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    玉溪市DRGs付費改革成效分析與思考

    2018-08-16 08:03:18
    中國醫(yī)療保險 2018年8期
    關(guān)鍵詞:病組玉溪市結(jié)余

    (云南省玉溪市醫(yī)療保險管理局 玉溪 653100)

    黨的十九大報告提出,完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。實際上要求全民醫(yī)保制度走內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展之路。云南省玉溪市根據(jù)中央和省委省政府的決策部署,于2016年1月在全省率先開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合, 3月起推行DRGs付費改革。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和支付制度改革,都是內(nèi)涵式發(fā)展的體現(xiàn)和建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保的要求。本文主要介紹玉溪市實施醫(yī)保DRGs付費改革的成效與經(jīng)驗,旨在推進(jìn)價值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買,提升基金績效,建設(shè)更加公平更可持續(xù)的全民醫(yī)保,不斷增加參保人員獲得感。

    1 改革進(jìn)展情況

    1.1 醫(yī)?;厩闆r

    截至2017年底,玉溪市參加基本醫(yī)療保險總?cè)藬?shù)212.57萬人。其中,城鎮(zhèn)職工參保26.98萬人,城鄉(xiāng)居民參保185.59萬人,參保率98%。城鎮(zhèn)職工在職退休比為2.73:1。

    玉溪市開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)165個。其中,三級醫(yī)療機構(gòu)3個,二級醫(yī)療機構(gòu)51個,一級醫(yī)療機構(gòu)111個。2017年,城鎮(zhèn)職工住院7.45萬人次,城鄉(xiāng)居民住院32.51萬人次,醫(yī)療保險住院率為18.8%。

    1.2 醫(yī)保支付制度改革歷程

    玉溪市自2000年建立職工基本醫(yī)保制度起,開展了多輪付費制度改革,先后實行按項目付費、按病種付費、總額預(yù)付等付費方式。但這些付費方式各有其優(yōu)缺點,在建立復(fù)合式支付機制的同時,探索新的支付方式勢在必行。

    2016年,玉溪市引入DRGs付費,3月起在全市9家縣區(qū)人民醫(yī)院(二級醫(yī)療機構(gòu))全面推行新農(nóng)合DRGs付費改革,付費病組493個。2017年1月,DRGs付費改革范圍擴(kuò)大到玉溪市人民醫(yī)院(三級醫(yī)療機構(gòu)),付費病組531個,付費險種涵蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

    2017年,10家醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保出院病例18.17萬人次,按DRGs支付15.09萬人次,按DRGs支付人次占比為83.05%;住院醫(yī)療總費用10.81億元,按DRGs支付結(jié)算8.43億元,按DRGs支付結(jié)算占比77.97%,基本實現(xiàn)了DRGs 全支付,廣覆蓋。

    在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,2018年,玉溪市進(jìn)一步修改完善了DRGs分組、審核、結(jié)算、監(jiān)管、考核等制度,付費病組擴(kuò)大到656個,DRGs付費范圍保持為全市10家公立醫(yī)療機構(gòu)。

    2 改革特點分析

    2.1 重視高位推進(jìn),強調(diào)頂層設(shè)計

    2015年,玉溪市被列為第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市,市委、市政府高度重視,市醫(yī)改方案報經(jīng)省委常委會研究通過,市委書記、市長擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長、副組長,分管副市長統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,并從市財政、衛(wèi)計委、人社局、發(fā)改委、醫(yī)保管理、臨床醫(yī)療、病案管理等多部門抽調(diào)人員組成DRGs支付方式改革工作組,同步推進(jìn)各項改革工作。市政府高度重視頂層設(shè)計,多次召開專題會議研究DRGs支付方式改革問題,并組織與醫(yī)院的協(xié)商談判,統(tǒng)一各方思想,達(dá)成改革共識。

    2.2 尊重醫(yī)療規(guī)律,建立對話機制

    由于單一應(yīng)用DRGs支付方式先天易造成醫(yī)療供給不足、拆分住院、低碼高編、推諉重癥患者及限制高新技術(shù)發(fā)展等問題,玉溪市未雨綢繆,自始至終將醫(yī)療機構(gòu)納入對話機制,充分溝通及協(xié)調(diào),本著不損害患者切身利益、保證醫(yī)療質(zhì)量及安全、尊重臨床規(guī)律的原則,按玉溪實際情況進(jìn)行付費改革,主要做法是:

