按病種分值結(jié)算的實(shí)施效果分析
——以某三甲醫(yī)院為例

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 汕頭 515041)

為有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金平穩(wěn)、安全運(yùn)行，推開公立醫(yī)院醫(yī)保支付制度的改革，各地人社部門紛紛探索適合本地區(qū)的醫(yī)保支付方式。廣東省汕頭市自實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，一直以“普通定額為主、專項(xiàng)定額為輔，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的支付方式結(jié)算參保人住院基本醫(yī)療費(fèi)用。但由于定額結(jié)算未能直觀、具體地反映單個(gè)疾病費(fèi)用與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系，部分醫(yī)院通過不規(guī)范行為能獲得更多的定額及補(bǔ)助等缺陷，造成大醫(yī)院虧損，小醫(yī)院結(jié)余，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)了“費(fèi)用年年漲，定額年年提，越漲越提、越提越漲”的現(xiàn)象。為解決此矛盾，汕頭市人社局等部門按照國家和省文件精神，在借鑒中山、清遠(yuǎn)等市經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際情況于2017年1月起推行“總額控制下的按病種分值結(jié)算”支付方式，其探索與《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號(hào))精神相契合。這一支付方式在醫(yī)院的運(yùn)行情況如何，現(xiàn)以實(shí)例進(jìn)行分析。

1 資料來源

從某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取2017年1-12月統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有參?；颊?職工醫(yī)保和居民醫(yī)保)出院資料(包括患者姓名，住院天數(shù)，出院主要診斷，ICD-10疾病編碼，ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼，基本醫(yī)療費(fèi)用等)進(jìn)行分析研究。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者人次、住院總醫(yī)療費(fèi)用比較

2017年某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的本統(tǒng)籌區(qū)的參保出院患者36359人次、住院總醫(yī)療費(fèi)用5.6億元，與2016年同期比較，住院人次雖然增長了4.62%，但住院總醫(yī)療費(fèi)用基本持平，僅增長0.02%，人均費(fèi)用與2016年相比呈現(xiàn)負(fù)增長，為-4.4%，見表1。

2.2 醫(yī)院醫(yī)保定額超額情況比較

實(shí)施“按病種分值結(jié)算”前某三甲醫(yī)院醫(yī)保定額年年超額，2014年超額900余萬，2015年超額近700萬，2016年由于平均費(fèi)用增長過快(6.96%)，超額1200余萬；2017年實(shí)施按病種分值結(jié)算后，醫(yī)保定額不但不超標(biāo)，反而結(jié)余1000余萬(注:2017年病種費(fèi)用每分值暫按65元計(jì)算)，見表2。

表1 2017年與2016年同期出院患者人次、住院總醫(yī)療費(fèi)用比較

表2 政策實(shí)施前后超額情況比較

表3 人均超額前10名的病種

3 優(yōu)勢分析

以往實(shí)施按人次結(jié)算，不管患者病情嚴(yán)重程度如何，醫(yī)院均獲取相同的定額，治療職工參?；颊呱踔凛^居民參?；颊攉@取的定額還高，造成同病不同人獲得不同待遇的情況，使得醫(yī)生無法根據(jù)疾病的臨床路徑合理治療，管理者亦無法給予科學(xué)的管理。實(shí)施“按病種分值結(jié)算”較以往的“按人次結(jié)算”更為科學(xué)、合理，讓醫(yī)院管理者根據(jù)病種進(jìn)行監(jiān)督管理有章(有標(biāo)準(zhǔn))可循，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)病種分值和病情進(jìn)行合理檢查、治療，有利于有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。

4 實(shí)施過程存在的問題

4.1 分值庫制定的病種分值不盡合理

分值庫制定的病種分值與實(shí)際治療的費(fèi)用相差太大，部分病種給予的分值太低，造成嚴(yán)重超額，如主動(dòng)脈夾層(傳統(tǒng)手術(shù))分值僅為1486分(約96590元)，而實(shí)際平均費(fèi)用為18萬余元，平均每例超額7萬余元；部分病種給予的分值又太高，造成結(jié)余過多，如主動(dòng)脈夾層(介入治療)分值為2165分(140725元)，實(shí)際平均費(fèi)用為6萬余元，平均每例結(jié)余5萬余元。病情嚴(yán)重的病種制定的分值反而比輕的病種要低(見表3、表4、表5)。

