頸動(dòng)脈超聲與運(yùn)動(dòng)平板檢查在冠心病診斷中的研究進(jìn)展*

楊 晨，袁經(jīng)林,鐘一鳴

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2016級(jí)碩士研究生;2.第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,江西 贛州 341000)

冠心病具有高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等問題，不僅嚴(yán)重威脅人類的健康，同時(shí)也給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。冠心病是一種慢性病，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，預(yù)后差，但早期合理干預(yù)，可以改善預(yù)后和減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此早診斷、早治療才是防治冠心病的根本[2-3]。雖然診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠脈造影，但它存在技術(shù)要求高、侵入性操作、成本高、難以普及等問題，并不適合冠心病的初步篩查，而頸動(dòng)脈超聲和運(yùn)動(dòng)平板安全、便宜、易于操作，可應(yīng)用于冠心病的早期診斷。

1 頸動(dòng)脈超聲在冠心病診斷中的應(yīng)用

1.1頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的慢性疾病，在動(dòng)脈粥樣硬化形成的過程中，病變主要發(fā)生在大中動(dòng)脈，其中頸動(dòng)脈是最容易受到影響的外周大血管。頸動(dòng)脈粥樣硬化改變和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化改變具有相似的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素[4],頸動(dòng)脈可作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的理想窗口，可間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度和范圍[5]。由于頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈都屬于中動(dòng)脈，兩者在解剖結(jié)構(gòu)上高度相似，且兩者粥樣硬化的危險(xiǎn)因素相差無幾，如高血壓、糖尿病、高血脂、高齡、高尿酸、高同型半胱氨酸、吸煙等，這些高度一致的危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致相同或相近的病理生理變化。相關(guān)研究作為動(dòng)脈粥樣硬化的早期特征性改變，可被認(rèn)作為預(yù)測冠心病的重要指標(biāo)，頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜增厚是冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子，可在一定程度上反映和預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生[6-8]。

1.2頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和頸動(dòng)脈斑塊診斷冠心病價(jià)值的比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是預(yù)測冠心病的可靠指標(biāo)，通過超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，能在一定程度上預(yù)測冠狀動(dòng)脈的狹窄及狹窄程度。一些研究人員如Luca Costanzo等[9]認(rèn)為，雖然頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚預(yù)測冠心病有一定的價(jià)值，但在頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚預(yù)測冠心病的復(fù)雜性這方面還是缺乏重要聯(lián)系。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和頸動(dòng)脈斑塊都具有預(yù)測冠心病的價(jià)值，且頸動(dòng)脈斑塊與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚相比，增加冠心病事件的發(fā)生率更高[10]。Inaba Y等曾做過一項(xiàng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和斑塊預(yù)測冠心病的Meta分析研究，結(jié)果表明頸動(dòng)脈斑塊ROC曲線下面積大于頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚ROC曲線下面積，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，表明頸動(dòng)脈斑塊在預(yù)測冠心病這方面比頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚更有價(jià)值，是冠心病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子[12]。頸動(dòng)脈斑塊與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚相比，在預(yù)測冠心病患者的不良心血管事件和心源性死亡上更有預(yù)測價(jià)值[13]。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和頸動(dòng)脈斑塊對(duì)冠心病的預(yù)測都具有一定的臨床價(jià)值，且頸動(dòng)脈斑塊相比頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度對(duì)冠心病的預(yù)測價(jià)值更高、敏感度更好，更具有意義,這可能與斑塊比中層內(nèi)膜增厚出現(xiàn)更晚、病程更長，從而更容易累及多支冠脈病變有關(guān)系。

1.3頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病病變程度的關(guān)系頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊Crouse積分與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[14]。一項(xiàng)研究結(jié)果表明冠心病患者頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度顯著高于對(duì)照組，且隨冠脈病變嚴(yán)重程度加重而增高[15]。Solonen等曾做了一項(xiàng)研究[16]，頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度與心肌梗死的發(fā)生率有關(guān)，頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度每增加0.1 mm,心梗的發(fā)生率增加11%。Goldberger等也做過一項(xiàng)類似的研究[17]，頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度增加的速度若每年減少0.01 mm，患心肌梗死的概率則減少18%。

