我國對北美護(hù)理診斷分類系統(tǒng)相關(guān)研究的文獻(xiàn)計量學(xué)分析*

鐘一岳，彭剛藝 ，岳利群，張倩

（1廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東湛江，524000；2廣東省衛(wèi)生健康委員會，廣東廣州，510060；3汕頭大學(xué)，廣東汕頭，515021）

護(hù)理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的［1］。因此，護(hù)理診斷體現(xiàn)了護(hù)理實踐的性質(zhì)和范疇［2-3］，它是護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者護(hù)理方面問題和指導(dǎo)護(hù)理實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是評價護(hù)理結(jié)局的核心依據(jù)［3］。20世紀(jì)70年代美國最先開始對護(hù)理的專業(yè)術(shù)語進(jìn)行分類，美國護(hù)士協(xié)會到20世紀(jì)90年代認(rèn)可了包括北美護(hù)理診斷分類系統(tǒng)（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）在內(nèi)的 7 個分類系統(tǒng)［4］。我國對護(hù)理診斷的研究及應(yīng)用起步于20世紀(jì)80年代初，在改革開放形勢的推動下，引入了美國“primary nursing”護(hù)理分工制度，即“責(zé)任制護(hù)理”，同時還引進(jìn)了“護(hù)理程序”的理論和方法［5］。NANDA分類系統(tǒng)成為我國護(hù)理界普及率和認(rèn)可度最高的護(hù)理診斷分類方法，21世紀(jì)初在中國護(hù)理界幾近成為“護(hù)理診斷”的代名詞。然而，目前還沒有基于NANDA分類系統(tǒng)在我國應(yīng)用的系統(tǒng)文獻(xiàn)分析。本研究旨對NANDA在我國使用研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討其發(fā)展趨勢，為后期進(jìn)一步研究提供理論參考及數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

①中文數(shù)據(jù)庫：選擇萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）；檢索方式為“精確檢索、模糊檢索”；學(xué)科領(lǐng)域為不限定；檢索范圍為建庫至2018年12月所有公開發(fā)表的文獻(xiàn)；檢索詞為“護(hù)理診斷”及其擴(kuò)展同義詞，“北美護(hù)理診斷系統(tǒng)”及其擴(kuò)展同義詞。②外文數(shù)據(jù)庫：PubMed-Medline、Cochrane-CENTRAL、Embase； 檢索方式：將研究問題轉(zhuǎn)化為PICOS模式，研究對象（P）為在“中國”護(hù)理中使用“護(hù)理診斷”、干預(yù)措施（I）為“北美護(hù)理診斷（NANDA）”、比較措施（C）不限定、結(jié)局指標(biāo)（O）不限定、研究類型（S）不限定；學(xué)科領(lǐng)域為不限定；檢索范圍為建庫至2018年12月所有公開發(fā)表的中國學(xué)者的研究報告；檢索詞 ：nursing diagnosis （mesh terms），north American nursing diagnosis association（NANDA）（mesh terms），CHINA（all fields）。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入：檢索獲取的文獻(xiàn)全部納入分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非護(hù)理診斷相關(guān)研究文獻(xiàn)；②非NANDA相關(guān)文獻(xiàn)；③非中國境內(nèi)實施的研究；④指南和規(guī)范類文獻(xiàn)；⑤一稿多投的文獻(xiàn)，只取其中1篇；⑥同一組患者不同研究方向的文獻(xiàn)，只取其中的1篇。

1.3 檢索結(jié)果

萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）和維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）初始納入文獻(xiàn)分別為182篇、1428篇和 60 篇；PubMed-Medline、Cochrane-CENTRAL、Embase初始納入文獻(xiàn)分別為6篇、116篇和4篇，使用EndNote文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行管理，排除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目、摘要后排除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀全文，排除與護(hù)理診斷研究不相關(guān)或僅有摘要、無法獲取全文的文獻(xiàn)、征稿啟事等文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)264篇，其中中文文獻(xiàn)258篇，英文文獻(xiàn)6篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索和納入分析流程圖

