特殊人群的疼痛管理及評(píng)估現(xiàn)狀

張婉瑩 王峻

[摘要]疼痛是臨床上最常見的癥狀之一。科學(xué)的疼痛管理可以降低疼痛的負(fù)面影響，疼痛評(píng)估是疼痛管理的第一步。在我國(guó)，特殊人群的疼痛管理相對(duì)薄弱，主要原因包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊人群疼痛的忽視、護(hù)士對(duì)特殊人群疼痛管理認(rèn)知現(xiàn)狀停留在較低水平、護(hù)士未能充分掌握疼痛評(píng)估工具的選擇及應(yīng)用。本文從以上三個(gè)方面綜述了特殊人群的疼痛管理及評(píng)估現(xiàn)狀，以期引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊患者疼痛管理的重視，并為臨床護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)，減輕患者痛苦，完善疼痛護(hù)理管理。

[關(guān)鍵詞]特殊人群;疼痛管理;疼痛評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0019-04

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）將疼痛定義為“與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)”，包括感覺(jué)、情緒、認(rèn)知、生理和行為五個(gè)維度[1]。通過(guò)一定的評(píng)估工具對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度、類型、性質(zhì)、部位等進(jìn)行合理有效的評(píng)估，能夠給疼痛治療提供科學(xué)依據(jù)[2]。精準(zhǔn)的疼痛評(píng)估是有效疼痛管理的關(guān)鍵[3]。

疼痛強(qiáng)度的準(zhǔn)確判定可選擇其相應(yīng)的疼痛評(píng)估工具[4]，患者的主觀自評(píng)是疼痛評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。主觀疼痛評(píng)估方法包括言語(yǔ)評(píng)定量表（verbal rating scale，VRS）、視覺(jué)模擬評(píng)定量表（visual analogue scale，VAS）、數(shù)值評(píng)定量表（numeric rating scale，NRS）和面部疼痛評(píng)定量表（faces pain-modified，F(xiàn)PS-R）[5]，主要用于具有表達(dá)能力（包括使用其他非言語(yǔ)的表達(dá)方法）的患者;而對(duì)于新生兒、兒童、危重癥患者、認(rèn)知障礙患者等特殊人群，由于缺乏或喪失表達(dá)能力而無(wú)法使用主觀疼痛評(píng)估方法，因此，護(hù)士對(duì)特殊人群進(jìn)行疼痛評(píng)估難度較大。研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊人群的疼痛管理還停留在較低水平[6-9]。

1特殊人群疼痛管理的意義

1.1新生兒

由于新生兒大腦皮層和外周神經(jīng)末梢發(fā)育還未成熟，其疼痛一直被嚴(yán)重忽略，直到20世紀(jì)80年代后期，鎮(zhèn)痛藥被用于早產(chǎn)兒術(shù)后恢復(fù)[10]才重新認(rèn)識(shí)了新生兒疼痛。大多數(shù)有創(chuàng)性的操作和剌激均會(huì)引起新生兒疼痛，可使一系列生理指標(biāo)產(chǎn)生異常。研究顯示，最易引起新生兒疼痛的操作有足跟采血、更換敷貼、經(jīng)鼻或經(jīng)氣管插管內(nèi)吸痰[11];新生兒周圍動(dòng)脈置管、中心靜脈置管、淺靜脈留置針的失敗率分別為37.5%、45.6%、30.9%[12];新生兒疼痛反應(yīng)可導(dǎo)致一系列病理生理變化如缺氧、高碳酸血癥等[13]，甚至可使正在發(fā)育的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙或者畸形發(fā)育，導(dǎo)致社交障礙、行為異常等一系列近期和遠(yuǎn)期不良影響[14]。合理有效的疼痛管理能大幅降低疼痛對(duì)新生兒的負(fù)面影響，可加快體重增長(zhǎng)、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、促進(jìn)傷口愈合、縮短平均住院日等[15]，因此預(yù)防和控制疼痛對(duì)新生兒尤其重要。

1.2兒童

反復(fù)或劇烈的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致兒童激素分泌紊亂，繼而改變身體的部分結(jié)構(gòu)和功能，并可能造成遠(yuǎn)期損害[16];劇烈疼痛可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，導(dǎo)致智力發(fā)育遲緩。疼痛是兒童普遍經(jīng)歷的體驗(yàn)，調(diào)查顯示多達(dá)15%～20%的兒童遭受過(guò)慢性疼痛，40%的手術(shù)患兒經(jīng)歷過(guò)中至重度疼痛，75%的患兒術(shù)后疼痛沒(méi)有得到有效控制[17]。由于患兒知識(shí)面窄，思維能力差，對(duì)于疼痛的認(rèn)知能力、表達(dá)方法、行為反應(yīng)也因年齡段不同而差別較大;一些鎮(zhèn)痛藥物的使用在兒童疼痛控制中受到限制以及過(guò)度擔(dān)心藥物副作用，兒童術(shù)后疼痛并未被重視[18]。因此正確應(yīng)用疼痛評(píng)估工具，有效實(shí)施止痛和護(hù)理措施，對(duì)減輕患兒疼痛，降低疼痛危害有著重要的意義。

