淺談激素依賴性皮炎的辨證治療

江麗瑩，洪 文，梁永添，吳 靖，陳惠娟，林 競，黃建浩，葉金鈴

（1.廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510160；2.中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403；3.廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510500）

隨著糖皮質(zhì)激素外用制劑的廣泛使用，激素依賴性皮炎發(fā)病有日益增多的趨勢，已成為皮膚科的常見病。本病具有多形態(tài)損害、對糖皮質(zhì)激素依賴、反復(fù)發(fā)作等特點，嚴(yán)重影響患者的容貌及身心健康［1］。雖然該病是一種病因明確的疾病，但是，綜觀國內(nèi)外皮膚科專著還沒有將激素依賴性皮炎作為一種獨立的疾病加以闡述。此病乃由于長期主動或被動地運用含有激素的制劑，包括護膚品所致，這些“藥毒”嚴(yán)重地破壞了皮膚屏障功能，以患者出現(xiàn)面部潮紅、灼熱、瘙癢、干燥、脫屑為主癥。隨著社會的發(fā)展，人們對美的追求越來越高，面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎嚴(yán)重影響美觀，給患者的容貌、心理及生理帶來很大影響［2］。對于本病的治療，迄今為止還沒有特效的治療方法。這是一個伴隨著醫(yī)學(xué)進步而出現(xiàn)的一種皮膚病，是一個新的病種。筆者根據(jù)激素的致病特點及臨床經(jīng)驗，把該病分為血分蘊熱和血虛生風(fēng)證2個證型，可執(zhí)簡馭繁，有效地指導(dǎo)臨床治療。

1 病因病機

中醫(yī)對于激素依賴性皮炎的認識是基于古代醫(yī)家的相關(guān)論述發(fā)展而來的。本病與中醫(yī)的“藥毒”相似，我國中醫(yī)皮膚學(xué)科的廣大醫(yī)務(wù)人員在大量的臨床實踐中，對于本病進行了較為深入的研究，如孫小勤［3］根據(jù)臨床經(jīng)驗，把該病分為3個證型即風(fēng)濕熱毒壅盛型、熱毒傷陰風(fēng)燥型、血少津枯瘀滯型進行辨證治療；肖鵬［4］則在臨床上把激素依賴性皮炎分為風(fēng)熱客膚型、熱毒蘊結(jié)型、陰虛內(nèi)熱型、血虛風(fēng)燥型等4型進行論治；劉宜群［5］將激素依賴性皮炎分為肺胃積熱和肝氣郁結(jié)來辨證。臨床各醫(yī)家對本病的辨證分型各有不同的見解。

雖然本病病因明確，但其發(fā)病機制尚未清楚，一般認為，長期外用糖皮質(zhì)激素可抑制表皮角質(zhì)形成細胞增殖，破壞皮膚的屏障，同時導(dǎo)致角質(zhì)形成細胞功能的異常，誘發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生許多細胞因子，這些細胞因子擴散至真皮，進一步誘發(fā)真皮炎癥反應(yīng)，表皮屏障功能嚴(yán)重破壞，使皮膚對外界環(huán)境刺激敏感性增強，激發(fā)皮膚炎癥的發(fā)生，從而出現(xiàn)一系列的癥狀體征［6］。

中醫(yī)認為激素是西醫(yī)的產(chǎn)品，與溫陽壯火藥物類似，大量長期作用于人體，可耗損人體陰液，出現(xiàn)腰膝酸軟、手足心熱、口渴等陰虛火旺之證。如果激素類藥逐漸減量，助陽之力減弱，遷延日久，就會陰損及陽，即出現(xiàn)腎陽虧虛之證，表現(xiàn)為形寒怕冷、面白、肢冷等陽氣不足的表現(xiàn)。甘寧峰等［7］根據(jù)激素藥理作用原理，將其歸屬于陽性藥，性味辛溫，歸腎、脾、肺經(jīng)，有溫里、發(fā)散的功效；由于長期作用于皮膚，壯火助熱，熱入血分，攻沖于上，一旦停藥，熱性爆發(fā)，就會導(dǎo)致原有的皮疹擴大，出現(xiàn)面部皮膚潮紅灼熱、瘙癢、膿皰，應(yīng)用日久，陽盛則陰病，熱盛傷陰，灼傷陰液，就會出現(xiàn)面部干燥脫屑、灼熱瘙癢等一系列陰液不足或陰虛火旺的臨床表現(xiàn)。因此，激素依賴性皮炎的病因病機雖然復(fù)雜，但不外乎虛實二端。