1.4 研究方法

1.4.1 提取分析指標(biāo) 采用自行設(shè)計的信息表收集資料，內(nèi)容包括研究者、發(fā)表時間、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、主要觀察指標(biāo)、患者預(yù)后結(jié)局等。

1.4.2 質(zhì)量控制 參與本項系統(tǒng)性文獻(xiàn)分析的研究者在中國循證醫(yī)學(xué)中心接受了系統(tǒng)評價/Meta分析的培訓(xùn)。獲取全部文獻(xiàn)后，兩名研究者進(jìn)行了平行篩選文獻(xiàn)，對篩選文獻(xiàn)和分類文獻(xiàn)的一致性進(jìn)行對比，存在不一致性的文獻(xiàn)由3名專家組成員進(jìn)行裁定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究遵循布拉德福定律的文獻(xiàn)分析方法［6］對文獻(xiàn)進(jìn)行搜集、鑒別、整理并分析研究，使用Excel表和SPSS20.0進(jìn)行計量分析和制圖，計數(shù)資料使用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，將抽象數(shù)值轉(zhuǎn)化為視覺圖或表格，通過可視化圖形呈現(xiàn)信息間的關(guān)系和隱藏的內(nèi)在本質(zhì)聯(lián)系。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量及年度分布

最終納入文獻(xiàn)264篇，其中中文文獻(xiàn)258篇，英文文獻(xiàn)6篇。國內(nèi)第1篇以護(hù)理診斷為主題的文獻(xiàn)發(fā)表在1981年［7］，內(nèi)容主要介紹北美護(hù)理診斷方法，隨后出現(xiàn)了發(fā)文的3個高峰，分別是1987年（8 篇）、1995 年（11 篇）、2001 年（25 篇）。2001年后，文獻(xiàn)報告量卻呈現(xiàn)下降趨勢，但是，近年來又出現(xiàn)了穩(wěn)步上升的勢頭。近3年發(fā)文量29篇，占總載文量10.98%。見圖2。

圖2 我國對北美護(hù)理診斷分類系統(tǒng)相關(guān)研究的發(fā)文趨勢

2.2 文獻(xiàn)地區(qū)分布

文獻(xiàn)地區(qū)分布主要依據(jù)研究者發(fā)文單位進(jìn)行統(tǒng)計，研究者集中在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)展的地區(qū)178篇（67.4%），包括京津冀地區(qū)、長江三角區(qū)和珠江三角區(qū)，如北京市 27篇 （10.2%）、江蘇省 23篇（8.7%）、廣東省 17篇（6.4%）。

2.3 文獻(xiàn)發(fā)表期刊分布

納入的264篇文獻(xiàn)發(fā)表在96種公開發(fā)表刊物上。按《中國科技核心期刊》、《中文核心期刊目錄》與 《中國科學(xué)引文年數(shù)據(jù)庫 （Chinese Science Citation Database，CSCD）》以及《美國 SCI檢索收錄期刊目錄》分類，其中有 6篇（2.3%）發(fā)于 SCI雜志，56篇 （21.2%）發(fā)表在中文核心雜志上，43篇（16.3%）發(fā)表于科技核心雜志（不包括北大中文核心），發(fā)文量前5的期刊見表1。