1.3危重癥患者

危重癥患者多由于機(jī)械通氣、意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜等原因無(wú)法自行表達(dá)疼痛，而醫(yī)務(wù)人員常常優(yōu)先關(guān)注患者本身疾病，忽略疾病及治療帶來(lái)的疼痛[9]。研究顯示，有將近71%的機(jī)械通氣患者經(jīng)歷過(guò)中到重度疼痛[19-20]。疼痛會(huì)造成患者循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的失調(diào)。由于患者的嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重創(chuàng)傷、醫(yī)護(hù)頻繁的侵入性操作及重癥護(hù)理常規(guī)等因素，疼痛成為了重癥患者的重要應(yīng)激源，使患者抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及睡眠障礙的發(fā)生率增加，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡率[21]。疼痛給危重患者的生理、心理、預(yù)后均造成了嚴(yán)重影響，因此做好危重癥患者疼痛管理勢(shì)在必行。

1.4老年認(rèn)知障礙患者

隨著人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，我國(guó)阿爾茲海默癥的患病率已與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家持平。調(diào)查顯示，60%的阿爾茲海默癥患者經(jīng)歷著中度至中度以上強(qiáng)度的疼痛[22]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，67.4%的老年人存在認(rèn)知功能障礙，其中62%會(huì)主動(dòng)報(bào)告疼痛，37%有疼痛記錄，僅有25%的疼痛患者接受過(guò)鎮(zhèn)痛處理[23]。研究顯示，持續(xù)、強(qiáng)烈的疼痛會(huì)損害老年認(rèn)知障礙患者的健康，使認(rèn)知功能進(jìn)一步受損，降低生活質(zhì)量，形成惡性循環(huán);疼痛還會(huì)造成跌倒、條理紊亂等其他老年綜合征和病變[24]，因此準(zhǔn)確評(píng)估和控制老年認(rèn)知障礙患者的疼痛有著重大意義。

2護(hù)士對(duì)特殊人群的疼痛管理認(rèn)知現(xiàn)狀

研究顯示，護(hù)士對(duì)特殊人群疼痛管理認(rèn)知現(xiàn)狀停留在較低水平。王英杰等[25]利用兒科護(hù)士疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查量表，對(duì)北京3所三甲醫(yī)院的113名兒科護(hù)士進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，兒科護(hù)士對(duì)疼痛管理認(rèn)知普遍缺乏，需加大對(duì)護(hù)士的疼痛管理教育，提高疼痛管理的認(rèn)知水平和臨床實(shí)踐能力。陳劼等[7]將澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）患兒術(shù)后疼痛評(píng)估的循證標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于3～12歲兒童的術(shù)后疼痛評(píng)估，通過(guò)提高疼痛評(píng)估和疼痛控制中護(hù)士的知識(shí)和技能，從而提升兒童手術(shù)疼痛管理的質(zhì)量。錢麗冰等[26]調(diào)查了南京市部分三甲醫(yī)院118名兒科醫(yī)生及158名兒科護(hù)士對(duì)兒童疼痛的認(rèn)知和疼痛管理情況，結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)兒童疼痛的認(rèn)識(shí)明顯不足，尤其是疼痛治療，因此迫切需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兒童疼痛知識(shí)的專門培訓(xùn)。李漓等[27]對(duì)一家三甲醫(yī)院的129名ICU護(hù)士進(jìn)行了疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查，結(jié)果顯示平均正確率為35.2%、76.7%的ICU護(hù)士使用過(guò)主觀疼痛評(píng)估工具，但尚無(wú)護(hù)士使用過(guò)客觀觀察疼痛評(píng)估工具，因此應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)士的疼痛知識(shí)教育，鼓勵(lì)應(yīng)用行為觀察評(píng)估工具評(píng)估危重患者的疼痛，并有效控制疼痛，不斷提高疼痛護(hù)理質(zhì)量。陳曉燕等[28]利用《關(guān)于疼痛的知識(shí)與態(tài)度調(diào)查（KASRP）2008中文版問(wèn)卷》對(duì)廣東省5家三甲醫(yī)院的157名ICU護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對(duì)疼痛管理的認(rèn)識(shí)和態(tài)度尚不充分，迫切需要加強(qiáng)其疼痛管理教育。李茶香[8]通過(guò)自制問(wèn)卷《護(hù)士對(duì)老年癡呆患者疼痛認(rèn)知狀況調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)廣州市六所醫(yī)院（一、二、三級(jí)醫(yī)院各2所）的老年科、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)老年癡呆患者疼痛知識(shí)的掌握相當(dāng)缺乏，目前老年癡呆患者的疼痛治療依然沒(méi)有被重視。

