基于扎根理論的護理干預對老年糖尿病腎病患者心理健康和認知功能的影響

鄒文娟，王華，張玲，王娟

（南京鼓樓醫(yī)院腎內科，江蘇南京，210008）

隨著我國糖尿病發(fā)病率的升高與人口老齡化的加劇，老年糖尿病腎病患者不斷增多。由于病程長、并發(fā)癥多、預后不良以及生活、經濟負擔等原因，加上老年患者自身敏感多疑的心理特點，容易導致心理或精神的負性反應。研究表明［1］，62.5%和65.0%老年糖尿病腎病患者分別存在焦慮、抑郁癥狀，47.5%出現(xiàn)認知功能下降?！吧?心理-社會”醫(yī)學理論認為，疾病癥狀的改善已不足以全面評估臨床治療與護理的效果，現(xiàn)代醫(yī)學應重視心理、精神因素對疾病康復的重要影響甚至決定性作用。扎根理論最初來自“醫(yī)務工作者處理臨終患者的實地觀察性研究”［2］，來源于符號互動學及社會學的理論，描述個體和群體間的互動過程，直接從實地觀察上升到理論，然后指導量性研究的實踐［3］。扎根理論研究法作為一種質性研究方法，是研究者與研究對象互動過程中，對研究對象的行為及其意義建構獲得解釋性的一種活動，是對臨床護理量性研究的重要補充。其在精神科、急診科護理應用取得較好的效果，目前尚未見在老年腎病患者中應用報道［4］。扎根理論研究方法是由美國社會學家GLASER和STRAUSS提出的實地質性研究方法，研究者滲入研究對象的生活環(huán)境，深入了解對象的體驗，收集第一手資料，扎根于資料，采用演繹、歸納的方法形成指導實踐的理論［5］。最初屬于社會研究的方法，目前在精神科、疼痛和護理教育等護理領域得到了較好的應用［6-7］，也有應用于探索老年慢性病患者及老年心理問題［8］，對老年糖尿病腎病患者尚缺乏報道。本研究應用扎根理論對老年糖尿病腎病患者心理現(xiàn)象進行分析，構建解決患者心理問題的干預模型，采取針對性的護理措施，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2017年12月在本院治療的老年糖尿病腎病患者72例患者作為研究對象，所有患者均按入院時間進行編號，對患者編號進行電腦軟件隨機分配，每組各36例。觀察組患者男 23例，女 13例，年齡 61～72歲，平均 （65.25±3.15）歲。文化程度：高中以下21例，高中及以上15例。有配偶27例，單身或喪偶9例；退休26例，因病離職10例；家庭人均收入：＜2000元8例，2000～5000元12例，＞5000元16例。治療方式：藥物治療22例，血液透析治療14例。醫(yī)療付費方式：醫(yī)保24例，新農合11例，自費1例。對照組患者男26例，女10例。年齡63～72歲，平均 （64.72±3.35）歲。文化程度：高中以下19例，高中及以上17例。有配偶30例，單身或喪偶6例。退休30例，因病離職6例。家庭人均月收入：＜2000元7例，2000～5000元14例，＞5000元15例。治療方式：藥物治療19例，血液透析治療17例。醫(yī)療付費方式：醫(yī)保25例，新農合9例，自費2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：符合2015年中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識的診斷標準［5］；年齡≥60歲；病情相對穩(wěn)定；自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：其他原因導致的腎病，如慢性腎炎、梗阻性腎病等；合并嚴重視聽力障礙，無法正常交流；合并高滲性昏迷、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；正在接受心理干預或認知干預的患者。

1.3 方法

對照組患者給予常規(guī)護理與健康教育，由責任護士在入院時向患者宣傳糖尿病腎病疾病知識、飲食護理、生活指導、心理護理、康復鍛煉及并發(fā)癥的防治，出院后進行常規(guī)心理咨詢、健康教育和用藥指導。采用面談或者電話隨訪形式，每周1次，每次30 min，持續(xù)2個月。

觀察組患者在對照組的基礎上實施基于扎根理論的護理干預，訪談收集資料在護理部宣教室進行，以避免研究對象之間的干擾。按照理論模型制訂的內容實施干預，首次需在宣教室面談，之后采用面談或電話隨訪方式。由課題組成員對患者定期進行干預，每次時間大約30min，每周2次，共進行8周。具體措施如下。

1.3.1 成立課題組，制訂干預流程 首先，成立專門的護理課題組，由護士長任組長，選取在本科室工作5年以上、有高級護師資格的護理人員5名，均經過嚴格培訓，系統(tǒng)學習扎根理論相關知識，掌握患者訪談技巧、心理護理技能。制訂基于扎根理論的護理干預流程：應用扎根理論對老年糖尿病腎病患者心理分析，構建心理問題解決理論模型，根據(jù)理論模型制定具體干預措施，具體見圖1。