頸動(dòng)脈超聲可以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，按斑塊的聲學(xué)特點(diǎn)，可將斑塊分為低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲斑塊，或者均質(zhì)性和不均質(zhì)性斑塊，低回聲和不均質(zhì)性斑塊為易損不穩(wěn)定性斑塊，容易發(fā)生破裂，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。等回聲斑塊是常見的類型，主要由膠原蛋白組成。強(qiáng)回聲和均質(zhì)性斑塊較為穩(wěn)定，不易發(fā)生破裂，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。由于動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的慢性疾病，頸動(dòng)脈存在易損性斑塊往往也提示冠狀動(dòng)脈也可能有不穩(wěn)定性斑塊，不穩(wěn)定性斑塊容易破裂、潰瘍，從而引發(fā)急性冠脈綜合征。Kato等[18]的研究結(jié)果證實(shí)急性心肌梗死患者冠脈易損性斑塊的形成與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)具有相關(guān)性。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度常用Crouse積分來評(píng)估，Gensini評(píng)分可以有效的評(píng)估冠脈病變的嚴(yán)重程度。史素君等[14]曾對(duì)頸動(dòng)脈斑塊易損性與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，冠脈輕、中、重度狹窄組頸動(dòng)脈易損性斑塊檢出率為21.05%、26.92%、47.22%。單支、雙支、三支病變組頸動(dòng)脈易損性斑塊檢出率為25.71%、28.57%、55.31%；頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊組的冠脈Gensini評(píng)分顯著高于頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且頸動(dòng)脈Crouse積分高危、極高危組的冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini評(píng)分顯著高于低危、中危風(fēng)險(xiǎn)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明冠狀動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生率越高，頸動(dòng)脈Crouse積分也越高，冠脈病變?cè)絿?yán)重，越容易引發(fā)急性冠脈綜合征。

此外也有研究報(bào)道，頸動(dòng)脈斑塊的數(shù)量、大小與冠脈病變程度也具有相關(guān)性[19]。Chung JW等認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度越嚴(yán)重，斑塊數(shù)量越多，冠心病發(fā)生率也越高，冠脈病變程度也越嚴(yán)重[20]。斑塊面積是用來衡量斑塊大小的一個(gè)敏感性指標(biāo)，能反映出動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的頸動(dòng)脈斑塊面積明顯高于非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，且三支和雙支冠脈病變組頸動(dòng)脈斑塊面積明顯高于單支病變組患者[21]。

1.4頸動(dòng)脈超聲預(yù)測冠心病的指標(biāo)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和頸動(dòng)脈斑塊可以作為預(yù)測冠心病的重要指標(biāo)，由于頸動(dòng)脈位置比較表淺，使用頸動(dòng)脈超聲可以有效的檢測出頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和斑塊。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚：頸總動(dòng)脈干處的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度≥1.0 mm, 分叉處的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度≥1.2 mm。頸動(dòng)脈斑塊：局限性頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚突入動(dòng)脈管腔0.5 mm以上, 或較鄰近頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加50%以上, 或頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm[22]。

2 運(yùn)動(dòng)平板在冠心病診斷中的應(yīng)用

心電圖創(chuàng)始人Einthoven在1908年發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)后，心電圖上有ST段壓低的現(xiàn)象，隨后Master在1941年首次提出了使用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來檢測冠狀動(dòng)脈的功能狀態(tài)?，F(xiàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)展至今，已廣泛應(yīng)用于冠心病的初步篩查。

2.1運(yùn)動(dòng)平板診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)常用的方案為Bruce方案和改良Bruce方案(分7級(jí))。陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀;②運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)后ST 段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(60～80 ms)的患者;③心電圖在無Q波可供診斷的導(dǎo)聯(lián)ST段弓背狀急性抬高≥0.1 mV(V1或aVR導(dǎo)聯(lián)除外)。

