ICU患者譫妄評(píng)估及預(yù)防策略的研究進(jìn)展▲

陳夢(mèng)霞 牟園芬 陳艷玲 郭 麗

(1 南昌大學(xué)研究生院護(hù)理學(xué)院，江西省南昌市 312000，電子郵箱：602932821@qq.com；廣東省深圳市第七人民醫(yī)院2 質(zhì)控辦，3 供應(yīng)室，4 護(hù)理部，深圳市 518081)

【提要】 譫妄是中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙引起的疾病，在機(jī)械通氣患者中具有較高的發(fā)生率，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。本文從ICU患者譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、評(píng)估診斷、預(yù)防研究4個(gè)方面對(duì)國(guó)內(nèi)外譫妄預(yù)防管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并為目前國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)知、相關(guān)評(píng)估流程及集束化策略的實(shí)施提出建議，以期為醫(yī)護(hù)人員管理及預(yù)防譫妄提供參考。

譫妄是中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙引起的疾病，其特征是意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變。研究表明ICU患者譫妄的發(fā)生率高達(dá)35%～80%，機(jī)械通氣患者發(fā)生率達(dá)80%，可致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的認(rèn)知缺陷，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[1]。早期識(shí)別高危因素、采取藥物或非藥物性干預(yù)措施可有效預(yù)防30%～40%的ICU譫妄[2]。近年來(lái)，ICU患者譫妄的高發(fā)率及不良預(yù)后已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。2011年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)提出將ABCDE集束化為核心的護(hù)理模式與臨床循證實(shí)踐相結(jié)合，納入ICU日常治療護(hù)理中以預(yù)防譫妄發(fā)生[3]；2017年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)上亦提出將集束化策略用于譫妄的預(yù)防。本文就ICU患者譫妄評(píng)估及預(yù)防策略的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為ICU醫(yī)務(wù)人員有效預(yù)防譫妄提供參考和借鑒。

1 ICU譫妄

1.1 ICU患者譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素 目前關(guān)于譫妄發(fā)生機(jī)制存在多種假說(shuō)，包括神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)炎癥機(jī)制、應(yīng)激機(jī)制等。關(guān)于ICU患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。邢煥民等[4]的研究顯示，酒精依賴、腎功能損傷、機(jī)械通氣、腦卒中、高血壓、糖尿病、左心射血分?jǐn)?shù)<50%均為外科術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。薛琿等[5]認(rèn)為，使用咪達(dá)唑侖、感染、機(jī)械通氣、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙是ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。薛曉艷等[6]對(duì)急診科302例譫妄患者進(jìn)行原因分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疾病因素占50.82%、藥物因素占16.39%，ICU環(huán)境與其他因素占32.79%。Milbrandt等[7]對(duì)275例在ICU內(nèi)行機(jī)械通氣患者的調(diào)查顯示，該類患者的譫妄發(fā)生率高達(dá)60%～80%。Ouimet等[8]認(rèn)為使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、高血壓病史、酗酒等是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Balas等[9]對(duì)912名ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)的問卷調(diào)查，其中認(rèn)為ICU譫妄常見的醫(yī)護(hù)人員占60%、譫妄屬于一種正?，F(xiàn)象占24%，譫妄在一定程度上可預(yù)防占29%，78%的ICU醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為譫妄處于一種被忽視或低估狀態(tài)，40%的ICU醫(yī)務(wù)人員將譫妄監(jiān)測(cè)作為日常評(píng)估內(nèi)容，27%的ICU醫(yī)務(wù)人員能做到每日應(yīng)用相關(guān)量表評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄，僅有6%的ICU醫(yī)務(wù)人員使用專業(yè)評(píng)估工具；該研究表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄認(rèn)知度低，缺乏專業(yè)知識(shí)，而這也是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。由此可見，諸多藥物性、病理性或人為因素均可引發(fā)譫妄，提示醫(yī)務(wù)人員需對(duì)ICU患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性預(yù)防措施，積極治療原發(fā)疾病。同時(shí)，需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，避免或減少可致譫妄的醫(yī)療或人為因素。近幾年，國(guó)內(nèi)已開展預(yù)防ICU患者譫妄誘發(fā)因素的試驗(yàn)性研究，包括鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、加強(qiáng)早期運(yùn)動(dòng)、睡眠管理及集束化策略等[10-11]，取得一定療效，但系統(tǒng)的、大樣本的中心性研究鮮見報(bào)道。

