fèi)用大于總費(fèi)用”的不吻合率分別為3.27%、3.05%，施實(shí)電子病歷前、后“有輸血量無血型”的不吻合率分別為3.50%、3.24%，施實(shí)電子病歷前、后“有搶救成功次數(shù)無搶救次數(shù)”的不吻合率分別為3.27%、2.86%，施實(shí)電子病歷前、后“有院內(nèi)感染無院內(nèi)感染治療結(jié)果或治療天數(shù)”的不吻合率分別為3.33%、2.86%，上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

病案回收目前被認(rèn)為是臨床病案歸檔完整保存、管理的基礎(chǔ)，也是將患者就診的病案資料轉(zhuǎn)化為反映臨床診療過程的醫(yī)療信息的重要前提[11-12]。影響病案回收的因素多種多樣，如醫(yī)院管理層對(duì)病案回收重視不夠，監(jiān)管不到位，科主任對(duì)病案書寫及回收重視不足，病床周轉(zhuǎn)增快、平均住院日縮短導(dǎo)致臨床醫(yī)師工作量大等多項(xiàng)影響因素[13-17]。

電子病歷采用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）儲(chǔ)存、管理、傳輸和重現(xiàn)的患者診療過程中的醫(yī)療記錄，不僅僅是病歷的一種記錄形式，與此同時(shí)，也是對(duì)病案進(jìn)行研究過程之中最為重要的資料[1-3，18-19]。基于電子病歷病案的可重復(fù)性原則，在臨床中可以建立和應(yīng)用大量的病歷模板，同一內(nèi)容可以方便引用，報(bào)告單的電子化存儲(chǔ)和保管，節(jié)省了醫(yī)護(hù)人員的人工分類、粘貼的時(shí)間等，大大節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員時(shí)間，提高工作效率，有利于提高病案的回收效率，該院實(shí)施電子病歷前，盡管采取了嚴(yán)格的病歷歸檔管理制度加強(qiáng)院科兩級(jí)管理，但是收效甚微，依然存在嚴(yán)重的延期歸檔，2、3、7個(gè)工作日回收率分別僅為23.78%、38.17%、86.12%，平均回收時(shí)間（4.50±1.50）d。應(yīng)用電子病歷后，2、3、7個(gè)工作日回收率分別提高至42.45%、56.55%、92.75%，平均回收時(shí)間下降至（3.42±1.10）d。因此，電子病歷能顯著提高病案的回收效率。

不管是在學(xué)術(shù)研究還是臨床研究過程中，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并且進(jìn)行相關(guān)研究均是以患者診療信息為基礎(chǔ)，這其中主要是以病案首頁記錄為重要研究指標(biāo)，這項(xiàng)記錄資料是研究過程中的重中之重，其主要涵蓋了患者在住院期間疾病的基本信息、病情情況、治療方式、醫(yī)療費(fèi)用等多項(xiàng)信息[20，21]。高質(zhì)量的數(shù)據(jù)是分析與決策的循證基礎(chǔ)。因此，病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量一直備受關(guān)注，從循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的角度分析，衡量數(shù)據(jù)質(zhì)量最基本的3個(gè)因素主要是數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性與邏輯性。

本研究顯示，運(yùn)用電子病歷后，病案首頁的數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性與邏輯性均有所提高，提示電子病歷對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升有促進(jìn)作用。從技術(shù)上，電子病案的部分首頁信息如姓名、性別、病案號(hào)等信息可自動(dòng)提取確保數(shù)據(jù)的完整性，通過對(duì)患者的基本情況如社會(huì)職業(yè)、身份地位、家庭婚姻狀況，以及患者的相關(guān)患病與治療信息，如費(fèi)用、入院基本病情、治療操作及方法、傷口愈合等級(jí)、療效等多項(xiàng)具有獨(dú)立對(duì)應(yīng)字典的項(xiàng)目可以通過設(shè)置選擇輸入的方式確保數(shù)據(jù)錄入的規(guī)范性，對(duì)于邏輯缺失類條件與邏輯不符類條件進(jìn)行研究的過程中，需要針對(duì)性地對(duì)病患的實(shí)際治療情況進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的研究，針對(duì)如有輸血量史及記錄無血型、有搶救成功次數(shù)無搶救次數(shù)記錄、有院內(nèi)感染無院內(nèi)感染治療結(jié)果或治療天數(shù)記錄、有手術(shù)切口卻無愈合等級(jí)以及搶救成功次數(shù)大于搶救次數(shù)、實(shí)付醫(yī)療費(fèi)用大于住院總費(fèi)用等多項(xiàng)考察指標(biāo)進(jìn)行謹(jǐn)慎記錄并核查，可設(shè)置相應(yīng)提醒功能，最大限度地避免首頁數(shù)據(jù)錄入的邏輯矛盾。但是研究結(jié)果表明，即使使用了電子病歷，病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性、邏輯性依然存在問題，因此，筆者建議案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理不僅要從技術(shù)加強(qiáng)核查，還應(yīng)有目的的在醫(yī)療人員之間積極開展病案統(tǒng)計(jì)人員的課程培訓(xùn)，從基層抓起，嚴(yán)格重視增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)注度，并且在對(duì)相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)的過程中，將從業(yè)人員操作數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量從根本上進(jìn)行大幅度的提升。另一方面，在進(jìn)行制度建設(shè)過程之中，還需進(jìn)一步完善病案管理規(guī)章制度的建設(shè)，謹(jǐn)慎填寫并嚴(yán)格審核醫(yī)務(wù)人員所書寫的每一份住院病案首頁，將認(rèn)真負(fù)責(zé)落到實(shí)處，并通過層層把關(guān)的監(jiān)控方式對(duì)細(xì)化分工后的責(zé)任進(jìn)行管控，以杜絕錯(cuò)漏。

綜上所述，應(yīng)用電子病歷能促進(jìn)病案及時(shí)回收，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[22-25]，值得臨床推廣。

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