2.2影響運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果的因素心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是心肌缺血診斷中最常用的非侵入性檢查之一，適用于冠心病的初步篩查，具有安全、經(jīng)濟(jì)、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些不足，但由于受其他因素的影響，該試驗(yàn)也有假陽性、假陰性的表現(xiàn)。胡大一教授[23]曾報(bào)導(dǎo)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷特異性為68%，敏感性為77%。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性結(jié)果與性別、高血壓、自主功能紊亂、微循環(huán)障礙、心肌橋、藥物、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。①女性患者比男性患者運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，這可能與雌激素水平有關(guān)，雌激素會(huì)影響運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖ST段的改變，女性絕經(jīng)期后更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，即便絕經(jīng)后服用了雌激素替代治療，也比絕經(jīng)期更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果；有研究顯示女性運(yùn)動(dòng)平板出現(xiàn)假陽性的結(jié)果是男性的11倍[24]。②長期的高血壓導(dǎo)致左心室肥厚性改變，由于左心室肥厚使心肌需氧量增加，但冠脈的血流灌注不能滿足肥厚心肌代謝的需要時(shí)，造成心肌供血相對(duì)不足，心電圖表現(xiàn)為高血壓勞損樣改變。③無冠心病患者合并自主功能紊亂時(shí)會(huì)影響心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，會(huì)使敏感性升高，從而導(dǎo)致非冠心病的ST段異常改變。④心臟X綜合征與心肌橋患者當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)，心肌耗氧量明顯增加，但由于冠脈微循環(huán)障礙或心肌橋的存在導(dǎo)致心肌血流灌注相對(duì)不足誘發(fā)心絞痛，心電圖上可表現(xiàn)為ST段的異常改變。⑤運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)前，服用洋地黃類、三環(huán)類、甲基多巴、排鉀類利尿劑會(huì)影響運(yùn)動(dòng)中心電圖ST段的改變，這些藥物會(huì)加重ST段下移；低鉀狀態(tài)下靜息心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低，在過度通氣和運(yùn)動(dòng)中進(jìn)一步加重ST段變化。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果與運(yùn)動(dòng)量、冠脈病變程度、側(cè)支循環(huán)、藥物影響等因素有關(guān)。①運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果很大程度上受運(yùn)動(dòng)量的影響，運(yùn)動(dòng)耐量是運(yùn)動(dòng)平板診斷冠心病的最佳指標(biāo)之一[25]，當(dāng)受試者未能達(dá)到規(guī)定的目標(biāo)量而終止運(yùn)動(dòng)時(shí)，心電圖可無異常改變。②其次單支血管病變較輕，側(cè)支循環(huán)豐富，冠脈血流代償能力強(qiáng)，單支病變影響心肌缺血的程度較輕、缺血面積范圍較小，行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)時(shí)，可以代償性的滿足心肌需氧需血的要求，可出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。③有研究表明，冠脈病變程度越重，累及病變血管越多，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)越容易出現(xiàn)陽性結(jié)果[26]，但多支血管病變也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，多支冠脈血管病變時(shí)若病變血管所支配的心肌區(qū)域互為對(duì)立面，相互對(duì)立面的心肌缺血，心電相量可相互抵消，心電圖上可表現(xiàn)為正常。④在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)前服用了如β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等抗心絞痛藥物，這些藥物可以改善心肌缺血，影響平板試驗(yàn)結(jié)果，容易造成漏診。

2.3心電圖變化對(duì)冠心病診斷的價(jià)值運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是通過運(yùn)動(dòng)來增加心臟負(fù)荷量使心肌耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血，心電圖發(fā)生動(dòng)態(tài)性改變，通過分析心電圖的變化診斷冠心病。因此了解心電圖變化的價(jià)值對(duì)診斷冠心病具有重要意義。

2.3.1心電圖各波段改變的意義ST段下斜型或水平壓低≥0.1 mV是公認(rèn)診斷冠心病的良好指標(biāo)，診斷冠心病的敏感度為68%，特異度為66%，但單純的ST段下移作為診斷指標(biāo)并不能很好的反映心肌缺血的嚴(yán)重程度，而將心率納為變量的△ST/△HR和最大ST/HR斜率更能真實(shí)的反映出冠心病缺血的嚴(yán)重程度，且不受洋地黃類、鈣拮抗劑等藥物影響[27]。ST段抬高在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中很少出現(xiàn)，ST段抬高提示在運(yùn)動(dòng)平板的過程有可能發(fā)生了透壁性心梗或冠脈痙攣。

QRS波延長可作為平板試驗(yàn)診斷冠心病和評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)，國外有研究報(bào)道QRS波延長診斷冠心病的敏感度為82%，特異度為88%[28];在女性冠心病患者中，QRS波延長比ST段改變?cè)\斷冠心病更敏感[29]。研究報(bào)道[30]QRS波時(shí)限>120 ms是心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。QRS波延長可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)心肌缺血有關(guān)，心肌缺血時(shí)心肌細(xì)胞傳導(dǎo)延緩，心電圖上表現(xiàn)為QRS波延長。

