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    標(biāo)識定位法聯(lián)合個(gè)性化宣教對血液透析患者內(nèi)瘺失功能的預(yù)防效果▲

    2019-04-24 07:39:48馬晨紅張麗君齊麗君楊麗暉
    廣西醫(yī)學(xué) 2019年6期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)瘺血液實(shí)驗(yàn)組

    馬晨紅 張麗君 朱 雅 齊麗君 劉 燕 楊麗暉

    (邢臺醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院供應(yīng)中心,河北省邢臺市 054000,電子郵箱:jimingli588@126.com)

    “透析”一詞源于希臘語,原指使用半透膜分離兩種物質(zhì)的技術(shù)[1],19世紀(jì)Thomas Graham首次將該技術(shù)用于治療腎衰竭患者[2]。隨后血液透析成為治療終末期腎臟疾病的常用療法并得到廣泛使用。在進(jìn)行透析治療前,需要人工制造動靜脈短路從而建立血液的體外循環(huán)。國際腎臟基金會在2000年《終末期腎臟疾病患者透析治療指南》修訂版中提出“與人工血管相比,使用患者自體血管構(gòu)建內(nèi)瘺對于其自身的損傷更小”[3]。此后,使用患者自體血管構(gòu)建動靜脈短路的方法成為臨床透析患者內(nèi)瘺制造的主要方法。美國行透析治療的患者中,約有63%的人行自身血管造瘺術(shù),30%使用人工血管,少部分患者使用永久性透析置管[4]。良好的穿刺方法、積極的健康教育可以提高內(nèi)瘺的使用率,降低內(nèi)瘺失功能率。本研究探討標(biāo)識定位法聯(lián)合個(gè)性化宣教對血液透析患者內(nèi)瘺失功能的預(yù)防效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2015年6月至2017年6月在我院血液凈化中心接受透析治療的257例患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)終末期腎病患者,包括慢性腎小球腎炎患者、高血壓性腎病患者、糖尿病腎病患者、痛風(fēng)性腎病患者、腎結(jié)石繼發(fā)腎病患者;(2)發(fā)病時(shí)間短于1年,初次造瘺成功,并且在內(nèi)瘺成熟后(造內(nèi)瘺后至少1個(gè)月)開始透析,既往無內(nèi)瘺失功能發(fā)生者;(3)既往無腦卒中、血栓病史,無凝血功能不全或免疫功能低下者;(4)既往無精神障礙,治療期間未出現(xiàn)神志不清者;(5)智力正常,可以正常交流并且無理解障礙者;(6)自愿參與本研究,并且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血、腹瀉等低血容量因素導(dǎo)致動靜脈瘺者;(2)機(jī)械受壓導(dǎo)致動靜脈瘺者;(3)每周透析次數(shù)小于2次者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組122例和對照組135例。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較

    1.2 穿刺方法

    1.2.1 實(shí)驗(yàn)組:采用標(biāo)識定位法進(jìn)行穿刺。穿刺前囑患者充分暴露造瘺側(cè)上臂,在手腕處墊一紗布墊,囑患者手腕過伸,充分暴露橈動脈與造瘺口。一手置于患者上臂,一手于患者瘺口下2 cm評估血管條件,若患者是第一次穿刺,應(yīng)評估內(nèi)瘺成熟情況,只有內(nèi)瘺完全成熟并且血管條件適宜穿刺時(shí)再進(jìn)行下一步操作,選擇穿刺點(diǎn)后用棉簽蘸取碘附在穿刺點(diǎn)上做簡單標(biāo)識,之后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的角度使用穿刺針刺破患者皮膚,針頭刺入組織后尋找血管,一旦有刺破血管的突破感后調(diào)整穿刺針角度平推進(jìn)針,看到針頭處回血并隨動脈規(guī)律搏動后說明穿刺成功。拔針時(shí),使用自制的棉簽包裹紗條壓迫針眼,拔出針頭后使用棉簽順著患者動脈走行方向壓迫止血,注意需壓迫到血管進(jìn)針處,壓迫的力度以沒有明顯出血但能感受到動脈搏動為宜,壓迫時(shí)間為30 min左右。