表1 發(fā)文量前5名的期刊

2.4 研究主題分布

文獻(xiàn)分類：臨床護(hù)理研究（clinical nursing research）是由臨床護(hù)士以及其他專業(yè)人員參與進(jìn)行的研究，旨在提供有助于改善病人護(hù)理的信息，共發(fā)文69篇；護(hù)理管理研究 （nursing administration research）其是關(guān)于確定護(hù)理費用的研究，審查護(hù)理病人過程中護(hù)理服務(wù)和質(zhì)量之間的關(guān)系，以及在政策分析和衛(wèi)生服務(wù)提供的廣泛背景下看待護(hù)理服務(wù)提供的問題，共發(fā)文4篇；護(hù)理教育研究（nursing education research）是將研究結(jié)果與護(hù)理課程相結(jié)合、培養(yǎng)解決問題能力、尋找臨床教學(xué)方法、確定不同教學(xué)工具對畢業(yè)實習(xí)生水平等問題，共發(fā)文14篇；護(hù)理方法學(xué)研究（nursing methodology research），是由護(hù)士進(jìn)行的有關(guān)實施項目和記錄信息的技術(shù)和方法的研究，包括采訪病人、收集數(shù)據(jù)和形成推斷的方法，共發(fā)文174篇。

2.5 文獻(xiàn)研究類型分布

根據(jù)研究類型將264篇文獻(xiàn)分為描述性研究、觀察性研究和干預(yù)性研究。描述性研究主要用來描述人群中疾病或健康狀況及暴露因素的分布情況，目的是提出病因假設(shè)，為進(jìn)一步調(diào)查研究提供線索，是分析性研究的基礎(chǔ)；還可以用來確定高危人群，評價公共衛(wèi)生措施的效果等［8］。觀察性研究是在自然狀態(tài)下對研究對象的特征進(jìn)行觀察、記錄，并對結(jié)果進(jìn)行描述和對比分析［8］。干預(yù)性研究是指能準(zhǔn)確地測量自變量和因變量因果關(guān)系，并能最大限度控制無關(guān)變量的研究［9］。264篇文獻(xiàn)中，描述性研究（綜述、經(jīng)驗總結(jié)、分享推廣等）180篇（68.2%），觀察性研究 39篇（14.8%），干預(yù)性研究 45篇（17.0%）。

2.6 發(fā)文作者分布及文獻(xiàn)合作度

264篇文獻(xiàn)中作者合計501名，文獻(xiàn)作者最多27名，最少1名，平均1.9名。合作度指每篇論文的作者數(shù)，是作者合著情況和程度的重要指標(biāo)，合作度=作者人數(shù)/論文總數(shù)。合著率是學(xué)科領(lǐng)域研究者合作現(xiàn)狀和合作水平的重要指標(biāo)，合著率=合著論文數(shù)/論文總數(shù)×100%。文獻(xiàn)合作度為1.9（501/264），即每篇文章平均由1.9名作者完成，其中121篇為合作完成，合著率為45.8%。

2.7 文獻(xiàn)研究證據(jù)級別分布

納入的264篇研究文獻(xiàn)，依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)級別［10］進(jìn)行分類，結(jié)果見表2。從表2可見，V級及VI級的文獻(xiàn)有146篇（55.3%），單一的相關(guān)性研究77篇（29.2%），進(jìn)行隨機(jī)化對照研究僅有 5篇（1.9%）。

2.8 評價指標(biāo)

39篇干預(yù)性研究的評價指標(biāo)中，關(guān)于“患者滿意度”評價23篇（58.97%）和評價護(hù)理質(zhì)量“改善”21篇（91.30%）。經(jīng)全文查閱統(tǒng)計有16項觀察指標(biāo)，平均每篇文獻(xiàn)觀察3.1項結(jié)局指標(biāo)，由于研究患者對象的不同，患者結(jié)局方面具有很大的差異性，未進(jìn)行評價指標(biāo)數(shù)據(jù)的合并分析。

2.9 研究的關(guān)注點

納入的264篇文獻(xiàn)研究的關(guān)注點分布見表3。從表3可見，文獻(xiàn)報告以評估NANDA在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用和推廣應(yīng)用以及我國護(hù)士使用的感受有187篇（70.8%）；理論概念分析/分類基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的30篇，其中發(fā)表于20世紀(jì)90年代 9篇；對NANDA進(jìn)行了部分調(diào)試和修正（如建立中醫(yī)護(hù)理診斷體系等）的文獻(xiàn)有14篇（5.3%）；15篇（5.7%）文獻(xiàn)報道了護(hù)理診斷的護(hù)理文書構(gòu)建和信息化建設(shè)。

