集束化護理在神經(jīng)外科手術(shù)患者急性壓瘡中的應用

錢玉秀 侯利環(huán) 何金愛 曹淑霞 吳小珊

美國醫(yī)療護理中心認為壓瘡是一種可預防的并發(fā)癥，因此醫(yī)院應將壓瘡預防作為重點戰(zhàn)略[1]。神經(jīng)外科手術(shù)操作精細，手術(shù)時間相對較長，患者在術(shù)中常常被安置為各種強制性體位，術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率相對較高[2-4]。目前用于手術(shù)室的壓瘡風險評估量表，針對于手術(shù)患者的預測效果并不理想[5]。2013年1月我科成立壓瘡管理小組，通過專案改善形式[6]收集神經(jīng)外科2013年1—12月術(shù)中發(fā)生的急性壓瘡患者資料，進行原因分析、形成一套適用于神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡預防的集束化護理干預措施，于2014年1月起運用于神外手術(shù)患者。現(xiàn)將2014年1月—2017年12月神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生的急性壓瘡事件進行回顧性分析，評價該方法的臨床運用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年1月—2017年12月，在采取壓瘡預防集束化護理后，神經(jīng)外科手術(shù)中所發(fā)生的急性壓瘡患者，包括Ⅰ期及Ⅱ期壓瘡。

1.2 研究方法

2013年1月，手術(shù)室成立壓瘡管理小組，收集2013年全年發(fā)生的神經(jīng)外科手術(shù)中壓瘡患者資料，通過專案改善形式進行原因分析，形成一套適用于神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡預防的集束化護理措施，并于2014年1月—2017年12月，應用于神外手術(shù)患者。

1.2.1 納入標準 （1）參照病房術(shù)前的常規(guī)Norton評分[7]（我院手術(shù)患者入院后進行常規(guī)壓瘡評估），將手術(shù)時間預計≥2小時的神外患者全部納入壓瘡高風險人群管理，手術(shù)室無需再進行其他的壓瘡風險評估，采用集束化護理措施。（2）手術(shù)壓瘡的評估與分期：采用美國國家壓瘡顧問組（ national pressure ulcer advisory panel，NPUAP） 的分期[8]，Ⅰ期： 連續(xù)觀察在同一部位出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑。Ⅱ期： 表皮或真皮受損，表現(xiàn)為皮膚破損、水皰或淺凹坑。

1.2.2 集束化護理干預措施 （1）加強圍術(shù)期上下游的溝通及患者皮膚鏈式的交接[5]，參照病房術(shù)前的Norton評分（≤14分）、預計手術(shù)時間≥2小時的神外手術(shù)患者都納入高危壓瘡預防管理，不再進行其他壓瘡風險評分，采取集束化護理措施。（2）根據(jù)手術(shù)體位標注出受壓點，術(shù)前在受壓點黏貼美皮康敷料，并于受壓部位給予啫喱減壓墊以增加支撐面。（3）安置手術(shù)體位需參與的人員各司其職責，步調(diào)一致，避免拖拉拽等動作。（4）保持適宜的體溫：給予保溫措施，減少不必要的軀體暴露；輸血輸液要經(jīng)過加溫處理。（5）防止受壓部位潮濕，尤其是仰臥位頭偏向健側(cè)時，要防止受壓耳廓部位潮濕和偏離頭圈。（6）在不影響手術(shù)操作的前提下，可每小時調(diào)節(jié)手術(shù)床左側(cè)或右側(cè)、頭低或頭高10°～15°，術(shù)中及時解除患者的局部壓力、剪切力[3]。（7） 術(shù)后及時查看受壓點皮膚情況，如果有壓之不褪色的紅斑，及時給予賽膚潤噴涂。如果出現(xiàn)Ⅱ期水泡，除了噴涂賽膚潤后給予無菌包扎，與病房護士進行電話溝通，防止術(shù)后繼續(xù)受壓，在護理記錄單中進行記錄。并填寫壓瘡報告單，術(shù)后第一天由壓瘡管理小組成員進行電話回訪或者現(xiàn)場查看，跟蹤壓瘡轉(zhuǎn)歸。（8）定期進行壓瘡原因分析，提出持續(xù)改進措施。

1.2.3 培訓方法 針對于壓瘡管理小組成員，將神外手術(shù)中采用的集束化護理措施，通過科室業(yè)務學習及利用微信群手段對全員進行理論培訓；請院內(nèi)傷口造口師對全員進行壓瘡相關(guān)知識培訓和術(shù)前會診；神外特殊體位安置演練，達到人人掌握操作方法和流程的目標。

1.3 觀察指標

包括神經(jīng)外科壓瘡發(fā)生的年份、年手術(shù)量、壓瘡例數(shù)以及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用泊松分布法分析各年份神經(jīng)外科的壓瘡發(fā)生率差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

研究對象為30例壓瘡患者。其中男性23例（76.7%），女性7例（23.3%）。年齡1～80歲，平均年齡（43.9±19.5）歲。

2.2 各年份壓瘡發(fā)生率的比較結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計學分析，將2014、2015、2016、2017年的壓瘡發(fā)生率分別與2013年的進行統(tǒng)計學檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000、0.000、0.000、0.000），見表1。從中可以看出，自2014年實施急束化護理以來，每年度的壓瘡發(fā)生率均控制在1%以下。

3 討論

2014年采用集束化護理措施后，當年的壓瘡發(fā)生率為0.40%，相比于2013年顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義，也說明措施得當。但2015、2016年壓瘡發(fā)生率與2014年的差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），尚不能證實壓瘡發(fā)生率的升高，這說明發(fā)生率的波動只是隨機因素造成的。2017年共發(fā)生6例壓瘡，發(fā)生率與2014年的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.049），說明壓瘡發(fā)生率略有升高。其中3例為耳廓皮膚損傷，占到50%。經(jīng)分析，該類患者均為夜班急診手術(shù)，由同一位巡回護士負責。該護士因病較長時間沒有上班，對神外患者采取集束化干預措施不清楚，忽略了消毒液可能會殘留、浸濕健側(cè)耳廓，導致皮膚軟化和抵抗力降低；使用氣鉆或電鉆開顱時對受壓部位施加的壓力及震動，增加了受壓部位的摩擦力及剪切力，甚至可能造成頭顱移位，偏離頭圈等情況。同時也提醒管理者，針對離崗時間較長的護士，在進入夜班時要進行綜合能力再評估，尤其是加強對神經(jīng)外科手術(shù)需要的特殊體位和集束化干預措施技能考核。

《中國壓瘡護理指導意見》推薦手術(shù)患者盡量使用支撐面，可以減少和重新分配壓力，它的這種特性使其成為預防壓瘡的重要裝置[5]。如果無法更換有減壓功能的記憶海綿手術(shù)床，管理者則更應該重視支撐面的作用，通過有計劃購置足量的啫喱墊，讓護士隨時可以取用，增加操作的依從性。同時提倡在受壓部位使用美皮康黏貼，以增加支撐面，分散局部的壓力和減少剪切力。

壓瘡是可以預防的，尤其通過加強對患者圍術(shù)期的皮膚交接、增加支撐面如啫喱減壓墊、美皮康敷料等集束化干預措施，可以有效地降低壓瘡的發(fā)生率。

表1 2013—2017年神經(jīng)外科急性壓瘡發(fā)生情況