圖1 基于扎根理論的護理干預工作流程

1.3.2 采用扎根理論收集資料和分析資料 ①收集資料：采用半結構式訪談法，課題組討論擬定訪談提綱，并進行預訪談后作出調整，最終確定訪談問題提綱。訪談時由研究者對患者先說明研究目的和方法，承諾資料保密和保護隱私，取得患者同意后進行錄音。根據(jù)談話進程靈活應用訪談提綱，適當改變問題順序或提問方式。研究者認真傾聽，對患者談話內容不做任何評價，引導患者暢所欲言，充分表達內心感受；并仔細觀察患者的表情、動作等，輔以筆錄記錄患者非語言行為等相關資料。訪談時間控制在30～60 min。（2）分析資料：訪談后及時將錄音逐字轉為文稿，按照扎根理論三級編碼程序整理訪談文字記錄。并使用NVIV09.0質性分析軟件進行資料管理與分析。為保護患者隱私，訪談資料均以數(shù)字進行編號和建檔。分析結果顯示：老年糖尿病腎病患者普遍存在嚴重的心理健康狀況，伴有認知損害；部分患者嘗試進行初步自我調整，主要表現(xiàn)為如下。①憤怒:部分患者表現(xiàn)出強烈的憤怒情緒。“自己一輩子也沒做過什么惡事，為什么受這種病折磨？”②自責?！艾F(xiàn)在活著就是家里的累贅，恨自己為什么得了這個病?！雹垡钟簟Ｓ捎陂L期患病，身心深受折磨，患者存在壓抑、悲觀、絕望心理?！拔抑赖浇K末期是治不了的，得了這個病就什么都完了，我特別傷心的就哭?！雹芴颖堋２糠只颊邔ψ陨砑膊”憩F(xiàn)出迷茫和無助，對治療采取逃避的消極應對方式?！敖酉聛頃鯓?，現(xiàn)在一點也不敢深想，醫(yī)生說什么我都不去想。”⑤自我效能低下。“這個你也控制不了，想什么都沒用，好就好，不好也沒辦法?！雹蘅謶帧；颊吒杏X到生命脆弱，害怕病情加重和死亡?！艾F(xiàn)在看著像個好人，說不定什么時候一下栽倒就起不來了。”⑦焦慮?！罢鞊亩舅嘏挪怀?，現(xiàn)在這也不敢吃，那也不敢吃?！雹嘈愿窀淖儭；颊咝睦碜兊米员?、敏感、情感易受傷害，甚至人格衰退，變得孤僻和退縮?！拔椰F(xiàn)在都不走親訪友，有這個病要說給人家聽嗎？要別人來同情你嗎？說了都受歧視呢。”⑨認知能力下降，其中表現(xiàn)最突出是注意力和記憶能力下降?！拔椰F(xiàn)在老走神，記不住事，腦子越來越不好使了。”

1.3.3 老年糖尿病腎病患者心理干預理論模型根據(jù)查詢文獻資料［10-11］、課題組討論和資料分析結果構建心理干預理論模型。老年糖尿病腎病患者心理調節(jié)基本框架包括認知、信念、行為三個方面。①認知調整?；颊咄ㄟ^獲得疾病相關知識，改變疾病認知，降低疾病不確定感，從而理性接受面對患病現(xiàn)實，緩解憤怒、焦慮、恐懼等不良情緒。②信念調整。患者依靠社會支持，通過自我整合，激發(fā)生生存欲望，確立自我承擔意識，積極面對疾病，改善逃避、抑郁、退縮等心理，提高自我效能。③行為調整?；颊咄ㄟ^掌握癥狀管理、壓力管理方法，更好的改善心理和認知功能。具體見圖2。