運(yùn)動(dòng)平板誘發(fā)T波高聳對(duì)冠心病的診斷有一定預(yù)測價(jià)值，有研究表明運(yùn)動(dòng)平板誘發(fā)單純T波高尖診斷冠心病的陽性率為90%，而運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后T波低平或倒置診斷冠心病的陽性率才20%[31]。T波假性正?；\斷冠心病的陽性率為64.47%，有學(xué)者認(rèn)為可將T波假性正?；鳛檫\(yùn)動(dòng)平板的陽性指標(biāo)[32]。近年來關(guān)于運(yùn)動(dòng)平板T波電交替的研究越來越多，多項(xiàng)研究結(jié)果都表明T波電交替可作為缺血性心臟病致惡性心律失常、心臟性猝死及危險(xiǎn)分層預(yù)測指標(biāo)[33-35],同時(shí)T波電交替也可指導(dǎo)臨床藥物診療，評(píng)估抗心律失常藥物所帶來的心律失常風(fēng)險(xiǎn)和治療效果[36]。

正常U波除aVR導(dǎo)聯(lián)外，在肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)上U波都表現(xiàn)為直立狀態(tài)，倒置的U波大多與心肌缺血、心肌肥厚、高血壓、瓣膜病等有關(guān)[37]。排外其他因素的干擾后，平板試驗(yàn)中出現(xiàn)的U波倒置對(duì)心肌缺血具有診斷價(jià)值，且與ST段改變相比更具有診斷價(jià)值[38]。

aVR導(dǎo)聯(lián)被稱為“無人區(qū)”，是額面六軸系統(tǒng)中唯一指向右上方的導(dǎo)聯(lián)，aVR導(dǎo)聯(lián)可以反映出右室流出道、間隔部及基底部的心電活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠心病左主干、左前降支、三支病變的重要預(yù)測因子，尤其是左主干病變。YAMAJI 等[39]研究發(fā)現(xiàn),LM病變時(shí)avR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者有81.8%;LAD病變時(shí)avR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者有43%;RCA病變時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者僅占8%。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高意味著存在著嚴(yán)重的冠脈病變。

2.3.2可對(duì)冠脈病變部位進(jìn)行大致定位多項(xiàng)研究結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)平板心電圖可以對(duì)冠心病病變部位進(jìn)行大致的定位，鄭守景等[40]研究發(fā)現(xiàn)右冠組Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段改變者顯著高于其他導(dǎo)聯(lián)ST段改變者；左前降支組V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段改變者顯著高于其他導(dǎo)聯(lián)ST段改變者。王曉燕等[41-42]發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低改變預(yù)測右冠病變率為72.5%，明顯高于其他導(dǎo)聯(lián)；V1-V3導(dǎo)聯(lián)、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測左前降支病變率分別為58%、72%,兩者明顯高于其他導(dǎo)聯(lián)。

3 總 結(jié)

冠心病(CHD)目前已成為威脅人類健康的重大疾病。隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加速，以及人們生活和飲食習(xí)慣的改變，CHD的發(fā)病率、死亡率均逐年升高。面對(duì)日益增長的冠心病患病人群，應(yīng)用安全簡便的無創(chuàng)檢查方法初步篩查冠心病顯得尤為重要。二種檢查不僅從超聲血管結(jié)構(gòu)變化、心肌缺血試驗(yàn)心電圖改變來診斷冠心病，也可從頸動(dòng)脈粥樣硬化程度、心電圖改變來預(yù)測冠心病的病變嚴(yán)重程度及病變部位，頸動(dòng)脈超聲和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)診斷冠心病都具有重要意義。

二種檢查都是診斷冠心病的重要手段，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但采用一種檢查方法容易出現(xiàn)誤診情況。因此有必要采取更合適的檢查方法來提高診斷冠心病的準(zhǔn)確性。目前關(guān)于兩者聯(lián)合診斷冠心病的研究甚少；但有研究[43]將心臟彩超與心電圖聯(lián)合診斷冠心病，聯(lián)合診斷與獨(dú)立診斷對(duì)比，能更好的預(yù)測冠心病，臨床診斷價(jià)值更高?；蛟S將頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板診斷冠心病更準(zhǔn)確，對(duì)診斷冠心病臨床意義更大，值得我們進(jìn)一步繼續(xù)研究。