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      秦紹林主任醫(yī)師引仲景法治療不寐的經驗

      2019-03-19 06:32:00張愛華孫繼飛
      廣西中醫(yī)藥 2019年2期
      關鍵詞:心神心火烏梅

      張愛華,孫繼飛

      (中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院,北京 100040)

      失眠即不寐,古稱“不得眠”“不得臥”“目不瞑”“少寐”“臥不安”,是由于心神失養(yǎng)或不安引起經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現(xiàn)為睡眠時間、睡眠深度不足,輕則入睡困難或寐而不酣、時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐。仲景認為不寐的病機關鍵在于陰陽失調,陰陽不相順接。秦師引經據(jù)典,以仲景為法,對失眠患者進行病因分析和辨證論治,臨證治療失眠時善于抓主癥,從六經病欲解時出發(fā),“厥陰病,欲解時,從丑至卯上”,凌晨1~3點醒者多考慮為厥陰病,善用烏梅丸;少陰病者,常以黃連阿膠湯主之;少陽病者,在辨證論治基礎上加用小柴胡湯疏散半表半里邪氣,效果顯著。筆者侍診秦師,現(xiàn)將其經驗總結如下。

      1 病因病機

      失眠的基本病機總屬陽盛陰衰,陰陽失調?!饵S帝內經》認為不寐的病機有二[1]:一為邪氣內擾,衛(wèi)氣不得入于陰,《靈樞·邪客篇》云“厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰。行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽滿;不得入于陰,陰虛,故目不瞑”;一為營衛(wèi)衰少,衛(wèi)氣內伐,《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑;老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,夜不瞑”。張仲景將其分為內感和外傷兩類,提出“虛勞虛煩不得眠”的觀點。李中梓提出:“不寐之故,大約有五,一曰氣虛,一曰陰虛,一曰痰滯,一曰水停,一曰胃不和。”《類證治裁·不寐》:“思慮傷脾,脾血虧虛,經年不寐”,心脾兩傷,氣血生化乏源,血不能上供于心,神無血養(yǎng),心神不安。張景岳認為“神安則寐,神不安則不寐,其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣不足”?!渡蚴献鹕鷷げ幻隆分兄赋觯骸靶哪懢闱樱幨乱左@,夢多不祥,虛煩多眠?!鼻貛熣J為不寐的病因繁多,既有邪氣侵犯,衛(wèi)氣奮起抗爭而不入于陰所致的陽不入陰,也有仲景所論的虛勞虛煩,還包括素體痰熱內盛,擾亂心神者;心肝血虛無以養(yǎng)神致失眠者;火熱內邪亢盛攪動心神不安而不得眠者;或飲食不節(jié)制致胃腑脹滿;或因情緒異常,或怒或喜或悲致神不安。

      2 巧引仲景,妙治失眠

      2.1 酸棗仁湯證 酸棗仁湯善治肝血不足、虛熱內擾之失眠[2]?!督饏T要略》曰:“虛勞,虛煩不得眠,酸棗仁湯主之?!备尾匮峄?;心藏神,血養(yǎng)心。肝血不足,則魂不守舍;心失所養(yǎng),加之陰虛生內熱,故虛煩失眠。以酸棗仁之甘酸養(yǎng)血補肝,酸甘化陰,知母苦寒質潤、滋陰潤燥、清熱除煩;茯苓安神寧心,健脾利水滲濕,通利三焦,使陽入于陰;川芎疏肝調血調肝氣。諸藥共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之效。

      病案1 患者,男,36歲,公司職員,2018年1月10日初診。主訴:失眠2年余?;颊咦栽V因工作原因斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)失眠,平素情緒急躁,近日因工作壓力較大失眠加重?,F(xiàn)癥見∶入睡困難,每晚12點后才可入睡,夜夢多,易醒,口渴咽干,周身倦怠乏力,精神差,晨起頭暈,盜汗,心煩急躁,二便尚可,舌紅苔膩,脈細弦。診斷:不寐,證屬肝血不足、虛熱內擾。治宜養(yǎng)陰清熱、除煩安神。予酸棗仁湯加減,處方:炒酸棗仁30 g,燈心草 3 g,茯神 15 g,川芎 12 g,知母 10 g,夜交藤30 g,白芍 12 g,夏枯草 15 g,珍珠母 30 g。7 劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者適當減壓,調暢情志。二診:患者自訴睡眠稍有改善,睡眠時間延長,精神狀態(tài)較前好轉,仍覺口渴咽干。舌質紅,苔薄黃,脈細弦。上方加麥冬15 g,繼服7劑,睡眠正常。