圖2 老年糖尿病腎病患者心理干預理論模型

1.3.4 根據(jù)理論模型制定具體干預措施 ①矯正患者疾病認知。向患者進行糖尿病腎病相關知識教育，使患者認識到該病并非不治之癥，通過堅持治療和科學的疾病自我管理，能夠控制病情和提高生活質量。終末期患腎病者通過良好的透析治療能有效延長生存期，改善臨床癥狀。向患者介紹康復較好的病例，發(fā)揮病友的“榜樣效應”。②降低疾病不確定感。加強治療性溝通，治療前向患者說明治療方案和計劃、各階段的治療措施，以及可能出現(xiàn)的身體癥狀和不良反應；向患者提供信息支持和情感支持，減少患者的疑慮。③幫助患者理性接受患病現(xiàn)狀。針對患者的情緒狀況，引導患者進行適當反思，使他們理性接受自己患病的現(xiàn)狀，做好長期治療的思想準備。④激發(fā)患者生存欲望。通過交流幫助患者意識到自身的存在價值及對家人的重要性，建立積極的生存目的，從而增強與疾病抗爭的信心。重視社會支持系統(tǒng)的作用，發(fā)揮家屬鼓勵、支持、監(jiān)督的作用，給患者生存下去的精神支持。⑤建立自我承擔意識。鼓勵患者主動參與治療方案的制訂，并使他們意識到自己在治療決策、疾病自我管理中的重要作用，避免對患者過于同情與憐憫，激發(fā)其自我承擔意識，提高自我效能感。⑥改善癥狀困擾。加強癥狀管理，提高患者自我護理技能；針對患者身體狀況，為患者推薦個體化的營養(yǎng)方案和運動方案，盡可能減輕身體癥狀的困擾。⑦改善壓力管理與情緒管理技巧。指導患者掌握自我暗示、宣泄、放松技術、音樂療法等情緒調節(jié)方法；鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，通過下棋、種花、書法等活動轉移注意力，減輕心理壓力。

1.4 評價指標

1.4.1 心理健康 癥狀自評量表（symptom checklist-90，SCL-90）［12］是目前心理衛(wèi)生研究與醫(yī)學臨床研究中應用最多的心理健康評定工具之一，包括9個因子，每個因子反映某方面心理癥狀情況（軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對性、恐怖、偏執(zhí)、精神病性）。共90個條目，各條目按其癥狀的嚴重程度分為5級：無=0分；輕度=1分；中度=2分；相當重=3分；嚴重=4分。得分越高，表示心理健康狀況越差。因子分≥2.0分為陽性。量表中文版的同質性信度為0.97，重測信度大于0.7，內容效應和結構效應也較好［13］。

1.4.2 認知功能 簡易精神狀態(tài)評定表 （minimental state examination，MMSE）中文版［14］于1975年由美國FOLSTEIN等［15］編制，最初用于篩查老年期癡呆，后來逐漸應用于相關疾病的認知檢查，目前已成為世界上應用廣泛的認知障礙篩查工具之一。1988年李格等［16］修訂中文版，包括定向力（10個）、記憶力（3 個）、注意力與計算 （5 個）、回憶力（3個）、語言功能（9個）5部分共30題，按要求回答或操作正確得1分，總分為30分，得分越高，表示認知功能越好。該量表中文版具有較高的信度和效度［17］。老年人群認知功能障礙臨界值根據(jù)不同受教育水平確定：文盲者臨界值為17分，小學文化程度者臨界值為20分，中學及以上文化程度者臨界值為24分。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料描述采用均數(shù)±標準差，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者心理健康評分比較

干預前后兩組患者心理健康評分比較見表1。由表1可見，干預前兩組患者心理健康各因子及其總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），除偏執(zhí)和精神病性外，干預后觀察組心理健康各因子及其總分均低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。

2.2 干預前后兩組患者認知功能障礙評分比較

干預前后兩組患者認知功能障礙評分比較見表2。由表2可見，干預前兩組患者認知功能障礙各部分及其總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），除定向力和回憶力維度外，干預后觀察組認知功能障礙各部分及其總分均高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于扎根理論的護理干預有效改善老年糖尿病腎病患者的心理健康

老年糖尿病腎病是糖尿病患者進展至不可逆階段發(fā)生的腎臟病變，由于疾病的癥狀困擾以及老年患者對疾病的認知不足，容易導致焦慮、抑郁等心理健康問題［18］。目前，老年糖尿病腎病患者心理健康的研究多基于量性評估，而復雜的記憶、思維和想象過程量性研究遠遠不夠，基于扎根理論的質性研究則可從微觀層面分析行為現(xiàn)象，了解現(xiàn)象的內在特征。本研究結果顯示，采用基于扎根理論的護理干預干預后，除偏執(zhí)和精神病性維度外，觀察組患者心理健康評分明顯低于對照組，說明該干預措施有效改善老年糖尿病腎病患者的心理狀況。與ASHCROFT T J等［19］研究效果相近。患者心理是一個復雜的現(xiàn)象和過程，具有主觀性特征，且表現(xiàn)形式多樣化。扎根理論研究法重視原始資料的分析，研究過程是建立在研究者與患者雙向互動的基礎上，訪談時采用部分開放性的問題，允許患者按照自己的理解去回答問題，充分展示其心理的原來狀態(tài)，因而能夠從認知、情感、個性、思維等各個層面對患者的心理狀況進行細致、全面的描述和分析，能夠反映患者心理的真實性［20］。護理人員在收集資料的過程中，通過面對面與患者交流，傾聽患者闡述其見解、觀點，同時觀察患者的動作與表情，往往能夠獲得更多的啟示和領悟，深入發(fā)掘患者內心需求，更深入地理解患者的心理問題所在，這有利于促使護理人員產生共情，提高干預技能和效果，促進患者心理健康水的提高［21］。