1.2 譫妄的臨床表現(xiàn) 譫妄是指多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂，其臨床表現(xiàn)為認(rèn)知改變、知覺障礙、意識(shí)紊亂、注意力集中維持時(shí)間縮短、轉(zhuǎn)移注意能力下降等[2]。根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)狀態(tài)可將譫妄分為活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型及混合型，譫妄患者可表現(xiàn)為躁動(dòng)多語(yǔ)，也可表現(xiàn)為淡漠遲緩，因此不僅要做到早期識(shí)別譫妄，也要觀察其表現(xiàn)類型。Peterson等[12]的研究顯示，譫妄患者中單純活動(dòng)增多型占1.4%，單純活動(dòng)減少型占43.5%，混合型占54.1%。何易等[13]提出ICU患者發(fā)生譫妄會(huì)導(dǎo)致其機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間及費(fèi)用增加，甚至出院后存在持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的認(rèn)知缺陷等。Ouimet等[8]對(duì)5個(gè)國(guó)家的764例ICU患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明ICU譫妄患者比未發(fā)生譫妄者死亡率高18.4%。Milbrandt等[7]對(duì)美國(guó)范徳堡大學(xué)附屬醫(yī)院的275例ICU患者進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果表明發(fā)生譫妄的ICU患者住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于未發(fā)生譫妄者。以上研究表明，譫妄的發(fā)生嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增加、認(rèn)知受損等。因此，早識(shí)別、早干預(yù)對(duì)預(yù)防或減少ICU患者譫妄發(fā)生、改善疾病預(yù)后有著重要的臨床意義。

1.3 ICU患者譫妄的評(píng)估診斷 目前，臨床常用的譫妄診斷量表有重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)。CAM-ICU是于2001年由Ely等在《美國(guó)精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition,DSM-Ⅳ)和意識(shí)模糊評(píng)估法的基礎(chǔ)上制定，適用于因機(jī)械通氣無(wú)法在語(yǔ)言上配合的ICU患者[9]。CAM-ICU包含四項(xiàng)條目：(1)意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；(2)注意力缺損；(3)思維紊亂；(4)意識(shí)清晰度改變。譫妄的診斷：(1)(2)均陽(yáng)性，且(3)(4)中至少一項(xiàng)為陽(yáng)性[14]。有學(xué)者運(yùn)用CAM-ICU調(diào)查了111例ICU患者，結(jié)果顯示其靈敏度達(dá)93%、特異性達(dá)98%[15]，且能克服患者因氣管插管或氣管切開而無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通的問題，易于掌握、使用便捷。ICDSC是2001年由Bergeron等[16]在DSM-Ⅳ基礎(chǔ)上結(jié)合譫妄的臨床表現(xiàn)制定而成，其包含八項(xiàng)條目：意識(shí)狀態(tài)變化、注意力不集中、定向障礙、幻覺、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲鈍、不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)或情緒、睡眠-清醒周期紊亂，以上條目中的癥狀是否在24 h內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)，按每個(gè)癥狀的“有”“無(wú)”進(jìn)行評(píng)分，“有”則記1分，“無(wú)”則記0分，≥4分即診斷為譫妄。有學(xué)者采用該量表調(diào)查了93例ICU患者，結(jié)果顯示其靈敏度達(dá)99%、特異性為64%[17]。兩量表均是基于DSM-Ⅳ制定，對(duì)ICU譫妄的評(píng)估診斷均具有較高靈敏度，但特異性有差異，在國(guó)外ICU已得到臨床驗(yàn)證并廣泛應(yīng)用。

