局部晚期宮頸癌的放化療研究進(jìn)展

華麗，陳紹俊，黃海欣

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院腫瘤科，廣西 柳州 545001

宮頸癌是世界范圍內(nèi)僅次于乳腺癌的第二大女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，半數(shù)以上的患者就診時(shí)已處于中晚期[1]。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）定義狹義的局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）為Ⅰb2和Ⅱa2期局部大腫塊型宮頸癌，廣義為Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌[2]。調(diào)強(qiáng)放療和三維后裝放療是目前中晚期宮頸癌放療的主流方法。基于5項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，同步以單純順鉑或順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）為基礎(chǔ)的放化療是初治Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，患者的5年生存率約為60%～75%[3]，但誘導(dǎo)化療、輔助化療的價(jià)值及其與同步放化療的不同組合模式的價(jià)值有待明確，盆腔延伸野的作用也尚未明確?，F(xiàn)就放化療在LACC治療中的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 化療

1.1 同步放化療

5項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療較單純放療可以降低30%～50%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-8]，奠定了順鉑在LACC同步放化療中的應(yīng)用價(jià)值。另外3項(xiàng)研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療較單純放療聯(lián)合或不聯(lián)合羥基脲的治療提高了患者的無(wú)進(jìn)展生存期與總生存期[9-11]。一項(xiàng)Meta分析顯示，與單純放療比較，同步放化療將LACC患者的5年生存率提高了6%[12]。加拿大的一項(xiàng)大宗病例分析也提示，同步放化療對(duì)比單純放療提高了宮頸癌患者的3年生存率[13]。但鑒于可能出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)，臨床上更傾向于單純順鉑同步放療而不是順鉑聯(lián)合5-FU治療[14-15]。而卡鉑或非鉑類藥物的同步放療可以作為對(duì)順鉑同步放療不耐受患者的一個(gè)選擇[12-16]。Fu等[17]通過(guò)檢索Pubmed和Cochrane圖書館文獻(xiàn)，共納入19項(xiàng)隊(duì)列研究，對(duì)宮頸癌同步放療的12種不同化療方案進(jìn)行Meta分析顯示，在所有治療方案中，接受順鉑聯(lián)合多西他賽同步放療的患者近期客觀緩解率（objective response rate，ORR）（85.7%）最高，因此順鉑聯(lián)合多西他賽同步放療可能是宮頸癌患者最佳的治療方案；在所有治療方案中，接受順鉑+氟尿嘧啶（fluorouracil，F(xiàn)U）+羥基脲同步放療的患者5年生存率（76.4%）最高，而接受單純順鉑同步放療的患者不良反應(yīng)的發(fā)生率最低?，F(xiàn)仍缺乏充分的證據(jù)證明其他化療方案優(yōu)于順鉑，目前同步放化療方案中順鉑的劑量是每周30～40 mg/m2。同步化療藥物的最佳劑量及療程，以及如何在保證療效的同時(shí)獲得可控的不良反應(yīng)，還需大量的臨床研究進(jìn)一步探討。

1.2 術(shù)前或同步放化療前的新輔助化療

新輔助化療的理論依據(jù)如下：①減少腫瘤負(fù)荷，使無(wú)法接受手術(shù)治療的患者轉(zhuǎn)化為可接受手術(shù)治療的患者；②潛在增加腫瘤血管的生成，減少乏氧細(xì)胞的數(shù)量；③消除亞臨床病灶，從而改善患者的生存與預(yù)后。對(duì)于放療資源匱乏的地區(qū)和國(guó)家，為彌補(bǔ)放療的缺項(xiàng)，常選擇新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療。同時(shí)對(duì)于一些年輕未生育的婦女，為保存卵巢功能，可能也會(huì)考慮新輔助化療。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共1072例LACC患者的Meta分析顯示，接受新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的患者局部控制率高于接受單純手術(shù)治療的患者[比值比（odds ratio，OR）=0.67，P=0.04]；病理學(xué)反應(yīng)的探索性分析顯示，接受新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有宮旁浸潤(rùn)不良病理表現(xiàn)的比例明顯低于接受單純手術(shù)治療的患者（OR=0.54、0.58，P＜0.01），降低了對(duì)放療的需求[18]。臨床試驗(yàn)對(duì)Ⅰb2期宮頸癌患者新輔助化療與直接手術(shù)治療效果的研究顯示，兩者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)相似，新輔助化療沒(méi)有帶來(lái)額外的生存獲益[19]。而當(dāng)LACC伴有宮旁和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如腫瘤體積大和有較多乏氧細(xì)胞存在時(shí)，放療的敏感性會(huì)下降，可能會(huì)導(dǎo)致宮頸局部和宮旁局部腫瘤消退控制不滿意。通過(guò)新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療可以降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后放療，治療后獲得完全緩解或淋巴結(jié)消除的患者，預(yù)后將獲得改善。在歐洲、日本和拉丁美洲，新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療被認(rèn)為是一種有效的、可替代放療的治療，尤其是對(duì)早期大腫塊型宮頸癌。但術(shù)前2～3個(gè)療程的新輔助化療，治療周期較長(zhǎng)，且全身性化療在一定程度上增加了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，一旦化療效果不理想，則可能拖延或錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，并且新輔助化療可能影響術(shù)后病理檢查的結(jié)果，導(dǎo)致治療不足或過(guò)度。