表1 兩組患者心理健康評分比較 （分，±s）

表1 兩組患者心理健康評分比較 （分，±s）

組別干預前觀察組對照組n 軀體化 強迫 人際關系 抑郁 焦慮 敵對性 恐怖 偏執(zhí) 精神病性 總分36 36 t P 1.86±0.41 1.91±0.38-0.537 0.593 1.94±0.33 1.97±0.37-0.363 0.718 1.87±0.51 1.83±0.46 0.349 0.728 2.11±0.46 2.16±0.42-0.482 0.632 2.18±0.42 2.09±0.46 0.867 0.389 1.84±0.34 1.79±0.31 0.652 0.517 1.95±0.41 1.88±0.47 0.673 0.503 1.79±0.47 1.75±0.43 0.377 0.708 1.62±0.51 1.68±0.48-0.514 0.609 1.87±0.62 1.82±0.56 0.359 0.721干預后觀察組對照組36 36 t P 1.57±0.52 1.92±0.48-2.967 0.004 1.78±0.56 2.05±0.46-2.235 0.029 1.67±0.45 1.91±0.51-2.117 0.038 1.86±0.52 2.14±0.46-2.419 0.018 1.81±0.38 2.20±0.46-3.921＜0.001 1.58±0.43 1.92±0.46-3.239 0.002 1.72±0.51 2.02±0.53-2.447 0.017 1.67±0.51 1.78±0.53-0.897 0.373 1.57±0.65 1.76±0.56-1.329 0.188 1.63±0.58 1.98±0.56-2.605 0.011

表2 干預前后兩組患者認知功能障礙評分比較 （分，±s）

表2 干預前后兩組患者認知功能障礙評分比較 （分，±s）

時間干預前組別觀察組對照組n 36 36 t P干預后 觀察組對照組36 36 t P定向力8.23±0.54 8.18±0.57 0.382 0.704 9.05±043 8.26±0.49 0.110 0.913記憶力2.22±0.35 2.32±0.37 1.178 0.243 2.54±0.31 2.16±0.34 4.955＜0.001注意與計算3.44±0.44 3.56±0.53 1.045 0.300 4.37±0.51 3.64±0.48 6.254＜0.001回憶力2.26±0.43 2.39±0.39 1.344 0.183 2.47±0.37 2.41±0.29 0.766 0.446語言功能7.55±0.68 7.61±0.52 0.421 0.675 8.31±0.47 7.52±0.51 6.835＜0.05總分23.50±1.21 23.86±1.16 1.289 0.202 26.74±1.33 23.99±1.25 9.040＜0.05

3.2 基于扎根理論的護理干預提高老年糖尿病腎病患者的認知功能

認知功能是大腦進行加工、儲存和提取信息的能力，是機體最重要的心理活動過程。老年糖尿病腎病患者由于機體退行性病變及糖尿病腎病繼發(fā)的腦血管病變，導致患者記憶、回憶、語言等認知功能減退或障礙［22］。目前有研究對II糖尿病患者認知采用跨理論模型、認知重構模式等進行護理干預有一定的效果，但構建干預內容多是研究者的主觀認識［23-24］。通過“情境化”的觀察和收集患者信息形成基于扎根理論的護理干預措施，更符合老年糖尿病腎病患者認知功能護理特征。本研究結果顯示，除定向力和回憶力維度外，干預后觀察組患者認知功能障礙評分高于對照組，表明應用扎根理論構建的護理干預能夠減輕患者的認知損害。老年糖尿病腎病患者的認知損害大多數(shù)存在一定的焦慮、抑郁等心理，患者的負性情緒不僅影響胰島素的正常分泌，加重身體的代謝紊亂，還可以導致認知功能的進一步損傷。患者的情緒狀況與認知障礙的恢復效果密切相關。糖尿病腎病患者病情嚴重程度與認知功能損害程度存在相關［25］。糖化血紅蛋白水平是影響認知功能障礙的重要因素，隨著蛋白尿癥狀的加重，認知功能損害也逐步加重［26］?；谠碚摌嫿ǖ淖o理干預促進患者提高疾病認知、戰(zhàn)勝疾病的信念以及自我管理能力，有利于疾病病情的緩解，從而防止或延緩認知功能障礙的發(fā)展。

4 結論

本研究應用扎根理論研究方法，構建老年糖尿病腎病患者心理干預理論模型，指導臨床心理干預措施的實施，能有效改善老年糖尿病腎病患者的心理健康，減輕患者的認知功能損害。