      按:本案患者情緒急躁,肝氣郁結,氣郁日久化熱化火。肝為剛臟,肝氣主升,有利于全身氣機疏通暢達,肝喜調達而惡抑郁,肝內寄相火,陰虛陽亢,陽亢化熱,故陰虛生內熱;熱擾心神則不寐;陰血不足,虛熱內生,衛(wèi)氣不固,虛熱迫津外泄,故見盜汗;肝血不足,則頭暈目眩失眠多夢,久病則損傷脾胃而致脾胃虛弱,土壅木郁。酸棗仁湯作為“虛勞虛煩不得眠”的代表方,養(yǎng)肝血寧心神,清內熱除虛煩,標本同治,養(yǎng)血清心,補血行血。

      2.2 黃連阿膠湯證 黃連阿膠湯治腎水虧于下,心火亢于上之心腎不交型失眠。《傷寒論》第303條:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”少陰為病,少陰屬心腎,心屬火,腎屬水。腎水虧虛,不能上濟于心,心火獨亢于上則心中煩、不得臥。治宜滋陰降火并行,以苦寒之黃連、黃芩瀉心火、除煩熱,即“陽有余,以苦除之”,阿膠、芍藥、雞子黃滋補腎陰而養(yǎng)營血,諸藥合用,滋腎水而降心火,心腎交泰而水火既濟,水升火降,陰陽調和[3]。

      病案2患者,女,67歲,2018年9月6日初診。主訴:失眠1年余?;颊?年前因受外界驚嚇后出現(xiàn)失眠,噩夢連連,夜間易驚醒。煩躁不安,伴心慌,記憶力減退,腰膝酸軟,盜汗,納差,二便正常,舌尖紅,舌質暗,脈細數(shù)。診斷:不寐,證屬腎陰虧心火旺;治當滋陰降火,方用黃連阿膠湯加減。處方:黃連10 g,黃芩 6 g,阿膠 6 g(烊化),白芍 15 g,女貞子 12 g,墨旱蓮 12 g,杜仲 15 g,炒酸棗仁 30 g,生龍骨30 g(先煎),磁石30 g(先煎),琥珀 3 g(研末沖服),蓮子心 3 g。7劑,每日1劑,水煎服,煎藥完成后將1枚雞蛋黃攪入藥中服之。二診:患者訴睡眠稍有好轉,噩夢減少,睡眠時間可延長1 h左右,但仍覺心慌。上方加丹參20 g,繼服7劑,寐安。

      按:心腎屬少陰,心腎之間的關系表現(xiàn)為水火既濟、精神互用和君相安位,心在上屬陽,腎在下屬陰,心火在上,下降于腎,腎水在下,上濟于心。此患者因受驚嚇,驚恐傷腎,腎陰不足無以上濟亢盛之心火。取黃連清心火,阿膠補腎陰,使腎陰充足制約過亢之心火,交通心腎。

      2.3 歸脾湯證 歸脾湯治血虛之失眠?!秱摗返?6條曰:“衄家,不可發(fā)汗……不得眠?!毙牟厣穸餮?,脾主思而統(tǒng)血,脾之健運保證氣血生化有源。亡血者陰血虧虛,血虛不足以養(yǎng)心故不得眠。本條雖未給出具體方劑,但應治以益氣健脾、補養(yǎng)氣血,使氣血生化有源,精血充足,上滋于心,心神得養(yǎng)。歸脾湯中人參、黃芪、白術、甘草等甘溫之品補脾益氣以生血,氣旺而血生;當歸、龍眼肉甘溫補血養(yǎng)心;茯苓、酸棗仁、遠志寧心安神;木香辛香而散,理氣醒脾,與大量益氣健脾藥配伍,復中焦運化之功,又能防大量益氣補血藥滋膩礙胃,補而不滯,滋而不膩;姜、棗調和脾胃,以資化源,共奏益氣養(yǎng)血之效。