3特殊人群疼痛評(píng)估工具

3.1新生兒疼痛評(píng)估工具

新生兒面部編碼系統(tǒng)在1998年由Grunau等[29]設(shè)計(jì)，現(xiàn)已修改成中文終版，用于評(píng)估新生兒急性疼痛，內(nèi)容包括10項(xiàng)，分別為皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、口垂直延伸、口水平延伸、舌緊繃（杯狀）、下頜顫動(dòng)、縮唇和伸舌（僅適用于早產(chǎn)兒）。新生兒面部編碼系統(tǒng)主要用于評(píng)估靜息時(shí)的疼痛，面部表情量表不僅不受文化背景的影響，而且是測(cè)量嬰兒疼痛最敏感和可靠的工具之一[30]。

1993年Lawrence等[31]設(shè)計(jì)了新生兒疼痛量表，用來(lái)評(píng)估足月患兒及早產(chǎn)兒的疼痛，共包括面部表情、哭鬧、呼吸型態(tài)、活動(dòng)（上肢，腿）和覺(jué)醒狀態(tài)5項(xiàng)，除“哭鬧”項(xiàng)得分0～2分外，其余項(xiàng)得分均為0～1分，總得分為0～7分，適用于操作刺激時(shí)或活動(dòng)狀態(tài)下評(píng)估疼痛，也可用于患兒安靜狀態(tài)和疼痛刺激狀態(tài)疼痛強(qiáng)度的區(qū)分[32]。

3.2兒童疼痛評(píng)估工具

FLACC疼痛評(píng)分，也被稱為幼兒行為觀察法，適用于0～3歲的幼兒，內(nèi)容包括5項(xiàng)，分別為面部表情（facial expression）、腿的動(dòng)作（leg movement）、活動(dòng)（activity）、哭鬧（crying）、可撫慰性（consolability），每項(xiàng)按0～2分評(píng)分，總分為0～10分，得分與疼痛成正比[33]。

東大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分（Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS），主要適用于4～7歲的學(xué)齡前兒童。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)6種行為反應(yīng)（有無(wú)哭鬧、面部表情、語(yǔ)言、體位、觸摸傷口的表現(xiàn)、腿部運(yùn)動(dòng)）來(lái)判斷小兒疼痛程度以及疼痛控制效果，總得分與疼痛程度成正比[34]。

3.3危重癥患者疼痛評(píng)估工具

成人疼痛行為評(píng)估量表（Adult Pain Behavioral Scale，APBS）是由陳杰等[35]在多種客觀觀察疼痛評(píng)估工具[行為疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）、非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具（nonverbal pain assessment tool，NPAT）、非語(yǔ)言成人疼痛評(píng)估量表（nonverbal adult pain assessment scale，NVPS）、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical care pain observation tool，CPOT）]等的基礎(chǔ)上擬定條目池，通過(guò)專家評(píng)定形成，共有面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）5個(gè)條目，該量表的總分為0～10分，總得分與疼痛程度成正比，臨床適用性和可操作性較好。

3.4老年認(rèn)知障礙患者疼痛評(píng)估工具

中文版Doloplus-2疼痛評(píng)估量表經(jīng)過(guò)3次修稿完成，評(píng)估者之間存在較好的信度，量表共3個(gè)維度，10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目評(píng)分0～3分，總分30分，總得分與疼痛程度成正比，總分越高，表示與疼痛相關(guān)的行為越多，評(píng)分≥5分者表示可能存在疼痛[8]。

綜上所述，特殊人群疼痛管理具有重要意義，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)予以充分重視。護(hù)理工作者作為疼痛管理的主要人員更應(yīng)提升自身認(rèn)識(shí)和態(tài)度。護(hù)理管理者應(yīng)大量開展護(hù)士特殊人群疼痛管理教育，提高相應(yīng)疼痛管理的認(rèn)知水平和臨床實(shí)踐能力，鼓勵(lì)其應(yīng)用行為評(píng)估工具對(duì)特殊人群進(jìn)行準(zhǔn)確有效的評(píng)估;同時(shí)盡快本土化國(guó)外行為疼痛評(píng)估工具或自行研制符合國(guó)情的行為疼痛評(píng)估工具，并在臨床實(shí)踐中應(yīng)用和驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-09-06? 本文編輯：祁海文）