痛風的臨床辨證思路與實踐

肖怡，張奎，祝思宇，陳佳,2,3，傅南琳,2,3*

(廣東藥科大學 1.附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080； 2.附屬第二醫(yī)院，廣東 云浮 527300； 3.中醫(yī)學院，廣東 云浮 527500)

痛風是由于長期嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致的一種以單鈉尿酸鹽沉積于骨關節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)急慢性炎癥和組織損傷的晶體相關性關節(jié)病，常累及第一跖趾關節(jié)。根據痛風癥狀特點，在《內經》可歸屬于“痹證”范疇， 又名“歷節(jié)”、“白虎風”。漢·張仲景《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云：“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！边@里較為詳細地論述了癥狀、體征及治療。宋朝官修《太平圣惠方·治白虎風諸方》曰：“夫白虎風病者，…蓄于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，即徹骨髓酸疼，其痛如虎之噬，故名白虎風病也?！敝赋銎涮弁慈缁⒅伞?/p>

痛風病變嚴重者可致關節(jié)破壞、腎功能不全等[1]。痛風自然病程可概括為3期，即無癥狀高尿酸血癥期、痛風急性關節(jié)炎期、痛風慢性關節(jié)炎期，經年不愈，可并發(fā)腎臟病變[2]，常與中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病并發(fā)。痛風發(fā)作的頻率與血尿酸濃度相關，有效且長期地控制血尿酸水平，可有效避免痛風的發(fā)作。2011年我國痛風的患病率約為0.15%～ 0.67%[3]，2016年為1%～3%[4]，痛風患病率呈明顯上升趨勢。西醫(yī)治療本病以抑制尿酸形成、促進尿酸排泄、抗炎鎮(zhèn)痛為主[5]，常用藥物類型有：非甾類抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿、糖皮質激素，但不良反應明顯，且易反復發(fā)作。我們在多年的臨床治療實踐中，應用中醫(yī)理論認識該病，協(xié)調恢復臟腑功能，可降低血尿酸水平，有效緩解及控制癥狀、延緩病程進展、提高患者生活質量，療效顯著，不良反應少，不易復發(fā)。

1 病因病機

1.1 飲食不節(jié)

痛風與飲食有著很直接的關系，痛風的發(fā)病與恣食膏粱厚味、海鮮、動物內臟、辛辣，或過飲啤酒等相關，故“膏粱之變，足生大丁”(痛風好發(fā)于第一趾跖處，這是足太陰脾經循行之處)，這與現代醫(yī)學認為痛風是過多攝入高嘌呤飲食有關相類似。中醫(yī)認為“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“脾為生痰之源”，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩傷及脾胃，脾失健運，聚濕生痰，阻滯經絡和四肢關節(jié)。痰濕久蘊不解，郁而化熱成瘀，痰瘀邪毒膠固而致骨節(jié)腫痛、結節(jié)漫腫畸形，嚴重者潰流脂濁，或郁閉化熱成毒。

1.2 先天稟賦不足

先天稟賦不足，腎虛則氣化、排泄水液功能減弱，水濕積聚，濁毒內蘊，瘀滯肢節(jié)、皮肉而導致四肢關節(jié)腫脹疼痛，即如《素問·水熱穴論篇》云:“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，聚水而生病也”。又腎藏精主骨，腎虛骨髓不充、骨失所養(yǎng)，易招致外邪侵襲。肝藏血主一身之筋膜，筋膜失養(yǎng)，可見關節(jié)腫脹疼痛。因此，痛風的發(fā)作，根本在于患者本身的肝腎精血虧虛。

1.3 外感風寒濕邪，日久化熱

《素問·痹論篇》中記載： “風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”；又云：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎; 筋痹不已，復感于邪，內舍于肝...所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”外感風寒濕邪，邪氣相搏，日久化熱，蘊熱不解，熱壅成毒，濕、熱、痰、瘀諸邪合而為痹，阻滯經脈，累及筋骨、肌肉、關節(jié)。

2 分期辨治思路

結合臨床實踐體會，痛風應分期辨證，精準論治。

2.1 無癥狀高尿酸血癥期

飲食不節(jié)，先天稟賦不足，肝腎虧虛，濕濁內盛。

我國近年來高尿酸血癥的患病率為5.0%～23.4%[4]，呈現年輕化及逐年增高趨勢，這與當前人們生活方式、飲食結構的改變，過度攝入高脂、高糖、高嘌呤食物等不良飲食習慣密切相關。

無癥狀的高尿酸血癥期，給予飲食控制，限制高脂肪、高蛋白、高嘌呤食物的攝入，改善生活方式，做到“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，對控制和延緩病情，有積極的意義。對于飲食干預不能糾正血尿酸水平，予以中藥干預是有必要的，臨床觀察效果良好。根據該病飲食不節(jié)，先天稟賦不足，濕濁內盛的病因病機，可以采取限飲食、補肝腎、泄?jié)駶岬闹畏?，參考方藥為六味地黃丸加萆薢、土茯苓。