    1.2.2 對照組:采取傳統(tǒng)的扎止血帶穿刺方法進(jìn)行穿刺及穿刺后按壓,即責(zé)任護(hù)士根據(jù)內(nèi)瘺的不同時(shí)期和使用狀況,采取傳統(tǒng)扎止血帶的方法穿刺血管進(jìn)行透析治療。

    1.3 宣教方法

    1.3.1 對照組: 給予常規(guī)衛(wèi)生宣教及護(hù)理,告知患者內(nèi)瘺的作用、制造流程,以及透析后皮下血腫預(yù)防的方法等。

    1.3.2 實(shí)驗(yàn)組:給予個(gè)性宣教,宣教內(nèi)容由兩名血液凈化中心的高年資醫(yī)生及護(hù)理人員、腎內(nèi)科的一名高年資醫(yī)生及護(hù)理人員共同編寫,主要內(nèi)容包括:(1)常規(guī)內(nèi)瘺知識宣教。告知患者內(nèi)瘺的作用以及制造流程,讓患者了解留置內(nèi)瘺的意義以及常見的并發(fā)癥,并告知導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能的常見原因。讓患者了解透析后皮下血腫的成因以及預(yù)防方法,囑其在血液透析后2 h內(nèi)造瘺側(cè)肢體制動,避免上肢用力,透析后24 h內(nèi)進(jìn)行局部按摩或使用紅外線物理治療聯(lián)合外部涂抹喜遼妥,起到活血化瘀作用。教授患者內(nèi)瘺的日常護(hù)理方法,包括避免內(nèi)瘺側(cè)肢體用力、提取重物、在內(nèi)瘺側(cè)手臂測量血壓等,同時(shí)確保內(nèi)瘺側(cè)肢體血液循環(huán)通暢,避免衣物過緊、側(cè)臥壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體,預(yù)防局部血栓形成堵塞內(nèi)瘺,造成內(nèi)瘺失功能。向患者演示如何自己或在家人輔助下判斷內(nèi)瘺正常的震顫及與雜音的區(qū)別,一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺正常震顫消失,須第一時(shí)間來院就診,以免錯(cuò)過最佳再通時(shí)機(jī)而需要再次造瘺,延誤病情。以上宣教內(nèi)容由專人制作生動形象的動畫短片,語言通俗易懂,在透析室循環(huán)播放。(2)個(gè)體化宣教。由血液凈化中心的護(hù)理人員成立專門的宣教小組,針對不同患者的情況進(jìn)行面對面?zhèn)€體化宣教,如50歲以上的患者由專門的護(hù)理人員向其詳細(xì)講解內(nèi)瘺護(hù)理的相關(guān)知識;告知合并糖尿病患者在透析期間需控制好血糖,減少脂類物質(zhì)的攝入,以維護(hù)血管功能,并注意預(yù)防低血糖的發(fā)生;告知肥胖患者在透析治療期間嚴(yán)格控制飲食,避免過度補(bǔ)充營養(yǎng)導(dǎo)致體重增加,引起循環(huán)血容量減少。每次宣教2 h,共宣教3次。

    1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療期間內(nèi)瘺失功能(內(nèi)瘺狹窄、閉塞需要再次造瘺)的發(fā)生情況;(2)自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表調(diào)查患者對內(nèi)瘺知識的知曉情況。調(diào)查表內(nèi)容包括十個(gè)內(nèi)瘺相關(guān)知識,回答準(zhǔn)確率超過80%為詳細(xì)知曉,準(zhǔn)確率60%到80%為部分知曉,準(zhǔn)確率低于60%為不知曉;(3)采用谷波等[5]編制的“住院患者護(hù)理滿意度量表”評價(jià)患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意度,該量表共20個(gè)條目,每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng),分別記1到5分,采用正向計(jì)分,20個(gè)條目的得分之和為總分,分值越高代表滿意度越高。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    實(shí)驗(yàn)組患者內(nèi)瘺失功能率低于對照組,對內(nèi)瘺知識的知曉情況優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。實(shí)驗(yàn)組對護(hù)理的滿意度為(92.24±11.03)分,高于對照組的(73.21±12.03)分(t=10.031,P<0.001)。

