關于建立生育保險基金風險預警機制的若干思考

(福建省寧德市醫(yī)療保障管理局 寧德 352000)

2018年3月，人社部會同財政部、國家衛(wèi)計委印發(fā)了《關于做好當前生育保險工作的意見》(人社部發(fā)〔2018〕15號，以下簡稱《意見》)明確指出，“加強生育保險基金運行分析，全面建立生育保險基金風險預警機制”。從適應全面兩孩政策實施的角度，對做好當前生育保險工作提出了明確要求，以切實維護職工合法權益，確保實現生育保險制度穩(wěn)健運行。為貫徹落實文件精神及福建省的工作部署，寧德市于今年6月在全省率先建立生育保險基金風險預警機制(簡稱風險預警機制)。本文結合寧德市生育保險基金運行狀況，談談建立與運用風險預警機制的一些思考，希望為進一步加強生育保險基金管理、完善生育保險制度提供參考。

1 建立風險預警機制的提出

生育保險基金風險預警，是指對生育保險基金收支現狀及發(fā)展趨勢適時作出判斷和預測，及時發(fā)布相應級別的報警信息，以深入分析基金運行情況，實現對基金收支和保障能力的科學判斷，是有效防范生育保險基金風險、完善生育保險政策的重要手段與依據，是將底線思維貫穿生育保險基金管理全過程，確保生育保險基金安全穩(wěn)定運行的有效管理機制。

隨著國家全面實施“兩孩”政策，參保職工生育保險需求集中釋放，享受待遇人次和基金支出明顯增加(見表1)。2016年以來，在基金總收入未大幅增長的情況下，全國享受生育保險待遇人數與生育保險基金支出呈現快速上升勢頭，2016、2017年連續(xù)兩年基金支出增幅都在40%以上，連續(xù)兩年當期基金均出現收不抵支，基金運行風險顯著上升，建立生育保險基金風險預警機制已成為當務之急。

表1 2015-2017年全國生育保險基金基本情況表(單位:億元、萬人)

表2 風險預警機制級別及預警指標

2 建立風險預警機制的三個環(huán)節(jié)

建立生育保險基金風險預警機制，并使之發(fā)揮應有作用，具體應達到三方面成效，即:風險可判、風險可控、風險可用。簡單說，風險可判，就是保證能夠及時判斷風險發(fā)生征兆；風險可控，就是保證出現風險征兆后能夠及時采取防范措施控制風險；風險可用，就是運用風險控制過程，延伸建立更加合理的測算支持系統(tǒng)及工作運行機制，最終實現對生育保險基金的有效風險管理。行，遵循“以支定收、收支平衡、略有結余”原則，因此，當收支不平衡時，基金風險隨即顯現，收支不平衡程度決定著基金風險的等級[1]。建立生育保險基金風險預警機制的首要步驟，是明確基金風險發(fā)生的征兆，細化風險強弱等級?！兑庖姟分赋?，“將基金累計結存控制在6-9個月支付額度的合理水平”，劃出了生育保險基金風險發(fā)生的“紅線”。根據《意見》要求，寧德市將統(tǒng)籌區(qū)域內生育保險累計結存基金可支付月數，作為判斷生育保險基金風險的主要指標，對其運行情況進行實時監(jiān)控。具體計算方式為:

2.1 明確基金預警風險等級，實現“風險可判”

當生育保險基金累計結存規(guī)模處于6-9個月，基金處于合理水平；高于9個月，基金收入相對富余；低于6個月，則將其視為基金出現風險的征兆指標，并按3個級別依序啟動觸發(fā)風險預警機制(見表2)。

預控風險，首先要明確什么情況下有風險。生育保險基金的運

2.2 強化風險預警應對措施，實現“風險可控”

風險預警機制發(fā)揮作用的關鍵在于適時啟動有效的風險預警應對措施。進入預警狀態(tài)后，統(tǒng)籌地區(qū)應認真查找風險原因，高度關注基金運行情況，并根據不同預警級別采取分類應對措施。以寧德市此次建立生育保險基金風險預警機制為例，在生育保險基金累計結存規(guī)模低于6個月，觸發(fā)風險預警后，根據風險等級的不同，以逐級累加的方式依次設計三種風險應對措施:

