宮內(nèi)早孕合并左側(cè)輸卵管傘部妊娠一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳艷思 ，董渠龍 ，張巖，李娜

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠以及闊韌帶妊娠等。近年來，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為子宮切口瘢痕妊娠也屬于異位妊娠。異位妊娠中以輸卵管妊娠最為常見（占95%），其中輸卵管壺腹部妊娠約占全部輸卵管妊娠的78%，傘部妊娠少見[1]。宮內(nèi)孕合并異位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）臨床罕見，發(fā)病率不清，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有少數(shù)報(bào)道，但以個(gè)案報(bào)道居多，缺乏系統(tǒng)性研究。HP屬于異常妊娠的范疇，臨床表現(xiàn)主要取決于異位妊娠胚胎的發(fā)育情況，處理較為棘手，目前尚無臨床指南及專家共識(shí)可參考。由于在處理異位妊娠病灶的同時(shí)還需考慮宮內(nèi)妊娠的存留問題，所以需綜合患者病情采取個(gè)體化治療?，F(xiàn)回顧中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（我院）婦產(chǎn)科收治的1例宮內(nèi)早孕合并左側(cè)輸卵管傘部妊娠病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，希望婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)HP有更全面的了解，在臨床診治過程中引起重視。

1 臨床資料

患者 女，32歲，因孕11+5周，彩色超聲（彩超）提示異位妊娠2 h，于2019年1月8日收入我院?；颊咂剿卦陆?jīng)不規(guī)律，經(jīng)期7 d，月經(jīng)周期45～60 d，量中等，色暗紅，偶有痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018年10月8日。患者于2018年11月7日行體外受精-胚胎移植（移植2枚囊胚），胚胎移植后口服地屈孕酮片（20 mg/次，2次/d）行保胎治療。2018年11月21日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，2018年12月22日于外院行彩超檢查提示：宮內(nèi)早孕，單胎，雙側(cè)附件未見明顯異常。2019年1月8日于我院門診行彩超檢查提示：異位雙胎妊娠，其一位于宮腔內(nèi)，其二位于腹腔內(nèi)，均可見胎心搏動(dòng)，考慮“HP”，遂收入院行進(jìn)一步治療?；颊咦匀焉镆詠?，無腹痛、腹墜，無陰道出血、流液，無頭暈、乏力。入院后緊急完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、傳染病三項(xiàng)及乙肝五項(xiàng)均未見異常。經(jīng)科室討論后向患者及家屬交代病情：為保孕婦安全，建議立即手術(shù)治療，考慮孕婦宮內(nèi)早孕，此次為試管嬰兒，胎兒十分珍貴，為降低麻醉用藥導(dǎo)致胚胎毒性風(fēng)險(xiǎn)，建議在硬膜外麻醉下行開腹探查術(shù)。征得患者及家屬同意后遂急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中探查見：腹腔內(nèi)少許新鮮血液，量約50 mL，子宮前位、質(zhì)軟，增大如孕3個(gè)月，表面可見纖維素樣滲出；左側(cè)輸卵管增粗，壺腹部及傘部充血，傘部有一破口，可見少量活動(dòng)性出血，左側(cè)輸卵管與子宮左側(cè)壁間可見一胎胞，其內(nèi)可見羊水及成形胎兒，長約5 cm；右側(cè)附件因粘連未暴露。結(jié)合孕婦病史，術(shù)中診斷為：1.左側(cè)輸卵管傘部妊娠；2.宮內(nèi)早孕。經(jīng)患者家屬同意后行經(jīng)腹左側(cè)輸卵管及妊娠物切除術(shù)（見圖1，見封三），手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中無副損傷。術(shù)后給予肌注黃體酮針（20 mg/次，2次/d）及口服地屈孕酮片（10 mg/次，3次/d）行保胎治療，患者術(shù)后恢復(fù)可，無腹痛、腹墜，無陰道出血、流液，術(shù)后第2天檢測(cè)孕酮水平為29.47 ng/mL，術(shù)后第7天復(fù)查彩超提示宮內(nèi)胎兒生長良好且腹部切口愈合良好，拆線后出院經(jīng)隨訪，目前胎兒發(fā)育良好。