中文版ICDSC量表由梅偉等[15]編譯。2010年王春立等[18]編譯了中文版CAM-ICU；2012年鄒姮婧等[14]根據(jù)我國(guó)習(xí)俗及文化差異將CAM-ICU第三條目“思維紊亂”更改為“思維瓦解”，并應(yīng)用于330名非心臟病擇期術(shù)后入麻醉恢復(fù)室患者以評(píng)價(jià)該量表效度，其結(jié)果顯示該量表敏感性為90.9%、特異性為91.6%；吁英等[19]采用CAM-ICU量表對(duì)100名ICU患者進(jìn)行譫妄篩查，并早期行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)以減少譫妄發(fā)生，結(jié)果顯示該量表可幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄并早期干預(yù)。兩量表不同之處：(1)CAM-ICU無(wú)法評(píng)估有神經(jīng)系統(tǒng)損傷及精神病史患者，而ICDSC可評(píng)估上述患者，適用范圍更廣；(2)CAM-ICU每24 h評(píng)估一次，為回顧性評(píng)價(jià)，ICDSC每8 h評(píng)估一次，屬于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；(3)CAM-ICU可對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行評(píng)估，ICDSC量表第六條目(不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)或情緒)不適用于機(jī)械通氣患者；(4)CAM-ICU特異性高，ICDSC特異性低。兩量表均操作簡(jiǎn)便、易掌握，是目前國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)務(wù)人員常用的譫妄評(píng)估工具。由于CAM-ICU、ICDSC量表在國(guó)內(nèi)使用的時(shí)間較短，存在地域、文化習(xí)俗、疾病譜及人種的差異，因此是否為我國(guó)ICU患者譫妄評(píng)估診斷的最佳方法，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證探索。

2 ICU譫妄的預(yù)防研究

2.1 早期運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)療法是以改善軀體、生理、心理和精神功能障礙為主要目標(biāo)，以作用力和反作用力為主要因子的治療方法，包括主動(dòng)軀體活動(dòng)及被動(dòng)性軀體活動(dòng)[20]。目前早期運(yùn)動(dòng)的時(shí)間尚無(wú)具體定論，但筆者認(rèn)為待患者病情穩(wěn)定后越早開始越有利于疾病康復(fù)。ICU機(jī)械通氣患者因長(zhǎng)期臥床及機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮和呼吸肌肌力下降，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物蓄積導(dǎo)致機(jī)體代謝活動(dòng)減慢，可致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、脫機(jī)困難，并發(fā)癥發(fā)生率增高，更易誘發(fā)譫妄。早期運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)呼吸肌肌力，提高活動(dòng)耐受能力，幫助患者恢復(fù)認(rèn)知力與定向力，促進(jìn)血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物排出，減少鎮(zhèn)靜劑在體內(nèi)蓄積，可有效預(yù)防譫妄發(fā)生。王懿寧等[21]的研究顯示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上早期活動(dòng)的患者，其譫妄發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間均少于單純常規(guī)護(hù)理的患者；張園園等[20]也得到相似的結(jié)論。Adler等[22]認(rèn)為早期運(yùn)動(dòng)治療方案安全可行，且能改善患者預(yù)后。Fraser等[23]對(duì)66例ICU患者行早期運(yùn)動(dòng)治療方案，結(jié)果顯示患者跌倒率及譫妄發(fā)生率降低，且鎮(zhèn)靜劑用量與住院費(fèi)用均減少。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)筆者將早期運(yùn)動(dòng)療法分為四步：(1)成立早期運(yùn)動(dòng)小組，成員均接受理論授課及床邊實(shí)踐培訓(xùn)，直至能獨(dú)立運(yùn)用每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)方式；(2)制訂早期運(yùn)動(dòng)方案，其中包括活動(dòng)的納入標(biāo)準(zhǔn)及終止指標(biāo)；(3)確認(rèn)符合條件患者，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)下進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量由小至大直至達(dá)到最佳療效；(4)實(shí)時(shí)記錄患者運(yùn)動(dòng)情況，及時(shí)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)效果，與組內(nèi)成員討論運(yùn)動(dòng)方案是否合適，運(yùn)動(dòng)期間如患者出現(xiàn)不耐受需及時(shí)終止并調(diào)整方案。雖然諸多研究支持ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)及肢體鍛煉以促進(jìn)康復(fù)，但因其原發(fā)病較重、病情多變，且涉及醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理等多個(gè)學(xué)科，切忌盲目鍛煉而加重患者病情。因此，機(jī)械通氣患者的早期運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)多學(xué)科配合，科學(xué)評(píng)估并遵照循證醫(yī)學(xué)制定個(gè)體化的、安全可行的運(yùn)動(dòng)實(shí)施方案《機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)作業(yè)指導(dǎo)書》，運(yùn)動(dòng)期間嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)效果并及時(shí)調(diào)整方案，必要時(shí)增加休息時(shí)間或停止運(yùn)動(dòng)，但目前停止運(yùn)動(dòng)的具體指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究探討。

