我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)惠制度研究

(華東政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)法學(xué)院 上海 200333)

1 我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)惠制度發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)作為一個(gè)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個(gè)人貧富存在差異、國(guó)民健康保險(xiǎn)需求日益多樣化的發(fā)展中國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模較小并且多處于微利或虧損狀態(tài)，稅收激勵(lì)制度是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展并有效融入新醫(yī)改的有力手段。

1.1 制度構(gòu)建

為了建立商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠制度，通過(guò)稅收杠桿推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局和保監(jiān)會(huì)于2015年5月8日發(fā)布財(cái)稅56號(hào)文件，對(duì)試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，允許在當(dāng)年(月)計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除，扣除限額為2400元/年(200元/月)。從這份文件開(kāi)始，拉開(kāi)了中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行稅收優(yōu)惠的序幕，改變了只有符合規(guī)定的三險(xiǎn)一金、年金個(gè)人繳費(fèi)部分及公益性捐贈(zèng)等極少數(shù)支付項(xiàng)目可以在個(gè)人所得稅稅前扣除的歷史。保監(jiān)會(huì)于2015年8月20日印發(fā)《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，將個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)定位為萬(wàn)能險(xiǎn)產(chǎn)品，包含醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶積累兩項(xiàng)責(zé)任，標(biāo)志著我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策已進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。

1.2 試點(diǎn)與推廣

2017年三部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于將商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅試點(diǎn)政策推廣到全國(guó)范圍實(shí)施的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，意味著自2017年7月1日起在全國(guó)范圍內(nèi)推廣商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)惠制度。通知從政策內(nèi)容、適用對(duì)象、保險(xiǎn)產(chǎn)品、稅收征管、部門(mén)協(xié)作等方面對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)惠制度進(jìn)行了具體規(guī)定，并且在附件中給出了個(gè)稅優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品指引框架，以及三款個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)(萬(wàn)能型)示范條款，對(duì)新險(xiǎn)種和新政策如何在全國(guó)范圍內(nèi)推廣進(jìn)行了指導(dǎo)。

1.2.1 稅前扣除限額

《通知》中規(guī)定的個(gè)人和單位為員工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的支出可以在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除的限額，與推行試點(diǎn)時(shí)相同，為2400元/年(200元/月)，即相當(dāng)于對(duì)投保商業(yè)健康險(xiǎn)的個(gè)人納稅標(biāo)準(zhǔn)提高了200元，從3500元/月提升到3700元/月。所以若實(shí)際發(fā)生個(gè)人購(gòu)置符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)后，應(yīng)納個(gè)人所得稅的計(jì)算公式應(yīng)該是，工資(薪金，以下稱工資)所得應(yīng)納個(gè)人所得稅=(工資收入-3500-“三險(xiǎn)一金”-200)*適用稅率-速算扣除數(shù)。這200元免征額可在一定程度上起到鼓勵(lì)納稅人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用。

1.2.2 保險(xiǎn)產(chǎn)品

在全國(guó)范圍實(shí)施的通知中，與開(kāi)展試點(diǎn)的通知最大的不同是對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的類(lèi)型進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，列出了個(gè)人稅收優(yōu)惠型保險(xiǎn)產(chǎn)品指引框架和三類(lèi)示范條款，分別為對(duì)公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有報(bào)銷(xiāo)意愿的人群，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的特定大額醫(yī)療費(fèi)用有報(bào)銷(xiāo)意愿的人群，以及未參加公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有報(bào)銷(xiāo)意愿的人群。在產(chǎn)品指引框架中對(duì)該保險(xiǎn)的基本內(nèi)容進(jìn)行了具體規(guī)定，尤其是在保險(xiǎn)責(zé)任方面根據(jù)三種不同的產(chǎn)品形態(tài)，針對(duì)不同的目標(biāo)人群，規(guī)定了不同的最低保障范圍和保險(xiǎn)責(zé)任，還有十九種責(zé)任免除的情形。為保險(xiǎn)公司推行以及投保人了解該保險(xiǎn)產(chǎn)品如何為投保人就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)提供了詳細(xì)的規(guī)定。分類(lèi)并且細(xì)化的不同保險(xiǎn)種類(lèi)，為具有不同醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)需求的投保人提供了不同的選擇，更加符合大眾的投保趨勢(shì)。