    2.2.1 計劃階段:醫(yī)院參與反饋,按玉溪實際付費

    考慮到分組的科學(xué)性、持續(xù)更新與維護(hù)能力,玉溪市以國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局DRGs質(zhì)控中心頒布的CN-DRGs分組方案為依據(jù),對應(yīng)使用CN-DRGs分組器進(jìn)行分組測算及付費,與北京東軟望??萍加邢薰竟餐献餮邪l(fā)DRGs付費與智能審核系統(tǒng)平臺。2017年、2018年分別采集了10家醫(yī)院前三年住院病例數(shù)據(jù)54萬份、57萬份進(jìn)行分組,在反復(fù)測算及分析評價的基礎(chǔ)上,將入組病例數(shù)大于等于30份病例的病組確定為DRGs付費病組,2017年共分組694組,執(zhí)行付費病組531個,2018年共分組766組,執(zhí)行付費病組656個,納入付費病組的病例占10家醫(yī)院出院病例的98%以上。

    在病組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)上,考慮到醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)價格、疾病譜變化等方面的差異,玉溪市根據(jù)10家醫(yī)院歷史費用水平,相應(yīng)計算確定各病組權(quán)重。對于二三級醫(yī)院例均費用差異較大的DRGs組,抽驗病例,借鑒北京標(biāo)化權(quán)重,結(jié)合臨床實際進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,最終形成了適用于玉溪實際的付費權(quán)重。

    同時,為平衡二三級醫(yī)院費用差距,充分發(fā)揮DRGs付費對臨床工作的正導(dǎo)向作用,采納醫(yī)院反饋建議,對入組病例數(shù)較多、二三級醫(yī)院之間醫(yī)療資源消耗差距過大的腦缺血性疾病ADRG組及晶體組,單獨設(shè)置修正系數(shù),通過修正系數(shù)調(diào)整。

    2.2.2 執(zhí)行階段:強化病案質(zhì)控與審核,設(shè)定總控指標(biāo)

    由于病案首頁質(zhì)量直接關(guān)系到DRGs付費的合理性與準(zhǔn)確性,改革啟動以來,玉溪市始終把病案質(zhì)控作為DRGs支付方式改革的重點工作抓緊抓實。

    首先,依托玉溪市人民醫(yī)院和北京DRGs專家組的力量,不斷強化對試點醫(yī)院病案管理和編碼相關(guān)知識的培訓(xùn)。其次,為加強病案室人員力量配備,要求各醫(yī)院病案科至少配備必需工作人員4人,對病歷進(jìn)行質(zhì)控把關(guān)。第三,發(fā)揮信息化優(yōu)勢,開展病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè),在DRGs結(jié)算系統(tǒng)中初步內(nèi)置了40個病案質(zhì)控邏輯規(guī)則,對每月在規(guī)定時間內(nèi)未通過系統(tǒng)病案質(zhì)控的病例,醫(yī)保按實際發(fā)生住院醫(yī)療費用的80%結(jié)算支付。第四,每季度末在全市范圍內(nèi)抽查病案,邀請臨床專家和病案管理專業(yè)人員開展質(zhì)控評估。最后,強化醫(yī)保審核,針對結(jié)余較大的病例進(jìn)行重點審核,對查實升級診斷、高編碼的病例,拒付整筆醫(yī)療費用。

    收支平衡是醫(yī)?;鸸芾淼脑瓌t,不管實行何種支付方式,總額控制只能完善,不能廢棄。結(jié)合前兩年的實踐經(jīng)驗,自2018年起,玉溪市在DRGs付費考核指標(biāo)中引入了“醫(yī)?;鹪鲩L率”控制指標(biāo),即根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及住院人數(shù)增長情況等確定增長率。當(dāng)10家醫(yī)院年度住院基金總增長率超過控制指標(biāo)時,超支金額由超支醫(yī)院分別按比例進(jìn)行分擔(dān)。

    2.2.3 檢查階段:保證臨床新技術(shù)發(fā)展空間,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