表2 文獻(xiàn)研究證據(jù)級別分布 （n=264）

表3 文獻(xiàn)研究關(guān)注點分布 （n=264）

3 討論

3.1 文獻(xiàn)量總體呈增長趨勢

文獻(xiàn)量和發(fā)表年份可反映相關(guān)護(hù)理研究發(fā)展現(xiàn)狀和研究趨勢。自1981年國內(nèi)第1篇就NANDA有關(guān)的護(hù)理診斷報道［7］發(fā)表以來，隨后文獻(xiàn)呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，出現(xiàn)了3個發(fā)文高峰期：第1個 10年（1981年—1990年）36篇文獻(xiàn)，其中17篇（47.2%）為護(hù)理診斷的介紹和推廣，4篇（11.1%）文獻(xiàn)介紹了應(yīng)用效果觀察或經(jīng)驗分析；第2個10年（1991年—2000年）83篇文獻(xiàn)，其中6篇（7.2%）為護(hù)理診斷的介紹和更新條目推廣，22篇（26.5%）分析護(hù)理診斷實際臨床應(yīng)用效果，11篇（13.3%）文獻(xiàn)分析了使用護(hù)理診斷的問題和難點；第3個 10年（2001年—2010年）76篇文獻(xiàn)，其中11篇 （14.5%）文獻(xiàn)為護(hù)理診斷的介紹和更新，12篇（15.8%）文獻(xiàn)分析護(hù)理診斷實際臨床應(yīng)用效果，9篇（11.8%）文獻(xiàn)分析了使用護(hù)理診斷的問題和難點。2001年后，發(fā)文量卻呈現(xiàn)下降趨勢，但是，近年來又出現(xiàn)了穩(wěn)步上升的勢頭，2011年至今共發(fā)文69篇，說明近年來對我國護(hù)理人員對NANDA逐漸增加關(guān)注度。

3.2 文獻(xiàn)研究質(zhì)量還有待提高

本研究對我國NANDA相關(guān)研究的文獻(xiàn)進(jìn)行計量學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)使用NANDA實行系統(tǒng)化整體護(hù)理后，患者滿意度顯示出積極的改善，這些結(jié)果與國外的研究結(jié)果一致［3］。自吳德敏等［10］回顧與分析了我國1999年—2009年護(hù)理診斷相關(guān)的文獻(xiàn)以來，國內(nèi)護(hù)理專家關(guān)注的領(lǐng)域較廣泛卻存在研究深度不足的問題［11］，目前還缺乏有力的研究證據(jù)支持關(guān)于NANDA使用對我國患者護(hù)理結(jié)局或其他重要醫(yī)療相關(guān)結(jié)局影響的研究。我國相關(guān)學(xué)者主要采用觀察性研究和經(jīng)驗性總結(jié)對NANDA進(jìn)行多方面的研究，研究類型主要是非干預(yù)性研究（82.9%），V級及VI級的文獻(xiàn)有 146篇 （55.3%），單一的相關(guān)性研究77篇（29.2%），進(jìn)行隨機(jī)化對照研究僅有5篇（1.9%），結(jié)果提示，文獻(xiàn)研究質(zhì)量還有待提高。因此，應(yīng)進(jìn)行更多的隨機(jī)對照試驗以增加護(hù)理診斷研究的新證據(jù)，將觀察性研究和經(jīng)驗總結(jié)擴(kuò)展到了臨床實踐環(huán)境，以確定最佳實踐方法。從文獻(xiàn)作者合作情況來看，文獻(xiàn)合作度為1.9，合著率為45.83%，低于自然科學(xué)期刊的合著率指標(biāo)的70%［12］，說明該領(lǐng)域護(hù)理研究者還未形成核心研究團(tuán)隊。納入的264篇文獻(xiàn)發(fā)表在96種期刊上，其中有6篇發(fā)表于SCI雜志，56篇（21.2%）發(fā)表在中文核心雜志上，43篇（16.3%）發(fā)表于科技核心雜志（不包括北大中文核心），高水平期刊對護(hù)理診斷進(jìn)行廣泛的報道，體現(xiàn)了國內(nèi)學(xué)者引進(jìn)和使用NANDA系統(tǒng)的高度重視和不遺余力的推廣。