      病案3患者,女,48歲,2018年7月6日初診。主訴:失眠半年。自訴近半年來因工作壓力大出現(xiàn)睡眠質量下降,入睡困難,寐中多夢,夜間易醒,晨起乏力,大腦昏沉,記憶力下降,時有心慌,兩目干澀,不欲飲食,腰膝酸軟,四肢沉重,時有耳鳴,月經量少色淡,大便干,小便可。舌質淡,苔薄白,脈弦細。診斷:不寐,證屬脾虛血虧,心神失養(yǎng);治當補益氣血,養(yǎng)心安神,方用歸脾湯加減。處方:黨參15 g,生白術15 g,炙黃芪 30 g,當歸 12 g,炙甘草 10 g,茯神 20 g,遠志 12 g,炒酸棗仁20 g,燈心草3 g,木香6 g,龍眼肉10 g,柴胡10 g,香附10 g,生姜 3片,大棗 3個,熟地黃 15 g,赤芍10 g,夜交藤30 g。水煎服,每日1劑,早晚分服。二診:患者自訴睡眠稍有改善,仍有多夢、耳鳴、腰酸、心慌等癥狀,診見舌質淡,苔薄白,脈弦細弱。上方加枸杞子30 g、丹參20 g,白芍15 g,去赤芍,7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。三診:患者訴睡眠好轉,自覺精神較前改善,因天氣太熱,要求口服中成藥。予歸脾丸和腎氣丸服之以鞏固療效。

      按:患者處于圍絕經期,腎氣虧損,肝血不足,脾虛失其健運,心神失養(yǎng),臟腑功能失調,陰陽不和。心主血,脾統(tǒng)血,肝藏血,心肝脾三臟功能減退,則血虧,血虛神失所養(yǎng),肝腎同源,肝血的不足也可引起腎精虧損和血??仗?,補益氣血是治療失眠的大法[4],歸脾湯是治療氣血兩虛的代表方,以參、芪、術、草大隊甘溫之品補脾益氣以生血,氣旺則血生;當歸、龍眼甘溫之品補血養(yǎng)心;木香辛香而散,理氣醒脾,復中焦運化之功;加之柴胡暢達肝之氣機,則氣血來復,心神得安。二診時癥狀改善,腎虛精虧,加枸杞子滋補肝腎,白芍酸肝陰、養(yǎng)血柔肝。

      2.4 梔子豉湯證 梔子豉湯治熱郁胸膈之失眠?!秱摗返?6條曰:“發(fā)汗后,水藥不得入口為逆,若更發(fā)汗,必吐下不止。發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之?!庇诤?、吐、下法后,表解里實邪未盡去而發(fā)煩,熱郁胸膈,擾及心神?;鹩舢敯l(fā)之。梔子苦寒體輕上浮,清胸膈郁熱,又能導熱下行,豆豉辛涼宣散,透邪暢中,兩藥相伍,一上一下,一清一宣,清中有宣,宣中有降,共奏清宣郁熱之功。

      病案4患者,女,27歲,教師,2018年6月10日初診,主訴:睡眠質量差1年?;颊咦允銎剿匦愿耖_朗,近1年來,睡眠易醒,醒后難以復睡,每晚可睡4~5小時,情緒較前有變化,易著急生氣,心中煩熱,口干口苦,納可,大便1~2日一行,不成形,小便可,舌淡,脈弦數(shù)。診斷:不寐,證屬心火亢盛;治當清心瀉火、解郁安神。方用梔子豉湯加減,處方:生梔子10 g,淡豆豉 15 g,黃連 6 g,合歡皮 15 g,柴胡 12 g,郁金 15 g,遠志 10 g,炒酸棗仁 25 g,麥冬 10 g,百合 15 g,7 劑,每日1劑,早晚分服。二診:患者自訴服藥后夜間覺醒次數(shù)減少,情緒較前平和,仍有入睡困難,上方加磁石30 g(先煎)、香附10 g,繼服7劑,再診訴對睡眠質量滿意。

      按:此患者辨證為心火亢盛,熱擾心神。因工作壓力大,心火旺盛,取梔子豉湯清心瀉火之功,調暢氣機,使陰陽和。生梔子、淡豆豉清心中亢盛之火,柴胡、郁金疏肝行氣,佐以炒酸棗仁、遠志、合歡皮養(yǎng)心安神,故而病除癥愈。

      2.5 大承氣湯證 大承氣湯治胃家實之失眠?!饵S帝內經》曰“胃不和則臥不安”,《傷寒論》曰“陽明之為病,胃家實是也”。暴飲暴食,宿食停滯,脾胃受損,釀生痰熱,壅遏于中,痰熱上擾,胃氣失和,不得安寐。陽明病引起不得眠主要病因是熱邪擾神和胃腑不和[5]。大承氣湯中大黃苦寒通降,瀉熱通便,蕩滌胃腸實熱積滯,芒硝咸寒潤降,瀉熱通便,軟堅潤燥,以除燥堅。承順胃氣下行,則腑通而氣降。《傷寒方論》曰“樸去痞,枳泄?jié)M,硝軟堅,黃去實”[6]。四藥合用,攻下之力甚強,燥屎即去則心神得安。