    明確總額控制下的結(jié)算規(guī)則,首先是明確費用結(jié)算方法。醫(yī)院按患者實際發(fā)生費用和醫(yī)療保險政策與參?;颊哌M(jìn)行費用結(jié)算;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)扣減患者個人負(fù)擔(dān)金額后與醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算,超支不補,結(jié)余留用。

    其次,為避免醫(yī)院推諉急危重癥患者及DRGs支付方式改革可能會給醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)帶來的限制,玉溪市在與醫(yī)療機構(gòu)溝通后,暢通發(fā)展出口。即每月實際發(fā)生費用超過付費標(biāo)準(zhǔn)的病例按降序排列,縣區(qū)人民醫(yī)院的前5%、市人民醫(yī)院的前7%,仍按項目付費。通過提前預(yù)留一定比例的出口,從而實現(xiàn)改革平穩(wěn)過渡,保證為臨床留足新技術(shù)新業(yè)務(wù)的發(fā)展空間。

    第三,為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,防范供給不足,對實際發(fā)生費用小于等于DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)0.35倍的病例,也仍按項目付費,同時合理控制醫(yī)院結(jié)余率,醫(yī)院年度結(jié)余超過7%的部分不予留用。

    2.2.4 調(diào)整階段:嚴(yán)格考核制度,推進(jìn)績效評價子系統(tǒng)建設(shè)

    為保障DRGs支付方式改革的可持續(xù)性,玉溪市落實了相應(yīng)的考核制度,圍繞有效解決DRGs支付方式改革可能帶來的分解住院、低碼高編等問題,對醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了人次人頭比、轉(zhuǎn)院率、診斷及編碼準(zhǔn)確率等硬性考核指標(biāo)。同時,將醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收患者、住院費用向門診轉(zhuǎn)移、提前出院等情況納入考核內(nèi)容,最后將考核得分與醫(yī)院年度清算費用直接掛鉤。

    表1 玉溪市各醫(yī)院按DRGs支付病例數(shù)對比

    為較為全面和準(zhǔn)確掌握10家醫(yī)院績效以及醫(yī)療資源消耗的分布情況,為醫(yī)院加強管理提供依據(jù),打造有序競爭的氛圍,玉溪市醫(yī)保局積極推進(jìn)績效評價子系統(tǒng)建設(shè),通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析,認(rèn)真做好指標(biāo)監(jiān)測。每月將10家醫(yī)院住院人數(shù)、人次、住院費用、基金總額、DRGs組數(shù)、CMI值、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用結(jié)構(gòu)等信息指標(biāo)進(jìn)行披露,以促進(jìn)DRGs付費關(guān)聯(lián)方的對話與合作。

    2.3 發(fā)揮導(dǎo)向作用,切實保障民生

    為改變不同險種、不同人員類別在疾病治療過程中資源消耗的差異性,在確定費率時,玉溪市DRGs支付方式改革在同級別醫(yī)院中不再區(qū)分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,實現(xiàn)“同病同價”。對于二三級醫(yī)院間的費用差,采取通行的“尊重歷史,承認(rèn)現(xiàn)狀”的做法,計劃用5年時間逐步縮小費用差距,最終實現(xiàn)同病同價,促進(jìn)社會公平,切實保障民生。

    3 初步成效

    3.1 宏觀層面:可持續(xù)性和公平性增強

    2017年,實行DRGs付費的10家醫(yī)院醫(yī)?;鹬С鲈鲩L率僅為5%,較全市12%的醫(yī)?;鹬С鲈鲩L率降幅近60%。全市衛(wèi)生總費用增長和國家社會個人分擔(dān)比例進(jìn)入合理區(qū)間,在宏觀層面實現(xiàn)可持續(xù)性。2017年,全市二三級醫(yī)院間的費率差是1.91倍,2018年已降為1.68倍,費用差距進(jìn)一步縮小,向“同病同治同價”靠近。自實行DRGs付費以來,住院次均費用增幅2015年為8.9%,2016年為-1.8%,2017年為1.91%,有效控制住增長勢頭,惠及于民。2017年,城鎮(zhèn)職工實際補償比為77.93%,較2016年下降了1%;城鄉(xiāng)居民實際補償比為56.42%,較2016年上升2%,不同參保人的實際補償比差距進(jìn)一步縮小,公平性增強。