生育保險基金處于Ⅲ級風險預警狀態(tài)時，市、縣兩級醫(yī)保經辦機構要切實加強基金征繳，逐月進行基金運行分析，確保生育保險基金足額征繳，合理支出。

生育保險基金處于Ⅱ級風險預警狀態(tài)時，在采?、蠹夛L險預警應對措施基礎上，按照“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則，市醫(yī)保行政部門要及時提出調整生育保險政策和繳費費率的意見，由市醫(yī)保局在權限范圍內對生育保險政策作出相應調整，涉及費率調整的應上報市政府研究決定。

生育保險基金處于Ⅰ級風險預警狀態(tài)時，在采?、蚣夛L險預警應對措施基礎上，由市醫(yī)保行政部門按規(guī)定向同級財政部門申請補貼，保障基金當期支付，彌補基金缺口。

此外，針對生育保險當期入不敷出的情況，如在年度支出預算范圍內，則按預算支出，如超出年度支出預算范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門編制《年度預算調整計劃》，經上級部門研究同意后，及時啟動《年度預算調整計劃》，保障基金當期支付和生育保險待遇落實。

風險預警機制施行過程中，統(tǒng)籌地區(qū)要將基金收入和待遇支出的變化、歷年累計結存可支付水平等關鍵性指標作為常態(tài)化監(jiān)控的重點，確保基金運行安全可控。

圖1 2017-2018年寧德市同期生育保險基金產前檢查費用(2-5月)

2.3 優(yōu)化配套運行機制，實現“風險可用”

作為風險預警機制設計的第三個環(huán)節(jié)，如何運用風險防控機制，延伸建立更加合理的測算支持系統(tǒng)及工作運行機制，成為貫徹風險預警機制危機管理前瞻思維的關鍵，重點從3個方面進行了探索與嘗試。

2.3.1 加強基金收入管理，實行費率動態(tài)調整

生育保險基金費率動態(tài)調整機制，是指統(tǒng)籌地區(qū)按照“以支定收、收支平衡”原則，科學制定基金費率調整標準，形成適時、規(guī)范的生育保險費率調整新機制。

筆者認為，建立科學的費率動態(tài)調整機制，重點在于把握好“動態(tài)”二字。統(tǒng)籌地區(qū)應以風險預警發(fā)布級別作為調整時機，以標準算法測算統(tǒng)籌區(qū)基金當期運行數據作為調整依據，合理厘定調整費率，通過有降有升的費率動態(tài)調整，將基金累計結存控制在合理水平。具體機制設計可按如下方式進行:

(1)當統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金累計結存規(guī)模處于6-9個月區(qū)間，基金運行處于合理狀態(tài)時，暫不調整生育保險基金費率；

(2)當統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金累計結存規(guī)模高于9個月，基金當期收支平衡、略有結余的前提下，合理下調生育保險費率?？蓪⒒鹗杖氲?0%-15%作為預留比例，超過預留比例部分作為調整參考收入來進行測算，具體下調額度標準厘定算法為:

(3)當生育保險基金累計結存規(guī)模低于6個月特別是低于3個月且當年度基金收不抵支，啟動Ⅱ級風險預警時，生育保險費率觸發(fā)上調機制，具體上調額度標準厘定算法為(最高不超過國家及省政府規(guī)定的費率上限):

為保證政策調整施行的穩(wěn)定性與科學性，可將費率調整額厘定的最小單位定為0.05%，同時，費率調整前可設置1-3個月不等的緩沖期，通過對緩沖期的重點監(jiān)控，最終確定費率調整的均值。

統(tǒng)籌地區(qū)要規(guī)范生育保險運行數據的采集工作，保證數據的全面、真實、準確，為科學、合理厘定生育保險費率提供數據支持。

2.3.2 嚴格基金支出管理，適時調整待遇發(fā)放

目前，生育保險基金待遇支出主要包括兩個部分，一是生育醫(yī)療費用支出，二是生育津貼支出，生育保險待遇支出方式的合理與否直接關系到基金運行的風險水平。

生育醫(yī)療費用支出方面，由于現代醫(yī)學技術的普及與發(fā)展，女職工從確診妊娠到住院分娩已形成一系列標準可控的就醫(yī)體系，因此對生育醫(yī)療費用支出的管理，可通過對統(tǒng)籌地區(qū)生育費用的科學測算，以分類定額或限額補助的方式合理確定生育醫(yī)療費用。