表1 不同收入對(duì)應(yīng)的稅率、個(gè)稅優(yōu)惠額度及占比

另外，《通知》還規(guī)定個(gè)人稅優(yōu)商業(yè)健康保險(xiǎn)要采取萬(wàn)能險(xiǎn)的方式，即既要具有保障功能也要設(shè)立有最低保證收益賬戶，包含醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶積累兩項(xiàng)責(zé)任。

1.2.3 稅收征管

《通知》在考慮稅收征管問(wèn)題時(shí)，將投保人分為三類(lèi)，分別為單位為個(gè)人購(gòu)買(mǎi)、個(gè)人自行購(gòu)買(mǎi)以及個(gè)體工商戶業(yè)主、企事業(yè)單位承包承租經(jīng)營(yíng)者、個(gè)人獨(dú)資和合伙企業(yè)投資者。對(duì)于前兩類(lèi)投保人，自購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品次月起在不超過(guò)200元/月的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按月扣除，一年內(nèi)保費(fèi)金額超過(guò)2400元的部分不得稅前扣除。個(gè)人自行退保時(shí)應(yīng)及時(shí)告知扣繳單位，個(gè)人相關(guān)退保信息保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)傳遞給稅務(wù)機(jī)關(guān)。對(duì)于第三類(lèi)投保人則是在不超過(guò)2400元/年的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)據(jù)實(shí)扣除。三類(lèi)的差別在于，對(duì)前兩類(lèi)投保人是按月稅前扣除保費(fèi)，第三類(lèi)投保人是按年扣除。

2 我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)惠制度的短板

我國(guó)的個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)從試點(diǎn)到全國(guó)推廣確有成效，不僅業(yè)務(wù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，截至2017年4月底累計(jì)保費(fèi)收入超過(guò)1.2億元，對(duì)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)效果明顯，而且通過(guò)推廣個(gè)稅優(yōu)惠型健康險(xiǎn)可以有效激發(fā)納稅人群的自我健康保障和主動(dòng)規(guī)劃保險(xiǎn)意識(shí)。但是從試點(diǎn)以及全國(guó)范圍內(nèi)推廣該政策的總體效果來(lái)看確有不足，導(dǎo)致該惠民政策沒(méi)有發(fā)揮出其應(yīng)有的吸引力。

2.1 稅優(yōu)力度不大

實(shí)行七級(jí)超額累進(jìn)稅率，這就意味著不同的稅優(yōu)限額對(duì)不同收入群體的影響也不同，根據(jù)對(duì)不同收入群體的個(gè)人健康險(xiǎn)稅優(yōu)額度以及稅優(yōu)額度占應(yīng)納所得稅比例進(jìn)行計(jì)算分析(見(jiàn)表1)，商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)惠制度對(duì)稅率為20%的第3檔收入群體影響最大，稅優(yōu)額度占應(yīng)納稅所得額的比例達(dá)到了0.5%，其次對(duì)稅率為10%和25%的第2檔、第4檔影響較大，對(duì)稅率為35%和45%的最后兩檔收入群體影響最小。但是稅率為10%及3%的收入群體占納稅人群的比重最大，所以絕大多數(shù)人群的相對(duì)應(yīng)的最高年度個(gè)人健康險(xiǎn)稅優(yōu)額度是在240元和72元這兩檔，而按照當(dāng)前的個(gè)稅優(yōu)惠政策對(duì)稅率為3%的納稅群體影響較低，對(duì)稅率為10%的納稅群體影響也沒(méi)有達(dá)到最大?？梢哉f(shuō)當(dāng)年2400元/年(200元/月)的健康險(xiǎn)個(gè)稅稅優(yōu)限額并沒(méi)有達(dá)到最優(yōu)的效果，應(yīng)針對(duì)不同收入群體，尤其是占比較大的收入群體提高稅優(yōu)額度，從而使稅優(yōu)政策發(fā)揮其預(yù)期的效果。