    3.2 基金運行:安全性和有效性增強

    2017年度,玉溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入12.18億元,基金支出10.65億元,當(dāng)期結(jié)余1.53億元,累計結(jié)余18.54億元,其中,統(tǒng)籌基金結(jié)余10.07億元,個人賬戶結(jié)余8.47億元,統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)為22個月。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入14.53億元,基金支出11.35億元,當(dāng)期結(jié)余3.18億元,累計結(jié)余6.24億元,累計結(jié)余可支付月數(shù)為6個月。2017年,DRGs付費審核扣除不予支付費用339萬元,其有效保證了基金安全。同時,在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,10家醫(yī)療機構(gòu)的CMI均值從2017年的0.88上升到2018年1~5月的0.97,并不斷通過權(quán)重和報銷比例加強對醫(yī)療機構(gòu)分級診療的引導(dǎo)。

    3.3 醫(yī)療機構(gòu):自我管理內(nèi)生動力增強

    2017年,10家醫(yī)院獲得結(jié)余留用收益5000余萬元,平均留用率5.75%,說明政策激發(fā)了醫(yī)院主動控制成本的內(nèi)生動力;DRGs付費還倒逼醫(yī)院主動改進(jìn)病案首頁的完整性和準(zhǔn)確性;同時,醫(yī)療機構(gòu)更重視結(jié)合臨床路徑規(guī)范診療行為。如玉溪市人民醫(yī)院2017年按DRGs付費的病組515個,付費人次45201人,占參保出院患者的80%,結(jié)余率4.17%。同時,為653個疾病建立了臨床路徑,入徑住院患者達(dá)57%,入徑率81.28%,完成率95%,醫(yī)院CMI值小幅增長,職工為1.34,居民為1.32,均比上年1.25有所增長。

    4 思考與啟示

    4.1 強化智能審核,科學(xué)績效分析

    未來,為更有效解決DRGs付費過程中人工審核面窄、效率不高的問題,玉溪市將更注重DRGs智能審核系統(tǒng)的上線及運行,審核過程將從醫(yī)療行為、數(shù)據(jù)行為、醫(yī)院行為三大維度出發(fā),對低標(biāo)準(zhǔn)入院、向門診轉(zhuǎn)移、分解住院、過度治療、質(zhì)控未通過、高編碼、高結(jié)余率等7大類型進(jìn)行病案審核,從而確保DRGs支付改革中基金使用的安全性和有效性。同時,玉溪市DRGs智能審核系統(tǒng)將主動嵌入對醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量管理考核指標(biāo),形成正向的利益刺激,督促醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,從而提升基金支付效率。

    表2 玉溪市按DRGs付費醫(yī)院次均住院費用對比

    4.2 呼喚國家標(biāo)準(zhǔn),加強人才建設(shè)

    我國目前在地級市范圍內(nèi)統(tǒng)一推行DRGs支付方式改革尚缺乏廣泛認(rèn)同的成功經(jīng)驗。玉溪市在探索過程中,深感國家標(biāo)準(zhǔn)的必要性及人才梯隊的重要性。首先,期盼國家對推行DRGs支付方式改革出臺權(quán)威的政策性指導(dǎo)意見,包括全國統(tǒng)一的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),如疾病治療臨床路徑、診斷分組、費用結(jié)算、成本核算、DRGs實施效果評估等。其次,由于DRGs付費涉及醫(yī)療、病案、管理平臺搭建、大數(shù)據(jù)信息處理、統(tǒng)計精算等高端專業(yè)性工作,對目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人才梯隊提出較高要求,未來應(yīng)側(cè)重對本土專家團(tuán)隊加強培養(yǎng),以提升改革效率。

    DRGs付費作為當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一,及國家鼓勵探索推行的主要支付方式,玉溪市將以問題為導(dǎo)向,注重更有價值的醫(yī)保購買目標(biāo),向?qū)嵤﹥r值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買不斷努力,為實現(xiàn)“更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)”的目標(biāo)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革發(fā)展。

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