4.2 分值庫的病種不完善

“按病種分值結(jié)算”依據(jù)的是ICD-10亞目給予分值的，但由于分值庫中許多亞目缺失，造成醫(yī)生書寫的診斷越詳細(xì)、編碼越精確，該病種反而無分值。如膀胱惡性腫瘤，僅有未特指的膀胱惡性腫瘤四種治療方式的分值，而膀胱頂惡性腫瘤(C67.1)、膀胱前壁惡性腫瘤(C67.3)、膀胱頸惡性腫瘤(C67.5)、輸尿管口惡性腫瘤(C67.6)均無分值，只能匹配到特別病種中，而膀胱側(cè)壁惡性腫瘤(C67.2)無微創(chuàng)手術(shù)的分值，只能匹配保守治療的分值(80分)，具體分值見表6。

4.4 現(xiàn)有的治療方式太少，劃分欠合理

現(xiàn)有的病種治療方式將在手術(shù)室施行的傳統(tǒng)手術(shù)與一些內(nèi)科的操作劃分為同一種治療方式，如腹腔鏡下胃大部分切除與胃鏡下息肉摘除同為微創(chuàng)手術(shù)，造影檢查與支架治療同為介入治療，從手術(shù)的難易度，花費(fèi)的精力來看，這種劃分極不合理，僅有保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、介入治療等20種治療方式亦太少，無法滿足疾病實(shí)際治療的需要。

4.5 統(tǒng)一的分段補(bǔ)償欠科學(xué)

所有病種均給予統(tǒng)一的分段補(bǔ)償欠科學(xué)。高分值的病種若出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，易造成高額的治療費(fèi)用，分值制定超過2.5倍才給予補(bǔ)償分值，有可能1例就超額十幾萬元，該院當(dāng)年9月超定額10萬元以上的就有13例，見表7。

表4 人均結(jié)余前10名的病種

表5 汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫(2017年版)

表6 汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫(2017年版)

表7 費(fèi)用超大額的例數(shù)

4.6 各級(jí)醫(yī)院之間的權(quán)重系數(shù)級(jí)差欠合理

各級(jí)醫(yī)院之間的權(quán)重系數(shù)級(jí)差較小，容易誘導(dǎo)一、二級(jí)醫(yī)院將需要轉(zhuǎn)院治療的患者留下來，可能延誤患者治療時(shí)機(jī)。

5 討論

5.1 病種分值結(jié)算初見成效，下一步應(yīng)聚焦分值的合理性

總額控制下的按病種分值結(jié)算，是按疾病相關(guān)分組(DRGs)的簡化版，它打破了直分法(總額控制下直接給各醫(yī)院分配額度)分不準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意等缺陷，營造了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公平競爭氛圍，比較適合目前我國的國情，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)各病種給予的分值制定合理的診療計(jì)劃，醫(yī)院的管理者可以實(shí)時(shí)監(jiān)控各病種的費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化的管理，對(duì)緩解醫(yī)療費(fèi)用快速增長確實(shí)起到了一定的作用。某三甲醫(yī)院經(jīng)過加強(qiáng)監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用得到了有效控制，人均醫(yī)療費(fèi)用與去年同期相比實(shí)現(xiàn)了負(fù)增長，醫(yī)保超額情況也較前三年同期有較大減少。

確定合理的分值是確保此結(jié)算方式順利實(shí)施和良好成效的保證。在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，部分分值存在許多不合理性，病種分值的確定是根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域近3年各病種(以疾病主要診斷的ICD－10編碼亞目分類)平均費(fèi)用最終確定的，其與疾病主要診斷ICD編碼的準(zhǔn)確性息息相關(guān)。由于以往編碼的準(zhǔn)確性問題，造成部分病種僅有模糊分類的分值，如膀胱惡性腫瘤，僅有未特指的膀胱惡性腫瘤四種治療方式的分值，而膀胱頂、前壁惡性腫瘤均無分值匹配，造成治療此部位的惡性腫瘤只能匹配到特別病種中，與實(shí)際治療費(fèi)用相差太多。