2 辨證論治

基于糖皮質(zhì)激素的藥性及臨床表現(xiàn)特點，筆者根據(jù)其病因病機，結(jié)合臨床經(jīng)驗，將本病分為2個證型辨證治療。

2.1 血分蘊熱證 主證：起病急，以面部潮紅腫脹、丘疹性痤瘡皮損為主，皮疹為紅色斑片或丘疹，或可見膿皰、滲血或滲液、灼熱瘙癢、緊束感，伴煩燥，口干舌燥，大便干，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。

病機分析：長期外用激素制劑，藥毒之邪日久滯留于面部，風(fēng)、熱相合，熱毒內(nèi)蘊，灼傷脈絡(luò)，故以起病急、丘疹性痤瘡皮損為主，皮疹呈紅色斑片或丘疹；熱邪或化腐成膿，故或可見膿皰，滲血或滲液；風(fēng)熱上犯面部故見顏面紅腫、灼熱瘙癢、緊束感；熱擾心神故煩燥；熱灼津液，故口干舌燥、大便干；舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)為風(fēng)熱蘊膚之象。

治法：清熱涼血，祛風(fēng)止癢。

處方：自擬清熱涼血湯加減。

藥用：荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、牡丹皮、生地黃、赤芍、水牛角、生甘草、金銀花、大青葉、蒲公英、板藍根。

加減：瘙癢重者，加白蒺藜、地膚子；面部潮紅嚴(yán)重者，可加黃芩、菊花、丹參；面部腫脹、滲液者，加生薏仁、茵陳蒿、車前草；有膿皰者加野菊花、紫花地??；口苦、苔黃膩者，加龍膽草、茵陳蒿、山梔子；結(jié)節(jié)明顯加浙貝母、牡蠣。

2.2 血虛風(fēng)燥證 主證：起病緩慢，以面部皮膚干燥、脫屑、瘙癢、皮膚有緊繃感為主，面部皮損呈暗紅色，伴頭暈耳鳴，心悸失眠，手足發(fā)麻，女子月經(jīng)量少色淡，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱或細澀。

病機分析：病程遷延日久，耗傷肝血，血虛既難以潤養(yǎng)肌膚，又易生風(fēng)化燥，故見面部皮膚干燥、脫屑、瘙癢、皮膚有緊繃感等；血虛無以充盈脈道而血行緩慢，故見面部皮損呈暗紅色，伴頭暈耳鳴，手足發(fā)麻；血虛無以滋養(yǎng)心神，故心悸失眠；血虛月經(jīng)乏源，故女子月經(jīng)量少色淡；舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱或細澀為血虛風(fēng)燥的表現(xiàn)。

治法：養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。

處方：自擬養(yǎng)血潤膚湯加減。

藥用：北沙參、玄參、生地黃、地骨皮、牡丹皮、赤芍、夏枯草、白花蛇舌草、白鮮皮、地膚子、生甘草。

加減：少氣懶言者加黨參、白術(shù)；脫屑多、干燥甚者加黃精、麥冬、玉竹；心煩失眠者，加酸棗仁、五味子、龍齒；毛細血管顯露者加丹參、紅花；色素沉著明顯者加三七、白芷。