同步放化療前的誘導(dǎo)化療或新輔助化療的研究，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院婦瘤科常用的治療模式。田鮮艷等[20]比較了接受TP方案（紫杉醇+順鉑）新輔助化療聯(lián)合單藥順鉑同步放療與接受單藥順鉑同步放療的各47例LACC患者的治療效果，結(jié)果顯示，新輔助化療組患者的局部控制率和3年無(wú)進(jìn)展生存率均明顯高于同步放化療組（83.3%vs76.1%，P＜0.05；64.6%vs43.5%，P＜0.05）。但也有既往研究提示，同步放化療前的誘導(dǎo)化療可能不會(huì)獲得生存獲益，甚至帶來(lái)不利的影響。希臘的一項(xiàng)Meta分析顯示，與單純放療比較，新輔助化療聯(lián)合放療未改善腫瘤患者的生存情況[21]。另一項(xiàng)Meta分析共納入5項(xiàng)臨床研究，總計(jì)872例LACC患者，研究結(jié)果顯示，與單純放療比較，接受新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=0.65，P=0.0004]，5年生存率提高了14%[22]。但這些研究所設(shè)對(duì)照組均為單純常規(guī)放療，且約27%的患者沒(méi)有接受后裝放療，11%的患者A點(diǎn)盆腔外照射的總劑量＜60 Gy，中位總劑量?jī)H為70 Gy。近期NCT00193739針對(duì)Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究的結(jié)果提示，同步放化療組患者的5年無(wú)病生存率高于新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療組患者（HR=1.38，P=0.038）[23]，為L(zhǎng)ACC患者的治療提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并首次回答了關(guān)于新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)是否可以替代LACC患者同步放化療標(biāo)準(zhǔn)治療模式這一長(zhǎng)期無(wú)明確答案的重要臨床問(wèn)題。

1.3 同步放化療后的輔助（鞏固）化療

墨西哥一項(xiàng)大型隨機(jī)開(kāi)放對(duì)照Ⅲ期臨床研究顯示，與同步順鉑化療和放療比較，接受吉西他濱聯(lián)合順鉑化療和放療后跟隨2個(gè)周期的吉西他濱、順鉑輔助化療的患者3年無(wú)進(jìn)展生存率由65.0%提高至74.4%，局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別由16.4%、16.4%減少至11.2%和8.1%[24]。但因?yàn)樵囼?yàn)組使用聯(lián)合吉西他濱更高強(qiáng)度的同步化療方案，研究對(duì)照存在偏倚，不能完全說(shuō)明生存獲益的貢獻(xiàn)是來(lái)自更高強(qiáng)度的同步化療還是放化療后的鞏固化療，且考慮試驗(yàn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率更高，該方案并沒(méi)有被廣泛采納。Tangjitgamol等[25]對(duì)兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，因其中一項(xiàng)研究采用不同的同步放化療方案，結(jié)果存在較大的偏倚，同時(shí)兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)有限，沒(méi)有充分證據(jù)支持使用輔助化療。Angioli等[26]對(duì)Ⅰb2和Ⅱb期有或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的LACC患者進(jìn)行新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療及以鉑類為基礎(chǔ)的4個(gè)周期的輔助化療研究顯示，患者的5年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為77%、61%，盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性和陰性的患者5年總生存率分別為60%、87%。研究認(rèn)為新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療后跟隨輔助化療是LACC患者的有效治療模式。國(guó)內(nèi)有研究表明，與單純同步放化療比較，同步放化療后聯(lián)合鞏固化療可以改善LACC患者的預(yù)后，提高其生存率[27-28]。但另有研究表明，同步放化療后行鞏固化療會(huì)增加放化療的不良反應(yīng)，不能改善患者的生存與預(yù)后[29-30]。目前臨床上僅有不到2/3接受治療的LACC患者生存時(shí)間超過(guò)5年，輔助化療可以通過(guò)根除盆腔殘余病灶和治療盆腔外的隱匿性疾病來(lái)獲得生存獲益。但當(dāng)前試驗(yàn)設(shè)計(jì)各不相同，存在納入標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施的偏倚，使輔助化療在LACC治療中的價(jià)值不明確，期待CRUK/11/024臨床交叉試驗(yàn)的結(jié)果可以解答。