2.2 投保流程繁瑣

對(duì)于保險(xiǎn)公司和投保人來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)產(chǎn)品的可得利益是其進(jìn)行選擇的重要考慮條件，而便捷高效的投保流程也是增加保險(xiǎn)產(chǎn)品吸引力的重要砝碼。但是在此次個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)的試點(diǎn)和推廣過(guò)程中出臺(tái)多個(gè)相關(guān)文件，規(guī)定了個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的眾多投保環(huán)節(jié)，再加上代扣代繳的稅收征繳體制，對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)企業(yè)會(huì)覺(jué)得抵扣個(gè)人所得稅的操作復(fù)雜而配合度不高，個(gè)人投保也需要面臨一系列新環(huán)節(jié)，從而減少了積極性。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，文件中規(guī)定該保險(xiǎn)產(chǎn)品本就是微利產(chǎn)品，體現(xiàn)了政府惠民政策和保障民生的理念，若是研發(fā)銷(xiāo)售保險(xiǎn)產(chǎn)品流程復(fù)雜也會(huì)運(yùn)行乏力。繁瑣的投保流程和個(gè)人退稅流程致使被保險(xiǎn)人的免稅待遇不能及時(shí)兌現(xiàn)，這也使得本被寄予厚望的稅優(yōu)保險(xiǎn)產(chǎn)品遇冷，人們對(duì)該產(chǎn)品多持觀望態(tài)度。

2.3 外部環(huán)境不配套

商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)惠制度的推廣出現(xiàn)叫好不叫座的局面，很大一部分原因是外部環(huán)境的約束，很多設(shè)想的制度在實(shí)際保險(xiǎn)市場(chǎng)和稅收環(huán)境中無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

2.3.1 分項(xiàng)所得稅制

我國(guó)的個(gè)稅實(shí)行的是分項(xiàng)所得稅制，所以稅優(yōu)健康險(xiǎn)的投保人離不開(kāi)其單位，個(gè)人單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)稅優(yōu)健康險(xiǎn)退稅流程繁瑣，這是稅優(yōu)健康險(xiǎn)難以推廣的原因之一。對(duì)于收入是工資(薪金)的納稅人來(lái)說(shuō)，稅優(yōu)的實(shí)施只能由單位代扣代繳，個(gè)人很難離開(kāi)單位在社會(huì)上自由購(gòu)買(mǎi)然后年底集中退稅。但是由單位給投保人購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)也存在很多不便，比如單位里或許有部分人不愿意投保，單位也不能強(qiáng)制全體職工都購(gòu)買(mǎi)，這就導(dǎo)致由單位給投保人投保的制度也很難開(kāi)展。

2.3.2 準(zhǔn)公共性特征

稅優(yōu)健康險(xiǎn)作為一項(xiàng)惠民政策推出，具有明顯的準(zhǔn)公共性特征，比如監(jiān)管部門(mén)提到投保人可以帶病投保，保險(xiǎn)公司不得因病拒保和保證續(xù)保；簡(jiǎn)單賠付率不得低于80%，不夠80%的差額必須返還到個(gè)人賬戶；不得強(qiáng)制要求投保人變更保險(xiǎn)公司。這些規(guī)定都體現(xiàn)了政府對(duì)投保人利益的保護(hù)，但是對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)設(shè)計(jì)和經(jīng)營(yíng)一項(xiàng)具有準(zhǔn)公共性特征的業(yè)務(wù)是具有嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的。所以保險(xiǎn)公司對(duì)稅優(yōu)健康險(xiǎn)的積極性不高，并且在試點(diǎn)階段投保人人數(shù)并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)該項(xiàng)業(yè)務(wù)的前景并不看好，無(wú)法擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模也就無(wú)法降低風(fēng)險(xiǎn)。稅優(yōu)健康險(xiǎn)政策帶有的準(zhǔn)公共性特征也是導(dǎo)致該產(chǎn)品無(wú)法滿足預(yù)期效果的原因之一。

2.3.3 保險(xiǎn)公司開(kāi)展稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)于謹(jǐn)慎

險(xiǎn)企在經(jīng)營(yíng)稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)都非常謹(jǐn)慎并且多以團(tuán)險(xiǎn)的形式開(kāi)展，主要是因?yàn)樵摦a(chǎn)品盈利性較弱，根據(jù)稅優(yōu)健康險(xiǎn)的各項(xiàng)通知與規(guī)定，保證續(xù)保突破了以前健康險(xiǎn)對(duì)既往病癥拒賠的規(guī)則，并且有80%的最低賠付要求，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)該項(xiàng)業(yè)務(wù)的盈利上限較低，虧損界限卻未明確；業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)要求高，該項(xiàng)業(yè)務(wù)對(duì)保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)、資金管理、業(yè)務(wù)資源和人才儲(chǔ)備等都有較高的要求，但一些險(xiǎn)企缺少專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析和風(fēng)險(xiǎn)管控手段，并且保險(xiǎn)公司需要時(shí)間來(lái)建立充實(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)并積累承保經(jīng)驗(yàn)；缺少風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展需要保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，但目前保險(xiǎn)公司與醫(yī)院缺乏合作，導(dǎo)致該項(xiàng)業(yè)務(wù)避免不了虧損也很難做大。綜合各項(xiàng)因素來(lái)看，保險(xiǎn)公司或許更傾向于經(jīng)營(yíng)其他收益更高的商業(yè)健康險(xiǎn)，對(duì)于稅優(yōu)健康險(xiǎn)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