2.2 急性關節(jié)炎期：風濕熱瘀痹。

癥狀：關節(jié)紅、腫、熱、痛，活動不利，多以第一跖趾關節(jié)為主或開始，發(fā)病急驟，多夜間發(fā)作，病變累及一個或多個關節(jié)，兼有口渴發(fā)熱、煩躁不安，大便干，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數[6]。

病因病機：風濕熱瘀痹阻肢體筋脈、關節(jié)、肌肉，不通則痛。

治則：祛風清熱，利濕泄?jié)幔钛雇础?/p>

處方：銀翹白虎湯合桂枝芍藥知母湯加減。

痛風治療常用土茯苓、萆薢、澤瀉以泄?jié)駶?。土茯苓性涼，清利濕熱、泄?jié)峤舛?、利關節(jié)；萆薢祛風，利濕，治風濕頑痹，腰膝疼痛；澤瀉利水，滲濕，泄熱。現代中藥藥理研究表明，土茯苓有顯著利尿作用，同時能增加尿酸、尿素及氯化物排泄[7]，降低血尿酸水平；萆薢可降低血尿酸[8]，澤瀉可以抑制腎小管的重吸收功能而有較強的利尿和加快尿中成分排泄，具有排石和抑制草酸鈣結晶的作用[9]。

局部外敷“白藥膏”(自制，以“生石膏+白蠟”為主)治療，根據“透皮吸收”原理，可緩解急性痛風性關節(jié)炎關節(jié)紅腫熱痛癥，未見不良反應及過敏現象。

2.3 慢性關節(jié)炎期

2.3.1 濁瘀凝滯證

癥狀：關節(jié)腫、疼痛，活動受限，皮色不變或暗，伴目眩，胸脘痞悶，足腫， 舌質黯，或胖，苔白膩，脈緩或弦滑。

病機：濕濁瘀阻

治宜：祛濕化瘀

處方：四妙丸、桃紅四物湯加減。

常用藥物有：土茯苓、萆薢、澤瀉、薏苡仁、澤瀉、陳皮、丹參、獨活、蒼術、白術、防己、車前子等。慢性痛風患者，久病多傷及肝腎，致肝腎虧虛，可加懷牛膝補肝腎、強筋骨。

薏苡仁、黃柏、牛膝、蒼術、土茯苓、萆薢、防己、車前子、澤瀉、忍冬藤、赤芍、威靈仙、當歸、秦艽、茯苓、地龍、木瓜、甘草，這些藥物多有通絡止痛、利濕瀉濁之效，為治療痛風常用中藥。同時，現代中藥藥理研究表明，黃柏、薏苡仁有解熱鎮(zhèn)痛抗炎、促進痛風石溶解的作用，且薏苡仁、茯苓能增加尿酸的排泄；車前子能迅速降低血尿酸濃度，增加尿中尿酸排泄量，抑制痛風石及腎結石形成，并促使痛風石溶化。土茯苓、金錢草能增加尿酸排泄。萆薢可降低血尿酸，秦艽可溶解尿酸結晶并解除疼痛，川牛膝能增強機體免疫，增強代謝。一些中藥中的化學成分具有明確的治療痛風作用，如秦皮中的秦皮苷，具有利尿、促進尿酸排泄的作用，可治療痛風引起的關節(jié)炎。[10-13]

2.3.2 痰瘀互結證

癥狀：關節(jié)畸形，多有骨質侵蝕缺損及周圍組織纖維化，關節(jié)腫大、畸形、功能障礙，關節(jié)麻木僵硬，病情時輕時重，痛風石形成，經久難愈，舌暗紅，苔白膩，脈澀。

病機：痰瘀互結。

治則：化瘀滌痰，通絡止痛。

處方：桃紅四物湯合二陳湯加蟲類藥。

痹證日久，濁邪久羈，痰瘀膠固，深入經絡骨髓，氣血凝滯，經絡閉阻，不通則痛。本期草木驅風除濕之品，恐難以奏效，需考慮使用蟲蟻類藥材走竄通達，化痰解結，方能使?jié)崛ツ_，經行絡暢，用烏梢蛇、地龍等蟲蟻類搜剔鉆透，化痰開瘀，通閉散結、蠲痹定痛。

2.4 并發(fā)癥：痛風腎

痛風所致腎損傷包括痛風性腎病和尿酸性腎石病。

2.4.1 痛風性腎病

癥狀：關節(jié)疼痛反復發(fā)作，夜尿頻多，低比重尿，低分子蛋白尿，白細胞尿，輕度血尿及管型等；水腫，頭痛，眩暈，倦怠乏力，腰酸體困，納差，舌淡或暗，舌下瘀征明顯，苔博白膩，脈弦細。