2017年以前，寧德市生育保險基金醫(yī)療費用報銷采用實報實銷方式，基金支出壓力較大，如不及時調整生育政策，將可能面臨基金累計結余出險的嚴峻局面。為科學控制基金支出，同時保證女職工生育醫(yī)療需求，經對過去3年定點醫(yī)療機構生育醫(yī)療費用支出情況的全面分析測算，制定下發(fā)了《關于進一步改進生育保險工作的通知》(寧醫(yī)保局〔2017〕50號)，實行產前檢查一次性定額、住院費用分類定額補助:分娩、妊娠終止、實施計生手術的職工，產前檢查費實行一次性定額補助1200元，生育和計劃生育手術住院醫(yī)療費用報銷按生育類別分類定額管理:7個月以內流產或引產2000元；7個月以上引產2500元；順產3000元；難產3300元；剖宮產6000元；門診流產或引產按實際發(fā)生醫(yī)療費用報銷，但最高不超過同類住院定額標準；計生手術每例600元。政策出臺后，在生育人數近乎翻倍的情況下，個人負擔醫(yī)療總費用無明顯增長，產前檢查與生育住院醫(yī)保基金支出人均費用明顯下降，基金支出快速增長勢頭得到有效緩解(見圖1、圖2)。

圖2 2017-2018年寧德市同期生育保險基金生育住院費用(2-5月)

生育津貼支出方面，與生育醫(yī)療費用支出不同，生育津貼的發(fā)放以保障生育女職工產假期間工作生活待遇為出發(fā)點，因補助數額較大，一定程度上決定著基金支出水平。以寧德市2018年企業(yè)職工生育保險繳費費率0.5%計算，一個生育職工平均年繳費額僅為213.6元，而生育津貼最低發(fā)放標準則達到11629元，加上產前檢查及生育住院定額醫(yī)療費用4200元，生育保險待遇最低共需計發(fā)15829元，收支比達到了74:1。以順產為例，由生育保險支付的產前檢查、住院、最低生育津貼比例分為7%、25%、68%。

另一方面，投機性參?，F象屢見不鮮。目前福建省生育津貼的發(fā)放遵照《省人社廳 省財政廳關于進一步加強生育保險工作意見的通知》(閩政辦〔2014〕100號)要求，“職工生育、實施計劃生育手術符合國家和我省計劃生育政策，且在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術前連續(xù)繳費滿12個月(含當月)的”，按規(guī)定一次性發(fā)放生育津貼。但在實際工作中，部分投機性參保人以申領生育保險待遇為目的，預先連續(xù)繳納12個月保費，在領到生育津貼后的當月或次月斷保，導致基金不合理支出。

對此，生育津貼的發(fā)放可根據工作實際進行調整:一是改一次性全額發(fā)放為假期結束后按比例發(fā)放。參保人在享受生育保險待遇期間，用人單位停止為其繼續(xù)繳納生育保險費的，生育津貼按用人單位實繳月數發(fā)放，欠繳費期間參保人的生育津貼由用人單位支付，從而有效遏制投機性參保行為。二是改生育津貼由生育保險基金全額支出為部分支出。在保證生育津貼按上年度月平均工資計發(fā)標準不變的前提下，生育津貼全額由生育保險基金支出改為用人單位承擔部分支出，可考慮用人單位的接受度設定比例(如設計5%-10%比例由用人單位承擔)，從而讓企業(yè)承擔起應有的社會責任，實現生育津貼支出的結構平衡。三是改生育保險待遇支出單列生育津貼。生育保險中的生育醫(yī)療費用從本質上屬醫(yī)療范疇[2]，結合基本醫(yī)保與生育保險合并實施的政策大背景，可將其納入基本醫(yī)保報銷范圍，生育保險基金單獨保障生育津貼的支付，更為合理。