2.2 睡眠管理 大量文獻(xiàn)報(bào)道ICU譫妄發(fā)生亦與特殊治療環(huán)境有關(guān)，因ICU內(nèi)精密儀器設(shè)備較多、 噪音大，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生恐懼，加之缺乏陽(yáng)光照射、無(wú)親人陪伴等因素，極易導(dǎo)致患者精神緊張、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙等[24-25]。盛孝敏等[26]對(duì)136例ICU患者采取睡眠視聽隔離措施，如夜間使用眼罩及耳塞等，結(jié)果顯示其譫妄持續(xù)時(shí)間短于不采取睡眠視聽隔離措施患者。Mistraletti等[27]發(fā)現(xiàn)使用眼罩、耳塞、減少睡眠干擾、保證患者有較好睡眠質(zhì)量可預(yù)防譫妄。因此針對(duì)ICU特殊環(huán)境，加強(qiáng)患者睡眠管理、噪音處理、人文關(guān)懷，對(duì)預(yù)防譫妄有積極作用。

2.3 心理干預(yù) ICU收治的患者疾病復(fù)雜、病情重且變化快，處于ICU的特殊治療環(huán)境患者常伴有對(duì)疾病的緊張恐懼，容易產(chǎn)生心理壓力，而醫(yī)護(hù)人員的大部分精力均集中在治療搶救上，常忽視患者的心理狀況。此外，行人工氣道通氣的患者無(wú)法說(shuō)話，與醫(yī)務(wù)人員及家屬的溝通不暢，也易出現(xiàn)情緒低落、焦慮煩躁。林蘭等[28]對(duì)100例ICU患者在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上增加綜合心理護(hù)理干預(yù)，如音樂療法、視覺刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防或減少譫妄的發(fā)生；姜萌[29]對(duì)40例腹部手術(shù)后入住ICU患者采取心理護(hù)理，并介紹室內(nèi)環(huán)境及工作模式、加強(qiáng)護(hù)患溝通、增加家屬定時(shí)探視時(shí)間，結(jié)果顯示譫妄發(fā)生率明顯降低。由此可見，醫(yī)務(wù)人員在治療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹工作環(huán)境與疾病相關(guān)知識(shí)，消除其恐懼不安心理，加強(qiáng)家屬與患者溝通交流，可有效減少ICU患者譫妄發(fā)生率，降低焦慮程度，提高治療的積極性，利于疾病的治療與康復(fù)。