2 討論

2.1 病因及臨床表現(xiàn) 單純的異位妊娠是婦產(chǎn)科常見疾病，是受精卵由于各種原因未能在子宮腔著床所造成，臨床上以輸卵管妊娠最常見，其病因包括輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)以及避孕失敗等[1]。最新的研究指出，吸煙、飲酒（每天攝入酒精＞10 g）、使用宮內(nèi)節(jié)育器、過早使用口服避孕藥（16歲前）、宮內(nèi)暴露己烯雌酚等生活方式會(huì)增加異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[2]。HP是兩個(gè)或兩個(gè)以上受精卵分別于宮腔內(nèi)和宮腔外著床所致，宮腔外的異位妊娠灶多發(fā)生于輸卵管[3]，該病國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，目前的報(bào)道多數(shù)發(fā)生于輔助生殖患者，發(fā)生于自然妊娠狀態(tài)下的報(bào)道少見。近些年隨著輔助生殖技術(shù)的興起，在胚胎移植階段大多數(shù)患者選擇移植2～3枚胚胎，且選擇輔助生殖技術(shù)的患者多數(shù)合并輸卵管因素不孕，加之輔助生殖技術(shù)本身就增加了異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)，所以HP多發(fā)生于選擇輔助生殖技術(shù)的患者[4-5]。HP的臨床表現(xiàn)主要取決于異位妊娠病灶的進(jìn)展情況，表現(xiàn)不一。在早期，異位妊娠的包塊尚未破裂，可沒有臨床癥狀或僅表現(xiàn)為陰道少量出血；隨著異位妊娠包塊的增大，可表現(xiàn)為下腹隱痛；若異位妊娠包塊破裂，可表現(xiàn)為突發(fā)下腹劇痛，伴頭暈、乏力、脈弱等失血性休克表現(xiàn)[6-7]。

2.2 診斷 對(duì)于妊娠的診斷，主要依賴于檢測(cè)血清學(xué)人絨毛膜促性腺激素（hCG）和孕酮水平以及影像學(xué)彩超的證實(shí)，血清hCG和孕酮的動(dòng)態(tài)變化對(duì)胚胎活性有一定的提示作用，而彩超則可以準(zhǔn)確判斷妊娠的具體位置。妊娠早期出現(xiàn)血hCG的異常變化（無論升高或者降低），應(yīng)該考慮到HP的可能[8]，但是需要彩超判斷妊娠的具體部位方可診斷。沒有臨床癥狀的HP并不容易引起彩超醫(yī)師的注意，容易忽視異位妊娠病灶的存在，誤認(rèn)為單純的宮內(nèi)早孕，從而造成漏診，當(dāng)然這也與孕早期異位妊娠病灶較小導(dǎo)致影像學(xué)不明顯有關(guān)。Wu等[9]認(rèn)為，在彩超能探及宮內(nèi)胚胎胎心搏動(dòng)的2周后再次復(fù)查彩超對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠的胚胎有較大作用。對(duì)于有臨床癥狀的HP，若異位妊娠病灶已發(fā)育到一定的程度，彩超往往可以直接診斷，但是對(duì)于異位妊娠病灶較小而又出現(xiàn)急腹癥的患者，常常需要術(shù)中才能診斷[10-11]。而對(duì)于宮內(nèi)孕合并特殊部位異位妊娠，如宮內(nèi)孕合并宮角妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠，磁共振成像（MRI）檢查對(duì)于診斷有一定的意義[10，12]。