      病案5患者,男,50歲,2017年11月23日初診,主訴:入睡困難半年?;颊咴V近半年來夜間難以入睡,晨起口粘、口中有異味,腹脹滿,大便秘結難下,3日1行,舌暗紅,苔白厚膩,脈弦滑。診察見患者體型肥胖,大腹便便,平素喜飲酒。診斷:不寐,證屬胃火痰熱、陽明腑實證;治當清化痰熱、瀉火通便。方用大承氣湯合加減,處方:生大黃6 g(后下),枳實15 g,厚樸15 g,法半夏 10 g,黃連 10 g,生白術 30 g。3 劑,水煎,每日1劑,分早晚服。二診:患者訴服藥后,大便能解,3劑藥后未解稀便,自覺口中異味稍減,睡眠改善不明顯。遂予新方:酸炒棗仁20 g,知母10 g,黃連6 g,茯苓20 g,生白術 20 g,火麻仁 20 g,熟大黃 3 g,法半夏10 g,厚樸 10 g,炒枳殼 10 g,生甘草 6 g,瓜蔞 30 g,7劑,服法同前,患者再診訴寐安。

      按:本案患者平素嗜食肥甘厚膩,又喜飲酒,胃火旺盛,耗傷津液,胃中腸熱燥結,故見大便干難解,胃火旺盛,上逆及心,心火亢擾動心神,故失眠。此時應先清瀉胃中燥熱內結,痰熱火邪從下而出,急則治其標,緩則治其本。然后再清理胃腸余熱的同時寧心安神,化痰理氣。

      2.6 烏梅丸證 烏梅丸治療腎虛肝郁之失眠。《傷寒論》厥陰病條文中雖然沒有直接論述失眠癥狀的記載,但烏梅丸條文中“躁無暫安時”“靜復時煩”等描述,皆為心神不安的表現(xiàn),與失眠病機相符,多與腎陽不足、肝失條達、郁而化火有關,黃元御在《傷寒說意》中對烏梅丸的方解如下:“烏梅、桂枝斂肝而疏木,干姜、細辛溫胃而降逆,人參補中以培土,當歸滋木而清風,椒、附暖其寒水,連、柏瀉其相火也?!本C觀全方,借由溫腎水、瀉相火及補脾土來幫助肝氣恢復正常疏泄的功能,從而在根本上改善失眠。

      病案6患者,女,52歲,退休,2017年11月4日來診。主訴:睡眠障礙2年?;颊咴V絕經3年,2年前退休后開始出現(xiàn)睡眠障礙,或難入睡,或夜間易醒,晨起醒來不覺輕快,反覺疲倦,情緒波動較大,煩躁易怒,陣發(fā)汗出,不愿與人交流,腳涼,夜尿頻,舌質暗紅,苔薄白,脈弦。診斷:圍絕經期失眠,證屬肝腎陰虛,肝氣不舒;治法:疏肝解郁,滋養(yǎng)肝腎。方用烏梅丸,處方:烏梅 25 g,細辛 3 g,肉桂 3 g,桂枝 3 g,黃連 6 g,黃柏 6 g,當歸 15 g,黨參 15 g,川椒 3 g,干姜 10 g,熟附子10 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服,二診:患者訴入睡基本正常,續(xù)服7劑鞏固療效。

      按:患者處于圍絕經期,肝氣郁滯不舒,失其升發(fā)條達之性。厥陰木火上炎,擾動心神,心神不安,故失眠。女性到了七七之年,腎氣漸衰,腎虛無力滋養(yǎng)肝陰,肝陽上亢。人體陰陽失衡,陰不能制陽,陽不入陰,就會出現(xiàn)女子圍絕經期各種陰陽不和癥狀。烏梅丸中以熟附子、肉桂滋補腎陰腎陽,腎水充足則肝木條達,失眠諸癥既可改善。

      3 小 結

      總體來說,失眠無外乎實證、虛證、虛實夾雜證,治療上應抓主因定治法:實者瀉之,心火旺者予清心火,肝郁火旺者予疏肝解郁、清透火熱,痰熱擾神者予清化痰熱,胃中實者予瀉火導滯;虛者補之,氣血虧虛者予益氣養(yǎng)血;虛實夾雜者病機復雜,選方用藥要靈活多變。秦師認為,臨床診病時會遇到各種原因導致的不寐,醫(yī)者應尊古而不泥古,活用仲景法,方能取得良效。

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