3.3 研究主題和關(guān)注點

本結(jié)果顯示，我國護(hù)理相關(guān)學(xué)者更傾向于對NANDA的應(yīng)用方法和臨床護(hù)理實踐方面的研究，前期主要在理論概念分析/分類基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)分析，而同時還對護(hù)士在使用中存在問題和經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)分析。在護(hù)理診斷為主題相關(guān)研究的文獻(xiàn)中，國內(nèi)外的情況是基本一致的［3，11］?；贜ANDA的護(hù)理診斷在國內(nèi)實踐中，存在著護(hù)士不適應(yīng)和診斷困難的問題［13-14］，雖然國內(nèi)學(xué)者對 NANDA進(jìn)行了一定程度的跨文化調(diào)試或修正，但對NAND在我國人群中信效度驗證方面只有 1篇文獻(xiàn)［15］，說明我國護(hù)理診斷研究在大部分的時期內(nèi)是照搬NANDA的分類模式［16］。可喜的是，近年來我國學(xué)者開始嘗試將護(hù)理診斷本土化建設(shè)［17］、中醫(yī)護(hù)理診斷體系建設(shè)［18］等，并獲得了一定程度的發(fā)展和進(jìn)步。

3.4 研究的局限性

首先，我們進(jìn)行建立檢索策略時，初始納入主題為 “護(hù)理診斷”“護(hù)理問題”“護(hù)理任務(wù)”“護(hù)理結(jié)論”的文獻(xiàn)接近3萬篇，可是，當(dāng)與NANDA及其擴(kuò)展同義詞進(jìn)行合并時，納入的文件量只有1477篇，進(jìn)行文獻(xiàn)初篩時把大量的非“護(hù)理診斷”主題和非“NANDA”相關(guān)的文獻(xiàn)排除了，由于納入的文獻(xiàn)主題研究和關(guān)注點廣泛、研究類型多樣等原因，本研究并沒有進(jìn)行合并分析，需要提出的是中文文獻(xiàn)主題詞分類存在難以歸類的問題，因此本研究只是依據(jù)美國國家生物技術(shù)信息中心制訂的主題詞進(jìn)行主題研究分類。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，我國基于NANDA的護(hù)理診斷相關(guān)研究發(fā)文時間集中在1999年—2002年；主題研究主要集中在護(hù)理方法學(xué)研究；研究類型以非干預(yù)性研究為主；研究證據(jù)級別以低級別的觀察性和描述性文獻(xiàn)為主；研究關(guān)注點以NANDA臨床應(yīng)用、推廣和使用感受為主，但是，該研究領(lǐng)域還未形成核心研究團(tuán)隊，突出的問題是國內(nèi)護(hù)士使用NANDA的不適應(yīng)和護(hù)理診斷困難的問題。因此應(yīng)構(gòu)建符合我國國情的護(hù)理診斷分類體系而不是全盤引進(jìn)或復(fù)制國外的分類系統(tǒng)，尤其是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（中醫(yī)）和西醫(yī)并存的我國醫(yī)療體系中顯得更為重要；在引進(jìn)國外先進(jìn)的分類系統(tǒng)時需要進(jìn)行跨文化調(diào)試和信效度的再驗證，特別是標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語的跨文化映射而不是簡單復(fù)制；同時，需要更多的研究來決定在特定的臨床護(hù)理實踐環(huán)境中標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語的適合性，以便護(hù)理診斷能夠充分體現(xiàn)臨床護(hù)士對患者評估的專業(yè)價值。