2.3 治療 目前并沒有關(guān)于HP治療的臨床指南和專家共識(shí)以供參考，但總的原則就是在確保母親安全的前提下消除異位妊娠灶、盡量保留宮內(nèi)妊娠[13]。提倡個(gè)體化治療，綜合考慮異位妊娠病灶的部位、胎囊大小、臨床癥狀、患者及家屬對(duì)宮內(nèi)妊娠胚胎的期望。常用的治療方法有期待治療、藥物治療以及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療臨床使用最多，包括腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)以及宮腔操作手術(shù)等。對(duì)于沒有癥狀的早期HP采取期待治療可能對(duì)母兒有一定好處，因?yàn)槿舢愇蝗焉锏呐咛プ匀凰劳鑫談t可以使母體免于一次手術(shù)，但在期待治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察異位妊娠病灶的變化以及患者的臨床癥狀，若有破裂可能應(yīng)立即采取其他治療方式[14]。在藥物治療方面，采用局部注射氯化鉀行殺胚治療對(duì)于異位妊娠病灶位于子宮切口瘢痕或者輸卵管間質(zhì)部具有可行性[15-16]。若患者及家屬愿意放棄宮內(nèi)妊娠的胚胎，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮行殺胚治療是臨床常用手段[17]。在手術(shù)治療方面，對(duì)于異位妊娠包塊破裂、失血性休克或保守治療難以成功的HP多選擇腹腔鏡手術(shù)或者開腹手術(shù)，這兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、機(jī)體應(yīng)激小，但需行全身麻醉，麻醉藥物的使用可能會(huì)對(duì)宮內(nèi)胚胎有一定的毒性作用；開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，但可選擇行椎管內(nèi)麻醉，目前認(rèn)為短時(shí)間的椎管內(nèi)麻醉對(duì)保留的宮腔內(nèi)胚胎毒性小。但是無論選擇何種術(shù)式，都得與孕婦及家屬充分溝通，聽取其意見，且在手術(shù)中應(yīng)盡量減小對(duì)子宮的刺激，以防止術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)[18-21]。也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于異位妊娠病灶位于宮頸、宮角或者輸卵管間質(zhì)部的患者，選擇經(jīng)宮腔異位妊娠胚胎抽吸術(shù)比腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)治療更利于保證宮腔內(nèi)胚胎的安全[9]。Jiang等[19]的研究收集2003—2016年診斷為HP的患者144例，其中13例期待治療成功，56例行腹腔鏡手術(shù)，52例行開腹手術(shù)，23例行經(jīng)宮腔減胎術(shù)，在手術(shù)治療的131例患者中，6例在圍手術(shù)期發(fā)生自然流產(chǎn)，18例在術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)，其余均活產(chǎn)，術(shù)后流產(chǎn)率為14.4%、活產(chǎn)率為85.6%。總的來說手術(shù)治療是較為安全且有效的，但是腹腔鏡手術(shù)使用全身麻醉的方式對(duì)胎兒是否有致畸性等危害目前尚無證據(jù)，仍需進(jìn)一步研究。

2.4 對(duì)本例患者的診治體會(huì) HP在臨床上實(shí)屬少見，輔助生殖技術(shù)增加了HP的發(fā)生率。本例患者即因不孕行輔助生殖技術(shù)后發(fā)生的宮內(nèi)孕合并左側(cè)輸卵管傘部妊娠，患者無明顯的臨床表現(xiàn)，孕8周余時(shí)在外院行彩超檢查并未發(fā)現(xiàn)異位妊娠的孕囊，這可能與孕囊的大小有關(guān)，也可能因沒有臨床癥狀未能引起彩超醫(yī)師的重視有關(guān)。隨著孕周的進(jìn)展，孕婦在孕11+5周在我院產(chǎn)檢行彩超檢查發(fā)現(xiàn)異位妊娠胎囊，考慮患者妊娠包塊較大，難以保守治療成功，遂決定行手術(shù)治療。在手術(shù)治療前，與患者及家屬充分溝通，了解患者此次妊娠實(shí)屬不易，保留宮內(nèi)胚胎的愿望十分強(qiáng)烈，經(jīng)科室討論后決定行開腹探查術(shù)，首選硬膜外麻醉，硬膜外麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉，可盡量減少麻醉藥物對(duì)胚胎的毒性作用?；颊呤中g(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中盡量減少對(duì)子宮的刺激，術(shù)后給予孕激素保胎治療，術(shù)后無流產(chǎn)征兆，已出院繼續(xù)妊娠。在手術(shù)的選擇上，本例患者與3年前我院婦產(chǎn)科曾治療的1例宮內(nèi)早孕合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者相似，當(dāng)時(shí)也是出于盡量減少胚胎毒性的考慮最終選擇硬膜外麻醉下開腹手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予保胎治療，孕期順利，預(yù)后良好，現(xiàn)該兒童已約2歲，并未有不適癥狀出現(xiàn)。回顧對(duì)于HP的管理，早期診斷是至關(guān)重要的，臨床醫(yī)生對(duì)于該病應(yīng)該時(shí)刻保持警惕，一旦發(fā)生HP應(yīng)嚴(yán)密觀察，確保母兒安全，選擇最適合患者的治療方式很可能成功挽救一個(gè)小生命。