痛風性腎病主要是因為尿酸鈉沉積于結締組織、腎小管導致炎癥、損傷、增生等病變引起。尿酸長期沉積于腎臟，通過直接和間接作用導致腎臟損傷。臨床表現為尿濃縮功能下降，出現夜尿增多。晚期可致腎小球濾過功能下降，出現腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等。少數患者表現為急性腎衰竭，出現少尿或無尿，尿中可見大量尿酸晶體[14]。

治則：健脾益腎。

藥用：參芪地黃湯加減。

本虛往往容易感邪，常兼夾濕熱、寒濕、瘀血之邪，因此要注意扶正兼以祛邪。腰酸痛癥狀可加川續(xù)斷、桑寄生等，下肢水腫者均可加入澤蘭、車前子、冬瓜皮等利尿消腫藥物，關節(jié)疼痛者均可加入松節(jié)、乳香、沒藥等止痛藥物。

2.4.2 尿酸性腎石病

癥狀：10%～25%的痛風患者腎有尿酸結石[14]，較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無明顯癥狀，較大者引起腎絞痛、血尿、排尿困難、腎積水、腎盂腎炎或腎周圍炎等，舌淡紅，苔薄膩，脈弦或弦細。

純尿酸結石能被X線透過而不顯影，可行腎臟超聲檢查，并可同時了解腎臟損害的程度[15]。

治則：利濕排石，兼以益腎。

處方：三金湯加味。

常用藥：金錢草、海金沙、雞內金、郁金，該藥能促進腎臟尿酸結石的排出[16]。

3 生活調護

痛風是可治的疾病，但患者對疾病認識往往存在誤區(qū)，缺乏規(guī)范降尿酸治療的正確認識，用藥依從性差，最終導致治療效果欠佳，因此，患者教育顯得尤為重要。飲食指導、提倡良好的生活方式，告知患者治療的目標，同時積極治療合并疾病，如糖尿病、高血脂癥、高血壓、冠心病、肥胖、腦卒中、腎功能損傷等。

中醫(yī)學治病，重視治未病，《素問·四氣調神大論》即云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！蓖达L的預防，也不例外，包括未病先防和已病防變都很重要。無癥狀的高尿酸血癥，一部分會發(fā)展為痛風。痛風反復發(fā)作，一方面影響患者的生活質量，一方面會促進疾病發(fā)展。飲食和生活方式指導，一定程度可起到降尿酸和 (或) 預防痛風急性發(fā)作的作用。飲食可從以下幾個方面加以控制: (1) 嚴格控制高嘌呤食物的攝入，如動物內臟、魚蝦蟹、肉類、豆制品等；(2) 限飲酒 (尤其啤酒和烈酒)；(3) 少飲富含果糖飲料；(4)適量多飲水，每日應飲水2 000 mL以上，保持尿量，促進尿酸排泄；(5) 多食蔬菜等。生活方式指導包括控制體重、適量運動、規(guī)律作息、戒煙等。

4 病案舉例

4.1 病例1

凌某，女，59歲，2018年6月19日初診。反復發(fā)作足大趾腫痛。平素喜肉、海鮮?？淘\：右足大趾關節(jié)疼痛、紅腫2天，查血尿酸 506 μmol/L，納食二便自調，寐差，舌紅苔膩淡黃，脈弦。既往2型糖尿病10年。中醫(yī)診斷:痛風痹，急性關節(jié)炎期。證屬濕熱瘀阻，凝滯關節(jié)。治法：涼血活血，利濕泄?jié)帷Ｌ幏剑汉＝鹕?5 g，廣金錢草20 g，薏苡仁30 g，丹參30 g，澤蘭15 g，赤芍15 g，澤瀉15 g，綿萆解15 g，土茯苓30 g，炒牛膝15 g，滑石粉15 g，桂枝10 g，知母5 g，小通草5 g，天麻15 g，酒川芎15 g，威靈仙15 g，全蝎3 g。7劑，1日1劑，水煎溫服，每天服2次，每次200 mL。夜間睡眠時以“白藥膏”敷于右足大趾處。囑嚴格限制高嘌呤食物以的攝入，多飲水，每日2 000 mL以上，多食蔬菜，適量運動，規(guī)律作息。

2018年6月26日二診：藥后右足大趾關節(jié)腫痛明顯緩解，近日來嚴格控制飲食，二便自調，夜寐漸安，舌淡紅苔薄淡黃?；颊哧P節(jié)腫痛緩解，前方加減。南方濕熱，暑季高溫，宜祛濕清熱，健脾益氣。上方加炒蒼術15 g。14劑。并囑嚴格控制飲食，合理作息。