5.2 治療方式的劃分需進(jìn)一步細(xì)化

病種治療方式的細(xì)分程度對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲得合理的補(bǔ)償有極大影響。將病種區(qū)分為保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、介入手術(shù)4種治療方式似乎不能滿足實(shí)際治療的需求，而將傳統(tǒng)的在外科手術(shù)室進(jìn)行的大手術(shù)與胃鏡下、B超下進(jìn)行的有創(chuàng)、無創(chuàng)手術(shù)操作歸于一類治療方式，給予相同分值，更加與實(shí)際治療情況脫節(jié)，極不合理。如食管癌患者，經(jīng)胃鏡支架置入，和經(jīng)胸腔鏡食管癌根治術(shù)，同為微創(chuàng)手術(shù)治療方式，分值相同，前者平均費(fèi)用僅20776元，人均結(jié)余14757元，而后者的平均費(fèi)用則為74306元，人均超額27942.28元。同一病種，因并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要進(jìn)行多次手術(shù)治療，或?yàn)榱藴p輕患者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)，僅給予一次手術(shù)治療費(fèi)用亦不合理。

表8 原腦出血各治療方式超額情況

表9 腦出血(I60-I61)細(xì)分治療方式分值超額情況

5.3 如何設(shè)置特殊病例的補(bǔ)償金額

對(duì)高于或低于平均費(fèi)用段的特殊病例如何進(jìn)行補(bǔ)償也是按病種分值付費(fèi)的關(guān)鍵。汕頭市的分段補(bǔ)償辦法是:實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為同等級(jí)系數(shù)醫(yī)院本病種平均費(fèi)用40%～250%之間的，給予本病種分值；低于同等級(jí)系數(shù)醫(yī)院該病種平均費(fèi)用40%的，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值；超出同等級(jí)系數(shù)醫(yī)院該病種平均費(fèi)用250%以上的部分，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值。這種統(tǒng)一的分段補(bǔ)償方式，對(duì)于主要收治病情輕、分值低的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院非常有利，而對(duì)于主要以收治危重癥患者的三級(jí)醫(yī)院極為不利，也極易誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多選擇主要診斷低分值的疾病，以套取高分值。

6 建議

6.1 合并分值，細(xì)化治療方式

將不影響治療費(fèi)用的同一類目、同一治療方式給予同樣的分值，例如，乳腺惡性腫瘤的治療費(fèi)用只與手術(shù)的方式有關(guān)，與腫瘤的部位無關(guān)，類似這種情況，可以將乳腺惡性腫瘤(C50.0-C50.9)同一治療方式均給予同樣的分值。

進(jìn)一步細(xì)化診治方法，例如將冠狀動(dòng)脈造影從介入治療中分解出來，按介入檢查給予分值、增加微創(chuàng)檢查、微創(chuàng)治療、雙側(cè)手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)等，這樣給予的分值能與實(shí)際治療費(fèi)用相一致，進(jìn)一步解決 “按病種分值結(jié)算”不能像DRGs那樣能根據(jù)有無合并癥給予不同費(fèi)用的不足。例如，腦出血這一疾病，按原治療分值，某院105例超定額62萬余元(每分暫按65元計(jì)算)，如進(jìn)一步細(xì)分成聯(lián)合手術(shù)給予分值，則與實(shí)際治療費(fèi)用基本一致(表8、表9)。

6.2 運(yùn)用大數(shù)據(jù)測算，考慮更

新機(jī)制及權(quán)重系數(shù)

根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大數(shù)據(jù)測算，不斷地調(diào)整補(bǔ)償?shù)姆种刀?，可考慮按不同的病種分值給予不同的分段補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)于權(quán)重系數(shù)，可以根據(jù)全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種的平均治療費(fèi)用之間的差距給予統(tǒng)一的權(quán)重系數(shù)；或?yàn)榱舜龠M(jìn)分級(jí)診療，根據(jù)手術(shù)級(jí)別、病種的權(quán)重分別給予權(quán)重系數(shù)，例如一級(jí)醫(yī)院實(shí)施一級(jí)手術(shù)可以獲得1的權(quán)重，而一級(jí)醫(yī)院若實(shí)施三、四級(jí)手術(shù)僅可獲得0.5甚至更低的權(quán)重，等等。如果要合理確定各級(jí)醫(yī)院的權(quán)重系數(shù)還需要根據(jù)大數(shù)據(jù)的測算來確定。

總之，總額控制下按病種分值結(jié)算的支付方式，能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長，防范醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，它比按疾病相關(guān)分類組(DRGs)付費(fèi)更簡便易行，較適合我國目前的國情，但分值庫中病種分值的確定、超過病種分值的多少才給予補(bǔ)償分值，以及各級(jí)醫(yī)院之間如何設(shè)置權(quán)重系數(shù)等等問題，但還有待提取整個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析研究，只有通過不斷地調(diào)整，才能制定出令醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者滿意的病種分值，更利于該支付方式的有效實(shí)施。