3 我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)惠制度健全對(duì)策

針對(duì)前述我國(guó)健康險(xiǎn)稅優(yōu)制度目前的發(fā)展短板，一方面可以借鑒其他國(guó)家的成熟經(jīng)驗(yàn)，比如美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)稅優(yōu)制度，另一方面可以從中國(guó)國(guó)情出發(fā)進(jìn)行相關(guān)制度改革。

3.1 借鑒美國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

盡管美國(guó)和中國(guó)在社會(huì)制度、醫(yī)療制度、居民消費(fèi)習(xí)慣等影響健康險(xiǎn)的幾個(gè)重要因素方面存在明顯差異，但美國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展成熟，美國(guó)五大健康險(xiǎn)公司均為世界500強(qiáng)企業(yè)、盈利良好，所以美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律對(duì)中國(guó)發(fā)展健康險(xiǎn)有借鑒意義。

3.1.1 美國(guó)稅收政策對(duì)健康保險(xiǎn)的影響

稅收優(yōu)惠是美國(guó)醫(yī)改中的一項(xiàng)重要政策，比如2014年起美國(guó)政府對(duì)貧困個(gè)人和家庭進(jìn)行保費(fèi)補(bǔ)貼，并且對(duì)低收入小型團(tuán)體進(jìn)行保費(fèi)退稅補(bǔ)助。另外，雇主提供補(bǔ)貼來(lái)幫助員工在醫(yī)療保險(xiǎn)交易所購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)也能享有稅收優(yōu)惠，對(duì)雇主提供的健康保險(xiǎn)進(jìn)行稅收優(yōu)惠是美國(guó)醫(yī)療保健項(xiàng)目中的第三大項(xiàng)目，在推動(dòng)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中起到了重要的作用。

這一稅優(yōu)制度雖然是針對(duì)雇主的，但其實(shí)是對(duì)雇員在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保時(shí)的優(yōu)惠。在雇主看來(lái)無(wú)論把同一筆錢(qián)花在支付雇員薪資或是為其購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保是無(wú)所謂的，因?yàn)閷?duì)雇主來(lái)說(shuō)其產(chǎn)生的效益相同；但是對(duì)于雇員來(lái)說(shuō)，雇主為其購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保而不是支付其相同數(shù)額的薪資效益是不同的，因?yàn)楣蛦T可以減少繳納的稅費(fèi)。稅優(yōu)保費(fèi)補(bǔ)貼對(duì)美國(guó)健康險(xiǎn)的發(fā)展促進(jìn)作用十分明顯，美國(guó)五家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司盈利良好，商業(yè)健康保險(xiǎn)在總收入中的占比可以達(dá)到30%以上。

但是也有學(xué)者質(zhì)疑稅優(yōu)政策的效率性，認(rèn)為要讓稅優(yōu)政策對(duì)其預(yù)期的目標(biāo)人群(低收入人群)產(chǎn)生效果需要不斷探索鎖定這一目標(biāo)范圍，否則讓一個(gè)更大的群體從稅優(yōu)政策中獲益比只讓低收入人群獲益要花費(fèi)更多的政府支出，也不一定能達(dá)到該政策的預(yù)期效果。然而，不斷鎖定并確定政策目標(biāo)人群需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，導(dǎo)致效率降低，所以政府的稅優(yōu)政策往往會(huì)作用于一個(gè)比預(yù)定人群更大的范圍，不僅作用于未參保人員，也會(huì)使已參保人員受益。但是，該學(xué)者認(rèn)為健康險(xiǎn)在一個(gè)健康的年輕人身上起到的保險(xiǎn)價(jià)值是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及為實(shí)行稅優(yōu)政策花費(fèi)的巨額費(fèi)用的。

