標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單在危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

吉云蘭，郁紅霞，周水鑫，倪花，嚴(yán)海霞，龔瑜

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室，江蘇南通，226001）

急診監(jiān)護(hù)室危重患者為明確診斷、手術(shù)治療、確定治療效果以及病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入專科病房進(jìn)一步治療需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。國外研究報(bào)道［1］，高達(dá)44%的危重患者需外出檢查，其中約45%患者有2次以上轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)歷。危重癥患者由于脫離治療搶救環(huán)境，人員及物資相對(duì)不足，加之轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的搬動(dòng)，易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。研究顯示［2］，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者出現(xiàn)不良事件的比例高達(dá)27%～71%。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2015年將“患者轉(zhuǎn)運(yùn)”列為10大患者安全問題之一［3］。標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程［4］是指通過對(duì)危重患者充分評(píng)估病情及溝通解釋，根據(jù)病情優(yōu)化分級(jí)，人員及物資的充分準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估及突發(fā)事件應(yīng)對(duì)，保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。本研究根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程中轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單，與以往轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)評(píng)估單不同，將分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估記錄內(nèi)容結(jié)合，有利于護(hù)士準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)運(yùn)效果，并運(yùn)用于危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中，確保危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)，目前國內(nèi)研究報(bào)道少見，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院急診監(jiān)護(hù)室2017年1月至12月實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)217例的危重患者設(shè)為對(duì)照組，將2018年1月至12月間實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的228例危重患者設(shè)為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組患者年齡27～90歲，平均（68.42±17.18）歲，患者急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）［5］30～56 分，平均（42.81±6.57）分。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score， ISS）［6］16～45 分，平均（34.26±7.42）分。急性呼吸衰竭32例，慢性阻塞性肺病36例，重癥肺炎22例，多器官功能衰竭26例，心肺復(fù)蘇術(shù)后8例，多臟器功能衰竭36例，膿毒血癥27例，嚴(yán)重創(chuàng)傷41例。對(duì)照組患者男146例，女71例，年齡22～92歲，平均 （67.54±16.57）歲，患者急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）［5］30～58 分，平均（41.43±5.05）分。損傷嚴(yán)重度評(píng)分 （injury severity score， ISS）［6］16～43 分， 平 均（33.87±6.19）分。急性呼吸衰竭54例，慢性阻塞性肺病42例，重癥肺炎18例，多器官功能衰竭24例，心肺復(fù)蘇術(shù)后7例，多臟器功能衰竭28例，膿毒血癥32例，嚴(yán)重創(chuàng)傷12例。氧療方式包括經(jīng)口氣管插管或氣管切開使用有創(chuàng)機(jī)械通氣、無創(chuàng)機(jī)械通氣，高流量氧療、鼻導(dǎo)管吸氧。用藥為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、呼吸興奮劑、胰島素、胺碘酮。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)科室為CT室、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、普通病房。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者 APACHE II［5］≥30 分，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score， ISS）［6］≥16 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情變化轉(zhuǎn)運(yùn)前即停止轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)運(yùn)方法及流程進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)?？剖抑朴單Ｖ匕Y患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程及規(guī)范，組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)。轉(zhuǎn)運(yùn)前由責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估患者生命體征、管道、用藥情況，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定轉(zhuǎn)運(yùn)人員及需準(zhǔn)備的物品及藥品，和醫(yī)生、患者家屬、相關(guān)科室充分溝通后開始轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中轉(zhuǎn)運(yùn)人員密切觀察病情、管道等，醫(yī)護(hù)工及患者家屬分工明確，做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)后再次評(píng)估病情及管道等。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果安排對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員及物資，從而進(jìn)行分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3.2.1 設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單 成立標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)小組，設(shè)計(jì)《南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單》（以下簡(jiǎn)稱《轉(zhuǎn)運(yùn)單》），見表1。小組成員包括各1名主任護(hù)師和主任醫(yī)師，1名護(hù)士長(zhǎng)，2名危重癥?？谱o(hù)士及1名護(hù)理骨干。安排2名組員外出學(xué)習(xí)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)內(nèi)容，組織全體小組成員學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)運(yùn)單的編制參照《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)-標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案2017》（以下簡(jiǎn)稱《方案 2017》）等［4，7-9］相關(guān)文獻(xiàn)主要內(nèi)容為降階梯預(yù)案，充分動(dòng)態(tài)評(píng)估，優(yōu)化分級(jí)和尋找最佳路徑。