3 典型病例

患者，女，37歲，廣東佛山人，初診日期：2017年10月2日。主訴：反復(fù)面部紅色丘疹、灼熱瘙癢半年余。患者自述半年來一直使用某護膚品，每次停用期間均會出現(xiàn)面部皮丘疹，表面少許膿液，潮紅灼熱瘙癢，滲液較多，少許滲血。診斷：激素依賴性皮炎。辨證：血分蘊熱。治法：清熱涼血、解毒、祛風(fēng)。處方：自擬清熱涼血湯加減：荊芥15 g，防風(fēng)15 g，蟬蛻5 g，玄參 15 g，生地黃 15 g，赤芍 10 g，水牛角20 g，生甘草10 g，金銀花 15 g，大青葉 15 g，蒲公英 15 g，板藍根15 g，天花粉15 g。配合43方（該方為我院的協(xié)定處方，藥物組成：蒼耳子15 g，白礬10 g，蛇床子15 g，大浮萍30 g，苦參15 g，白鮮皮20 g，山梔子10 g）水煎，冷濕敷面部，每日3次。10月8日復(fù)診：皮損明顯減輕，已不滲血及滲液，稍有潮紅腫脹，皮疹未高于皮膚。繼上方加減方繼續(xù)治療1個多月，皮損逐漸消退而痊愈，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：激素依賴性皮炎可歸為中醫(yī)“藥毒”范疇。激素類藥物乃辛散溫燥之品，久用致熱毒熾盛，深入血分，熱入營血，損傷血絡(luò)，迫血妄行，且熱勝則肉腐，故出現(xiàn)一系列血分蘊熱的癥狀。治之宜清熱解毒、涼血、祛風(fēng)，方用清熱涼血湯加減。方中玄參、生地黃、赤芍、水牛角清熱涼血；荊芥、防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)止癢；銀花、大青葉、蒲公英、板藍根、天花粉清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。43方為我院的協(xié)定處方，功能為清熱利濕、祛風(fēng)止癢，配合43方冷濕敷，直接作用于患處，內(nèi)外兼治，故能收到明顯療效。

4 討 論

近年來，臨床皮膚科已經(jīng)認識到皮膚屏障功能的正常與機體內(nèi)環(huán)境有著明顯的關(guān)系，其功能的異常則貫穿于眾多皮膚疾病的病理過程中。皮膚屏障功能損傷是許多皮膚病的病理基礎(chǔ)，如銀屑病、濕疹、特應(yīng)性皮炎、痤瘡、激素依賴性皮炎、黃褐斑、光老化等，都有角質(zhì)層結(jié)構(gòu)異常、皮膚含水量下降、經(jīng)皮水分丟失（transepidermal water loss，TEWL）增加等相關(guān)表現(xiàn)［8］。因此修復(fù)皮膚屏障被認為是皮膚病臨床治療的第三次革命［9］。

激素依賴性皮炎是明顯的皮膚屏障功能障礙疾病。目前西醫(yī)治療的主要方法是戒斷、替代、修復(fù)。戒斷是停止使用該藥物；替代是用抗生素、抗過敏藥、維生素類等替代激素的作用；而修復(fù)則是用一些修復(fù)因子、保濕霜等修復(fù)皮膚的屏障功能。隨著臨床對激素依賴性皮炎的認知程度不斷加深，以及皮膚科醫(yī)生診療水平的提高、各種外用藥皮膚病藥物不斷應(yīng)用，激素依賴性皮炎雖然得到一定的控制［10］，但實際上病程較長，患者難以承受。

激素為助陽生熱之藥，久用有生熱耗津、亢陽傷陰之弊。雖然是外用，但溫?zé)嵩锪抑?、毒熱之邪可外侵皮毛，蘊結(jié)腠理，蒸灼肌膚而發(fā)病。在急性期，主要是熱毒內(nèi)蘊，灼傷脈絡(luò)，出現(xiàn)潮紅、灼熱、膿皰，滲血或滲液等一派熱象為主的癥狀，治療上以清熱涼血、祛風(fēng)止癢方法；在慢性期，主要是血虛生風(fēng)，此乃病程遷延日久，熱盛傷陰，耗傷肝血，血虛無以潤養(yǎng)肌膚，生風(fēng)化燥所致，表現(xiàn)為面部皮膚干燥、脫屑、瘙癢、皮膚有緊繃感等陰血不足之象，此時治療的重點是養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢。從治療的效果來看，中藥對激素依賴性皮炎有很好的消炎止癢、抗過敏、修復(fù)皮膚屏障功能的作用。

中醫(yī)認為，人是一個有機的整體，激素依賴性皮炎雖發(fā)于體表，但有諸內(nèi)必形于諸外，與體質(zhì)、臟腑、氣血有密切的關(guān)系。臨床上，我們要緊緊地抓住激素的中醫(yī)藥理特點和臨床表現(xiàn)，堅持整體觀念、辨證施治。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，把該病分為二型，執(zhí)簡馭繁，療效明顯，有利于臨床運用和推廣。