對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，根據(jù)美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，可以由政府和雇主共同為健康險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)進(jìn)行稅優(yōu)。政府補(bǔ)貼主要體現(xiàn)在政府對(duì)貧困人群購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)貼，即劃定一個(gè)貧困人群的范圍，對(duì)其購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的行為進(jìn)行補(bǔ)貼和退稅以進(jìn)行鼓勵(lì)，當(dāng)然目前中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)稅收優(yōu)惠制度已經(jīng)屬于政府補(bǔ)貼的一部分。其次，中國(guó)也可以實(shí)行雇主為雇員提供健康險(xiǎn)的稅優(yōu)政策，讓提供健康險(xiǎn)成為雇主吸引勞動(dòng)者的一種條件，讓雇主愿意主動(dòng)為雇員提供商業(yè)健康險(xiǎn)。如前所述，單純的稅優(yōu)政策難以實(shí)現(xiàn)高效率和準(zhǔn)確劃定目標(biāo)受益，所以要和其他制度相結(jié)合確保稅優(yōu)政策能發(fā)揮出預(yù)期效果。

3.1.2 美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式

美國(guó)在健康險(xiǎn)發(fā)展初期也是由傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)產(chǎn)品占主導(dǎo)，在健康管理組織興起之后，健康管理服務(wù)成為健康險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)管理共同作用有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。管理式醫(yī)療就是把健康管理和維護(hù)也納入健康保險(xiǎn)服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)的合作，減少過(guò)度醫(yī)療行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，在整個(gè)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈中起到了重要的作用。

以美國(guó)健康維護(hù)組織的鼻祖凱撒醫(yī)療集團(tuán)(Kaiser)為例，凱撒采用醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)相統(tǒng)一的管理模式，擁有近兩萬(wàn)名醫(yī)生和近五萬(wàn)名護(hù)士，在降低醫(yī)療成本、疾病預(yù)防控制、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率等方面都顯示出了優(yōu)勢(shì)。將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)整合到同一個(gè)公司不僅可以對(duì)普通的醫(yī)療保健、一般疾病、疑難疾病分別進(jìn)行精算定價(jià)、確定保險(xiǎn)范圍和營(yíng)銷(xiāo)策略，還可以協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理提供者之間的溝通聯(lián)系，在保持較高服務(wù)質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療護(hù)理成本。

另外美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)模式還有將健康險(xiǎn)和互聯(lián)網(wǎng)、健康管理整合在一個(gè)公司進(jìn)行商業(yè)運(yùn)作，比如Oscar Health公司可以在遠(yuǎn)程快速核保的同時(shí)，通過(guò)租用其他小型醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的方式為會(huì)員提供小而專(zhuān)的醫(yī)療服務(wù)，并提供24小時(shí)電話醫(yī)生和遠(yuǎn)程就診，為會(huì)員免費(fèi)提供健康管理設(shè)備和幫助。Oscar Health的規(guī)模不是很大，主要目標(biāo)人群是沒(méi)有醫(yī)保的人口，如小企業(yè)主、小公司職員和自由職業(yè)者等，其與大型健康險(xiǎn)公司的目標(biāo)人群不同、不產(chǎn)生過(guò)多競(jìng)爭(zhēng)，所以在美國(guó)推動(dòng)個(gè)人健康險(xiǎn)改革之后發(fā)展迅速。其利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)提高健康險(xiǎn)辦理透明度、看病效率和用戶體驗(yàn)，促使保險(xiǎn)公司不僅具有理賠者這一角色，而且成為一個(gè)給用戶通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行健康管理、尋醫(yī)問(wèn)藥的門(mén)戶。

我國(guó)健康險(xiǎn)的發(fā)展也可以借鑒美國(guó)的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式，以保險(xiǎn)為平臺(tái)，整合一系列健康服務(wù)，構(gòu)建一個(gè)以客戶為中心的覆蓋全生命產(chǎn)業(yè)鏈的健康服務(wù)體系。具體來(lái)說(shuō)，健康險(xiǎn)公司可以將碎片化的醫(yī)療健康服務(wù)資源整合到健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，將健康險(xiǎn)打造成居民醫(yī)療健康服務(wù)需求的入口。