2.3.3 優(yōu)化基金結余管理，規(guī)范活定存轉換標準

生育保險基金的利息收入，是生育保險基金的重要組成部分。當基金累計結存出現富余，基金管理部門會將生育保險基金富余部分從銀行活期存款轉為定期存款，以增加基金利息收入，提高結余基金的使用效率。2018年，我國銀行銀行活期基本利率為0.3%-0.35%，3年定存基本利率為2.75%，如活期轉定存，每1個億元基金約可增加240萬/每年的利息收入。

但目前各地對生育保險基金結存活期轉定存做法，尚無可遵循依據，帶有隨意性，一旦基金出現風險，也無法預先作出判斷，提前解凍定存，基金安全性無法保證。因此，在生育保險基金風險預警機制建立后，有必要規(guī)范生育保險基金統(tǒng)籌區(qū)內活定存轉換標準，增強生育保險基金抗風險能力。

根據風險預警機制中規(guī)定的生育保險基金累計結存6-9個月的合理水平，可對生育保險累計結存基金活期存款轉為定期存款方式進行指標化動態(tài)管理?；疃ù孓D換可依據預警信息按年度進行規(guī)范定存。定存資金作為生育保險基金的一部分，以備用金性質累積，當生育保險基金發(fā)生困難或無法支付時可申請使用，既保證抗風險能力，又防止資金大量結余，確保生育保險基金安全穩(wěn)定運行。

當生育保險基金累計結存高于6-9個月的合理水平時，啟動活定存轉換程序，將高于9個月的富余部分，以100萬元為單位按倍數由活期存款轉為定期存款；低于6個月時，相應觸發(fā)預警風險等級時，啟動定存解凍程序，由基金管理部門申請銀行解凍定存，保障基金當期支出，解凍定存數量的多少可依預警等級的不同，由最低保障單期支出至保障累計結存滿6個月為目標，以100萬元為單位按倍數進行解凍；定存資金要納入生育保險基金財政專戶，分別列賬、單獨核算、?？顚Ｓ?，定存資金的劃轉、使用，要受財政、醫(yī)保管理部門的審查監(jiān)督。

3 風險預警機制建立后的運行保障

“三分政策、七分管理”，提升生育保險服務管理水平，實現科學化、精細化管理是有效推進生育保險政策落實并取得實效的基礎。風險預警機制建立后，相關部門還應繼續(xù)加強擴面征繳、強化稽核監(jiān)管、做好組織實施，確保風險預警機制在增強基金統(tǒng)籌共濟能力、防范風險方面發(fā)揮重要作用。首先，要加強政策宣傳，推動擴面。統(tǒng)籌地區(qū)可結合實施參保計劃，加強政策宣傳與輿論引導，進一步鞏固和擴大生育保險覆蓋面，加大基金征繳力度，切實保障參保人員生育醫(yī)療權益。其次，要深化支付方式改革，規(guī)范生育醫(yī)療服務行為。結合深化醫(yī)保支付方式改革，推進住院分娩醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭付費的復合式支付方式改革。再次，要加快稽核隊伍建設，提升專業(yè)化監(jiān)管水平。借助智能稽核監(jiān)管平臺建設，加強生育醫(yī)療費用稽核監(jiān)管，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。最后，要強化風險預警，完善生育保險政策。加強生育保險基金運行分析，充分發(fā)揮風險預警機制作用，及時研判，適時調整生育保險政策。

從1994年原勞動部頒發(fā)《企業(yè)職工生育保險試行辦法》到2018年三部委聯(lián)合發(fā)布《意見》，我國生育保險制度經過20余年的改革實踐，已形成較為完整的制度體系，為維護職工生育權益和促進婦女職業(yè)發(fā)展提供有力保障。此次生育保險基金風險預警機制的建立，是醫(yī)保管理部門創(chuàng)新管理方式，確?；鸢踩囊淮沃鲃幼鳛?。未來，如何利用好風險預警機制的風險管控模式，做好生育保險基金的運行分析，解決目前我國生育保險制度仍存在的覆蓋面小、各地生育保險制度發(fā)展不平衡、基金運行管理方式不盡科學、基金稽核水平有待提高等諸多問題[3]，提高我國生育保險制度科學發(fā)展水平，還需要國家層面及各地區(qū)醫(yī)保工作者付出更多努力。