2018年7月12日三診：足趾關節(jié)腫痛未再發(fā)作。寐安，納食二便自調，舌淡紅苔薄白，脈弦。治法同前。原方化裁：上方生薏仁、炒薏仁各30 g，炒蒼術，炒白術各15 g。7劑。

此后患者長期門診中藥調理，關節(jié)疼痛基本消失，3個月后復查血尿酸：302 μmol/L，肌酐88 μmol/L。囑其飲食有節(jié)，隨訪半年未再復發(fā)。

按：傅南琳教授認為，痛風痹屬于慢性反復發(fā)作性疾病，在急性關節(jié)炎期，內服應考慮祛風清熱，利濕泄?jié)?，活血止痛為法，外輔以“白藥膏”透皮吸收改善腫痛癥狀。療效顯著?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，喜食肉類海鮮，又南方氣候濕熱，以致脾胃受戕，脾失健運，失于升清降濁[17]，濕熱內生，流趨下焦，瘀滯筋脈起病。所以在治療時考慮健脾祛濕清熱。治療時需根據不同季節(jié)氣候環(huán)境地域特點調整治法用藥，囑患者嚴格控制高嘌呤食物攝入，養(yǎng)成健康生活習慣。故收效頗佳。

4.2 病例2

黃某，62歲，2017年12月19初診，患者多年前(具體不詳)出現左側足大趾及踝關節(jié)疼痛，局部發(fā)熱紅腫，于當地醫(yī)院就診，查化驗示尿酸升高(具體數值不詳)，并有糖尿病、高血壓病史。口服西藥對癥治療后未見明顯好轉，時有反復。遂至中醫(yī)門診尋求治療。查肌酐101 μmol/L，尿酸575 μmol/L?？滔拢鹤篚钻P節(jié)疼痛腫脹，畸形，麻木僵硬，活動不利，納差，大便不暢，多夢，舌暗紅苔白膩，舌下瘀+，脈澀。辯證：痹病，痰瘀互結證。治法：化瘀滌痰，通絡止痛。方藥：半夏15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，桃仁15 g，丹參15 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，桑枝15 g，赤芍15 g，黃柏10 g，牛膝15 g，威靈仙15 g，鹽杜仲15 g，桑寄生15 g，浙貝母159 g，烏梢蛇15 g、地龍6 g。7 劑，水煎服。輔以“白藥膏”敷于患處。囑嚴格控制飲食，多飲水，每日2 000 mL以上，適量運動，規(guī)律作息。

二診：關節(jié)疼痛腫脹好轉，眠安，大便調，舌紅苔薄淡黃，脈弦。故原方加減，去桃仁，加金錢草15 g。7劑。囑其清淡飲食，適當的活動，飯后散步、適度有氧運動[18]。隨訪3月，痛風未再發(fā)作。

按：患者痹證日久，濁邪久羈，痰瘀膠固，步入老年，臟氣漸衰，然平素嗜食肥甘厚味，致使體內濕熱內生。脾運失健，失于升清降濁，濕熱相合形成濁毒，濕熱濁毒隨血運行留滯關節(jié)經絡[19]，不通則痛。該方中用烏梢蛇、地龍等蟲蟻類搜剔鉆透、化痰開瘀，半夏15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，桃仁15 g，丹參15 g，桑枝15 g化瘀滌痰，通絡止痛，黃柏、薏苡仁有解熱鎮(zhèn)痛抗炎、促進痛風石溶解的作用，且薏苡仁、茯苓能增加尿酸的排泄，桃仁潤腸通便，諸藥合用，收效頗佳。

5 結語

痛風為臨床難治性疾病之一，反復發(fā)作，除無癥狀高尿酸血癥期，其他各階段痛風發(fā)作都給患者帶來劇烈的痛苦，影響其生活與工作。傅南琳教授根據多年臨床實踐經驗，分期論治，歸納出無癥狀高尿酸血癥期以飲食不節(jié)，先天稟賦不足，濕濁內盛為其基本病因病機，治以限飲食，補肝腎，泄?jié)駶嶂?；急性關節(jié)炎期風濕熱瘀痹阻肢體筋脈、關節(jié)、肌肉，不通則痛，治以祛風清熱，利濕泄?jié)幔钛雇粗?；慢性關節(jié)炎期從濁瘀凝滯、痰瘀互結等病因病機遣方用藥，并輔以蟲類藥走竄通絡。治療期間根據“透皮吸收”原理結合自制“白藥膏”局部外敷治療，療效良好。同時，要積極治療伴發(fā)疾病[14]，將有利于控制高尿酸血癥；重視患者教育與飲食調攝和生活方式指導，可預防痛風急性發(fā)作，延緩病情進展。但中醫(yī)對痛風的診斷、辨證分型及療效評定標準尚未統(tǒng)一，大樣本前瞻性研究尚缺乏，藥物的作用機理以及量效關系也有待進一步研究。