2.4 集束化策略 一旦發(fā)生ICU譫妄，其并發(fā)癥發(fā)生率增加，治療難度加大，疾病預(yù)后差，因此采取有效措施預(yù)防其發(fā)生有著重要臨床意義。集束化策略是指在遵照循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，將已經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)有效的一系列治療、護(hù)理措施進(jìn)行整合，對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，使治療效果達(dá)到最大優(yōu)化[30]。2011年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出，以ABCDE集束化策略為核心的護(hù)理模式結(jié)合臨床循證實(shí)踐納入到ICU患者日常治療中，其中ABCDE分別代表：A每日喚醒試驗(yàn)、B自主呼吸試驗(yàn)、C鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇、D譫妄評(píng)估及預(yù)防、E早期活動(dòng)[31]。2013年美國(guó)范德堡醫(yī)學(xué)中心ICU譫妄和認(rèn)知障礙研究團(tuán)隊(duì)基于循證原則制定核心干預(yù)措施，將A每日喚醒試驗(yàn)更改為疼痛評(píng)估及預(yù)防管理，將B自主呼吸試驗(yàn)整合為每日喚醒及自主呼吸試驗(yàn)，并增添F家庭成員參與，每項(xiàng)核心措施均有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其臨床實(shí)施的有效性和安全性，其共同實(shí)施比單一執(zhí)行能更有效地降低或預(yù)防譫妄發(fā)生[32]。2015年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出ABCDEF集束化策略是最新的譫妄預(yù)防實(shí)踐[31]。2017年中華全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)提出了預(yù)防譫妄的集束化策略的應(yīng)用，ABCDEF集束化策略實(shí)施內(nèi)容包括，A疼痛評(píng)估及預(yù)防管理：采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)估并記錄；B每日喚醒及自主呼吸試驗(yàn)：(1)每日喚醒試驗(yàn)安全性評(píng)估；(2)執(zhí)行每日喚醒試驗(yàn)；(3)自主呼吸試驗(yàn)安全性評(píng)估；(4)執(zhí)行自主呼吸試驗(yàn)；C鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇：選用非苯二氮卓類藥物；D譫妄評(píng)估及預(yù)防：采用CAM-ICU及Richmond躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜量表進(jìn)行評(píng)估，判斷是否發(fā)生譫妄；E早期活動(dòng)：按《機(jī)械通氣患者早期作業(yè)指導(dǎo)書》步驟實(shí)施；F家庭成員參與[32]。

張紅梅等[32]將集束化策略應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者，結(jié)果顯示能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少譫妄發(fā)生率；呂丹[33]、馮潔惠[2]、諸國(guó)萍[34]亦得到相似的結(jié)果。以上研究均表明集束化策略對(duì)預(yù)防ICU譫妄有著積極的臨床意義。然而有關(guān)ABCDEF集束化策略應(yīng)用的前瞻性實(shí)驗(yàn)性研究報(bào)道甚少，而F家庭成員參與在國(guó)內(nèi)的研究尚處于探索實(shí)踐階段，尚無(wú)具體實(shí)施方案，操作流程亦未標(biāo)準(zhǔn)化，而家庭成員參與協(xié)作在患者預(yù)后中尤為重要。因此，臨床工作中可借鑒國(guó)外集束化策略研究，結(jié)合國(guó)情并通過(guò)實(shí)踐而進(jìn)一步優(yōu)化流程，以制定出符合國(guó)情的集束化策略。

2.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是指采用藥物性措施減輕患者疼痛、降低焦慮程度。由于ICU患者疾病及環(huán)境的特殊性，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的藥物而藥物的相關(guān)并發(fā)癥也伴隨發(fā)生。研究表明，鎮(zhèn)靜過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降、抑制咳嗽反射等[30]；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足，患者因疼痛焦慮致血壓升高甚至非計(jì)劃性拔管，從而導(dǎo)致一系列不良后果以及譫妄的發(fā)生[35]，且苯二氮卓類藥物亦是誘發(fā)譫妄的因素之一[36]。馮潔惠[2]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理應(yīng)用于ICU患者，可有效減少譫妄發(fā)生。還有研究顯示，將集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療運(yùn)用于機(jī)械通氣患者，可有效降低譫妄發(fā)生率并改善患者預(yù)后[37-38]。因此，臨床治療中切忌隨意調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量，應(yīng)評(píng)估患者并確定疼痛等級(jí)后選擇合適的藥物及用量。周丹[30]通過(guò)問卷調(diào)查分析了青島300名三甲醫(yī)院ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的認(rèn)知水平，結(jié)果顯示其認(rèn)知度、依從性不高。因此，醫(yī)務(wù)人員不僅要了解患者病情，還要掌握鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的相關(guān)知識(shí)，科學(xué)、合理、有效地使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以提高治療質(zhì)量，有效預(yù)防譫妄發(fā)生。