1.3.2.2 預(yù)試驗(yàn) 將《轉(zhuǎn)運(yùn)單》應(yīng)用于20例危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中，組員對(duì)使用過程中存在的問題進(jìn)行記錄，再次對(duì)《轉(zhuǎn)運(yùn)單》進(jìn)行完善，最終定稿，并對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《轉(zhuǎn)運(yùn)單》使用方法、轉(zhuǎn)運(yùn)物資的培訓(xùn)。

1.3.2.3 具體實(shí)施 醫(yī)生開具患者外檢或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)患者病情、用藥等使用分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)評(píng)估：從患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)（格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow comas cale，GCS）［10］）、呼吸支持、循環(huán)支持、臨床主要問題等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí)：①在生命支持條件下，生命體征不平穩(wěn)；②GCS評(píng)分［10］＜9分；③人工氣道，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）≥8cmH2O，吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2）≥80%；④泵入兩種及以上血管活性藥物；⑤臨床主要問題為急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難等。Ⅱ級(jí)：①在生命支持條件下，生命體征相對(duì)平穩(wěn)；②GCS 評(píng)分［10］9～12 分；③人工氣道，PEEP＜8cmH2O，F(xiàn)iO2＜60%； ④泵入一種及以上血管活性藥物；⑤臨床主要問題為懷疑急性心肌梗死、非慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者動(dòng)脈血氧飽和度＜90%等。Ⅲ級(jí):①無需生命支持條件，生命體征尚平穩(wěn)；②GCS 評(píng)分［10］＞12 分；③無人工氣道，可自主呼吸；④無需血管活性藥物；⑤臨床主要問題為慢性病癥。按照所有評(píng)估項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的最高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定分級(jí)等級(jí)［9］。通過評(píng)估確定轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)物資的準(zhǔn)備。

表1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單

附：轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.4 質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員每周對(duì)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單的使用進(jìn)行跟蹤檢查，每月專人負(fù)責(zé)匯總分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單填寫情況、分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)符合率、轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率，每季度進(jìn)行匯總分析，組長(zhǎng)組織組內(nèi)成員對(duì)存在問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間指患者離開原病室，到達(dá)普通病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科的單程時(shí)間，外出行CT等檢查為患者離開原病室至檢查結(jié)束返回科室的時(shí)間。

1.4.2 不良事件發(fā)生率 不良事件發(fā)生率為轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者不良事件發(fā)生例數(shù)占總轉(zhuǎn)運(yùn)例數(shù)的百分比。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件分類［11-12］：①與病情相關(guān)，包括呼吸、心跳停止；血壓升高＞20%；心率升高或下降＞20%；血氧飽和度下降＞20%；嚴(yán)重心律失常；意識(shí)狀態(tài)改變需調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的用量。②與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)，包括導(dǎo)尿管等管道移位或滑脫；人工氣道需要調(diào)整甚至重新置管；③與轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備相關(guān)，轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等故障；儀器設(shè)備電源不足；氧氣不足；急救藥品準(zhǔn)備不充分。

1.4.3 患者滿意度 自行設(shè)計(jì)患者滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)程序（轉(zhuǎn)運(yùn)流程合理、轉(zhuǎn)運(yùn)路徑妥當(dāng)、轉(zhuǎn)運(yùn)物資準(zhǔn)備充分、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間適中、轉(zhuǎn)運(yùn)安排緊湊）、病情觀察（病情觀察及時(shí)、病情處理妥當(dāng)）、轉(zhuǎn)運(yùn)后安排（與相關(guān)科室溝通）和整體滿意度4個(gè)方面10個(gè)條目進(jìn)行調(diào)查。每個(gè)條目滿分為5分，總分為45分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較

兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較見表2。由表2可見，試驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較

兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較見表3。由表3可見，試驗(yàn)組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較 （n）

表3 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較 [（±s），min]

表3 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較 [（±s），min]

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 228 217 t P CT室18.35±2.35 41.45±5.40-17.535＜0.001普通病房9.75±1.41 14.70±3.18-6.363＜0.001手術(shù)室9.50±1.15 15.30±2.16-10.627＜0.001重癥醫(yī)學(xué)科28.45±3.32 36.35±1.31-9.910＜0.001

2.3 兩組患者對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量滿意度比較

兩組患者及家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量滿意度比較見表4。由表4可見，試驗(yàn)組患者及家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 兩組患者對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量滿意度比較 （分，±s）

表4 兩組患者對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量滿意度比較 （分，±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 228 217 t P滿意度得分44.56±0.68 42.52±0.72 30.760＜0.001

3 討論

3.1 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單能夠確保危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)移

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)為高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為，為搶救患者成功與否的重要環(huán)節(jié)之一［13］，科學(xué)全面的評(píng)估以及合理安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員能夠確?；颊甙踩D(zhuǎn)運(yùn)［14］。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因試驗(yàn)組患者采用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)，其優(yōu)點(diǎn)在于將危重癥患者分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化并量化，能夠直觀反映危重癥患者生命體征、意識(shí)、呼吸支持、循環(huán)支持以及臨床主要問題5個(gè)方面。轉(zhuǎn)運(yùn)前責(zé)任組長(zhǎng)和主管醫(yī)師共同對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行客觀量化的評(píng)估并分級(jí)，根據(jù)分級(jí)結(jié)果安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員和物資，確定轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。充分的轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及準(zhǔn)備工作能夠全面考慮轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并給予防范，極大降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。表格設(shè)計(jì)與目前國內(nèi)研究報(bào)道的轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)評(píng)估單相比較，將分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估記錄內(nèi)容融合在一張表上，有利于護(hù)士準(zhǔn)確判斷分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果，避免護(hù)士因不夠清晰記憶分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)而采取傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式評(píng)估，評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，不利于分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的可能?？剖乙罁?jù)此單對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量進(jìn)行控制、分析匯總、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.2 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單實(shí)施分級(jí)護(hù)理有效縮短危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間

標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單根據(jù)患者病情分級(jí)制訂相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，為轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間提供依據(jù)［4］。病情分級(jí)為Ⅰ級(jí)患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≥20min；Ⅱ級(jí)10～20min；Ⅲ級(jí)＜10min。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)平均時(shí)間短于對(duì)照組。轉(zhuǎn)運(yùn)單根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)制定轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，使醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同級(jí)別患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，安排合理科學(xué)的轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，確保整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程各環(huán)節(jié)緊密銜接，為較短時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)工作提供了保障。

3.3 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單實(shí)施分級(jí)護(hù)理提高患者滿意度

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)增加了患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)［15］，導(dǎo)致患者及家屬緊張焦慮。科學(xué)合理的轉(zhuǎn)運(yùn)流程、經(jīng)驗(yàn)豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)人員以及充足的儀器設(shè)備，能夠提高患者及家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的信心［16-17］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)整體滿意度得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單的使用，充分評(píng)估患者病情，合理安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員，把轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間控制在允許范圍內(nèi)。同時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，能夠得到轉(zhuǎn)運(yùn)人員及時(shí)處理，確?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)安全，從而提高患者及家屬滿意度。

4 結(jié)論

綜上所述，將標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)單應(yīng)用于危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中，轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)患者病情優(yōu)化分級(jí)，合理分配人力資源及轉(zhuǎn)運(yùn)物資，極大降低危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，確保患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)，提高患者滿意度，值得在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。