    表2 兩組患者內(nèi)瘺失功能率及對內(nèi)瘺知識知曉情況的比較[n(%)]

    3 討 論

    內(nèi)瘺功能的好壞關(guān)系到患者的透析治療能否正常進(jìn)行,常被稱為終末期腎病患者的生命線。自體血管造瘺術(shù)具有方便、損傷小、不易發(fā)生免疫排斥等優(yōu)點(diǎn)而受到人們的青睞,但內(nèi)瘺狹窄、閉塞導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能的情況在臨床時(shí)有發(fā)生,嚴(yán)重威脅終末期腎病患者的生命安全。Abularrage等[6]認(rèn)為引起血液透析患者內(nèi)瘺失功能的原因主要有兩種:一種為醫(yī)療護(hù)理等原因?qū)е聝?nèi)瘺失功能,主要包括穿刺不當(dāng)或多次穿刺造成的血管損傷、內(nèi)瘺未完全成熟時(shí)被過早的使用、穿刺后因護(hù)理人員或患者的不當(dāng)行為造成的內(nèi)瘺失功能等;另一種為患者機(jī)體原因?qū)е聝?nèi)瘺失功能,主要為再灌注引起的氧化應(yīng)激導(dǎo)致血小板被激活以及外周血腫瘤壞死因子α的含量升高,導(dǎo)致局部血管收縮引起管腔狹窄與堵塞。此外,有研究顯示,透析期間的低血壓可導(dǎo)致灌注不足而引起內(nèi)瘺閉塞,也是引起臨床內(nèi)瘺失功能的重要原因[7]。

    傳統(tǒng)的內(nèi)瘺穿刺法主要由醫(yī)護(hù)人員憑借感覺尋找穿刺點(diǎn),過多依賴于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)以及技術(shù)水平,容易出現(xiàn)因穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)而需進(jìn)行多次穿刺,而多次穿刺造成的血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能的原因之一;同時(shí),彈力止血帶在壓迫止血時(shí)壓迫力度及壓迫時(shí)間不可控,力度過大及時(shí)間過長均可引起穿刺后皮下血腫,影響內(nèi)瘺的功能,而使用手指直接壓迫止血容易引發(fā)感染[8-10],使內(nèi)瘺失功能發(fā)生概率升高。陸莉金等[8]報(bào)告采用指尖代替指腹觸摸動脈搏動,在穿刺點(diǎn)使用指甲做標(biāo)記后進(jìn)行穿刺,可以減少醫(yī)源性感染及內(nèi)瘺失功能率。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用標(biāo)識定位法可以有效減少內(nèi)瘺失功能發(fā)生率。

    有研究顯示,患者對內(nèi)瘺的保護(hù)意識不強(qiáng),是內(nèi)瘺失功能的一個(gè)重要原因[11]。因此對患者進(jìn)行相關(guān)知識的宣教,讓其對內(nèi)瘺有進(jìn)一步的了解從而更好地保護(hù)內(nèi)瘺是提高內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵,而對高齡、糖尿病、肥胖等不同類型的患者進(jìn)行個(gè)體化宣教,可使宣教內(nèi)容更具有針對性,患者更易于接受。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者對內(nèi)瘺知識的知曉情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示個(gè)體化宣教可以提升患者對內(nèi)瘺相關(guān)知識的知曉程度,其保護(hù)內(nèi)瘺的意識以及技能也得到相應(yīng)的提高。同時(shí),實(shí)驗(yàn)組患者對護(hù)理的滿意度高于對照組(P<0.05),說明患者對標(biāo)識定位法進(jìn)行的穿刺和個(gè)性宣教較為認(rèn)可。

    綜上所述,采用標(biāo)識定位法對血液透析患者進(jìn)行穿刺,并給予個(gè)性宣教,可以減少內(nèi)瘺失功能率,提高患者滿意度及對內(nèi)瘺知識的知曉程度。

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