3 啟 示

3.1 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU患者譫妄的認(rèn)知 賈平等[39]對(duì)北京6所三甲醫(yī)院120名ICU護(hù)士的譫妄表現(xiàn)及相關(guān)知識(shí)知曉程度進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示：知曉譫妄表現(xiàn)者占20.18%，知曉譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)者占1.75%，知曉譫妄分型者占2.63%，知曉診斷譫妄滿足條件者占54.39%，將譫妄作為病情觀察項(xiàng)目者占8.72%。周丹[30]對(duì)青島某醫(yī)院300名ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行譫妄知曉問卷調(diào)查，結(jié)果表明：日常工作中未使用譫妄篩查量表者占40%，知曉譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素者占22.3%，知曉如何預(yù)防譫妄者占32.6%。以上研究表明國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)知度不高、相關(guān)知識(shí)掌握不夠；但由于該兩項(xiàng)調(diào)查范圍僅局限在北京、青島，研究對(duì)象較少，不能反映國(guó)內(nèi)護(hù)士的整體情況。由此可見，醫(yī)院應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握譫妄評(píng)估、診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)量表使用方法，提高認(rèn)知度及依從性，以此提高工作的主動(dòng)性和專業(yè)技術(shù)水平。

3.2 優(yōu)化ICU患者的譫妄評(píng)估流程 有效的譫妄評(píng)估可以指引醫(yī)務(wù)人員快速、準(zhǔn)確診斷譫妄并及早干預(yù)。近幾年ICU患者的譫妄評(píng)估雖備受醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，但規(guī)范的評(píng)估流程還有待進(jìn)一步完善。筆者認(rèn)為可從以下幾方面著手：首先評(píng)估有無(wú)譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如既往史、基礎(chǔ)疾病，有無(wú)感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜劑使用是否合理等；其次選擇適合的譫妄評(píng)估量表、制定相關(guān)制度及步驟圖，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以提高譫妄認(rèn)知度，增加執(zhí)行力和依從性。雖然我國(guó)學(xué)者已將CAM-ICU及ICDSC量表譯為中文版并應(yīng)用于臨床，但其條目是否適合國(guó)內(nèi)ICU情況還有待驗(yàn)證。需進(jìn)一步研發(fā)、制定適合我國(guó)ICU的譫妄評(píng)估工具，同時(shí)也應(yīng)鑒別已有量表的使用范圍與對(duì)象，為評(píng)估譫妄提供可靠依據(jù)。

3.3 規(guī)范集束化策略實(shí)施 目前，國(guó)內(nèi)預(yù)防ICU譫妄發(fā)生的主要措施有環(huán)境與睡眠管理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理支持等，較為單一局限，有關(guān)集束化策略的研究報(bào)道甚少。筆者認(rèn)為阻礙集束化策略應(yīng)用的因素如下：(1)集束化理念及理論基礎(chǔ)近幾年才被引入國(guó)內(nèi)，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握不全、知識(shí)更新滯緩；(2)缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的譫妄評(píng)估流程；(3)缺乏相關(guān)專業(yè)人士指導(dǎo)實(shí)施、評(píng)估效果、反饋?zhàn)粉櫍?4)醫(yī)院級(jí)別差異致集束化策略實(shí)施效果參差不齊。針對(duì)上述因素，我們可參閱國(guó)外文獻(xiàn)，借鑒經(jīng)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)情，制定具有循證依據(jù)的集束化操作流程，培訓(xùn)專業(yè)人士，并結(jié)合臨床驗(yàn)證其有效性。 因此，如何建立有效的集束化策略是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，亦是醫(yī)務(wù)人員今后努力的方向。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外學(xué)者雖已重視ICU患者譫妄的預(yù)防并做了大量研究，但仍有部分難題尚未解決，如譫妄發(fā)生機(jī)制尚未明確、評(píng)估量表及評(píng)價(jià)體系有待完善。國(guó)內(nèi)對(duì)ICU患者譫妄預(yù)防措施單一，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)程序，醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)知度不高，尤其國(guó)內(nèi)未有系統(tǒng)規(guī)范的ABCDEF集束化策略應(yīng)用于臨床，亦缺乏大樣本、中心性的前瞻性研究驗(yàn)證其預(yù)防譫妄的臨床效果。因此，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)知度需借鑒國(guó)外理論基礎(chǔ)及研究成果，結(jié)合臨床實(shí)際制定預(yù)防譫妄的評(píng)估量表、干預(yù)措施、標(biāo)準(zhǔn)化流程及相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)書，從而改善ICU患者的預(yù)后，優(yōu)化患者的轉(zhuǎn)歸。