另外，還可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)對(duì)供需雙方數(shù)據(jù)的掌握，比如居民健康數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)、醫(yī)療健康服務(wù)和藥品費(fèi)用數(shù)據(jù)、醫(yī)療臨床數(shù)據(jù)和用藥數(shù)據(jù)等，更好地實(shí)現(xiàn)供需匹配并且可以控制醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)節(jié)的費(fèi)用，在一定程度上緩解醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，也可以解決目前中國(guó)保險(xiǎn)公司對(duì)稅優(yōu)健康險(xiǎn)積極性不高的問(wèn)題。由于這種模式必然會(huì)影響現(xiàn)有的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的利益，所以要打破醫(yī)療資源的壟斷還需要根據(jù)中國(guó)的國(guó)情對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行改革。

3.2 我國(guó)稅優(yōu)健康險(xiǎn)相關(guān)制度改革

3.2.1 加快稅制改革

可實(shí)行綜合和分類(lèi)相結(jié)合的所得稅制，將納稅人勞動(dòng)所得合并后扣除一定的費(fèi)用進(jìn)行綜合征收，對(duì)資本利得繼續(xù)按照分類(lèi)所得征收，因?yàn)槎愂諘?huì)影響資本市場(chǎng)活動(dòng)并且納稅人的資本利得信息稅務(wù)機(jī)關(guān)難以全部掌握，所以要把資本利得納入綜合申報(bào)的范圍比較難操作。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可以以家庭為單位進(jìn)行個(gè)稅申報(bào)，因?yàn)榧彝ナ巧鐣?huì)中最基本的單位，家庭內(nèi)部較能達(dá)成一致意見(jiàn)，以家庭為單位進(jìn)行綜合申報(bào)更能充分考慮量能課稅原則，也更能有效調(diào)節(jié)收入分配差距。具體到商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)人稅優(yōu)制度，若能以家庭為單位進(jìn)行綜合申報(bào)，既比個(gè)人單獨(dú)申報(bào)要便捷，也能比較容易的在家庭內(nèi)部達(dá)成是否投保的一致意見(jiàn)，能有效地推動(dòng)稅優(yōu)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

3.2.2 提高免稅額

目前的稅優(yōu)健康險(xiǎn)以2400元/年(200元/月)的標(biāo)準(zhǔn)在個(gè)人所得稅前予以扣除，由于稅前扣除的額度有限導(dǎo)致對(duì)預(yù)期目標(biāo)人群產(chǎn)生的節(jié)稅效果并不明顯，并未達(dá)到實(shí)質(zhì)性提升健康險(xiǎn)的需求。以美國(guó)為例，雇主為雇員購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體健康險(xiǎn)可以享受稅優(yōu)政策，并且自由職業(yè)者購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)在2007年以后可以實(shí)現(xiàn)保費(fèi)在稅前全額抵扣。這樣的免稅額政策使得美國(guó)健康險(xiǎn)迅速發(fā)展，成為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的主導(dǎo)力量。可借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，提高個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的稅前扣除額度，更加充分地發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療保障體系中的作用，以稅收優(yōu)惠杠桿激發(fā)需求，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

3.2.3 打破行政壟斷

我國(guó)也應(yīng)打破行政管制和公立醫(yī)院的壟斷，借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的發(fā)展。中國(guó)目前推出的稅優(yōu)商業(yè)健康險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共性特征，但是健康險(xiǎn)本質(zhì)上需要競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)才能健康發(fā)展，才能有助于其控制醫(yī)療費(fèi)用和介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。

打造具有競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，需要打破公立醫(yī)院的壟斷，允許醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)和私立醫(yī)院的發(fā)展。美國(guó)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生比例超過(guò)半數(shù)，其私立醫(yī)院的比例達(dá)到90%以上，競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)推動(dòng)了美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)管理式醫(yī)療模式的建立和迅速發(fā)展，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率都起到了重要的推動(dòng)作用。

目前我國(guó)難以打造具有競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，大部分市場(chǎng)都被公立醫(yī)院和行政管制壟斷，大量的資源難以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，無(wú)法形成多元化、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以控制醫(yī)療費(fèi)用或介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。要想推動(dòng)健康險(xiǎn)的發(fā)展，建立管理式醫(yī)療模式，就要打破公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的壟斷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)?nèi)對(duì)外開(kāi)放，推動(dòng)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格市場(chǎng)化，政府平等對(duì)待公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。