2 放療

2.1 外照射

調(diào)強(qiáng)放療可以使高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，而靶區(qū)以外的劑量迅速降低，達(dá)到提高腫瘤劑量及減少正常組織劑量的目的，從而使局部控制率明顯提高。調(diào)強(qiáng)放療是宮頸癌根治性放療的主流技術(shù)。目前在外照射方面，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)評(píng)估與盆腔延伸野放療應(yīng)用最多。

位于宮體及宮底部的腫瘤可以經(jīng)宮底淋巴管直接通過(guò)漏斗韌帶回流到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，但同時(shí)存在直接或經(jīng)宮頸轉(zhuǎn)移至髂外淋巴結(jié)的可能，因此腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者多伴有盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性。Ⅱ期和Ⅲ期宮頸癌患者的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別達(dá)到16.4%和28.6%，淋巴結(jié)陰性的患者5年生存率可達(dá)93%，而淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者僅為71%[31]。因此，當(dāng)出現(xiàn)髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需行盆腔延伸野及腹主動(dòng)脈旁照射，照射野上界應(yīng)達(dá)腎血管水平或根據(jù)淋巴結(jié)范圍繼續(xù)向頭側(cè)延伸。但傳統(tǒng)的二維前后野或四野箱式盆腔大野放療，難以獲得靶區(qū)劑量提升，而到達(dá)有效根治劑量，會(huì)造成疾病控制欠佳或因正常組織受照體積增加而伴隨放射不良反應(yīng)加重。隨著放療技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射劑量得到提高，同時(shí)沒(méi)有增加胃腸道不良反應(yīng)。Du等[32]對(duì)有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的60例宮頸癌患者行調(diào)強(qiáng)放療，3年生存率為36.3%。Ahmed等[33]對(duì)有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5例宮頸癌患者行調(diào)強(qiáng)放療，每次劑量為2.4 Gy，總劑量達(dá)60.0 Gy，平均95.6%體積覆蓋腫瘤區(qū)（gross target volume，GTV），而正常組織劑量未增加。一項(xiàng)旨在測(cè)試盆腔延伸野放療對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者有效性的研究顯示，有小體積淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者更能從放療中獲益[34]。但目前針對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療的研究尚少，且缺乏大樣本數(shù)據(jù)以證明放療在宮頸癌伴腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中的療效和安全性。

另外對(duì)于盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的LACC患者，同步盆腔野放化療時(shí)，是否需要對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行盆腔延伸野預(yù)防照射，仍然存在爭(zhēng)議，盆腔延伸野預(yù)防照射的價(jià)值值得進(jìn)一步探討。一項(xiàng)早期研究，從1977年11月至1981年7月共納入441例Ⅰ～Ⅲ期宮頸癌患者，分為盆腔放療組和盆腔及腹主動(dòng)脈放療組，對(duì)Ⅰ期和Ⅱb期盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者及不考慮盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的Ⅲ期患者給予腹主動(dòng)脈旁固定劑量45 Gy外照射。兩組患者的局部控制率、總體遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯下降，受同時(shí)代常規(guī)放療技術(shù)的限制，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高于接受單純盆腔野放療的患者（9.0%vs4.8%）[35]。而Rotman等[36]也報(bào)道了一項(xiàng)類似的隨機(jī)研究，并更新了277例宮頸癌患者10年放療的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，研究顯示接受盆腔延伸野預(yù)防照射的患者10年生存率為55%，高于接受標(biāo)準(zhǔn)盆腔放療患者的44%；接受盆腔延伸野預(yù)防照射的患者相關(guān)4～5級(jí)不良反應(yīng)的發(fā)生率為8%，高于接受標(biāo)準(zhǔn)盆腔放療患者的4%。這些研究表明，盡管接受放療的宮頸癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生率高，但盆腔延伸野預(yù)防照射在同步放化療前時(shí)代有臨床獲益。自1999年，5項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)奠定了同步放化療作為L(zhǎng)ACC標(biāo)準(zhǔn)治療方案的基石。在調(diào)強(qiáng)放療時(shí)代，兩項(xiàng)關(guān)于同步放化療聯(lián)合盆腔延伸野預(yù)防照射治療盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的宮頸癌患者的研究卻得出不同的結(jié)論。Lee等[37]分析了206例FIGO分期為Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌患者行調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)接受或不接受盆腔延伸野預(yù)防照射同步化療的療效，結(jié)果顯示，在Ⅲ～Ⅳa期或盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中，盆腔延伸野預(yù)防照射組患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率及總生存率分別為96.4%、83.5%，高于單純盆腔放療組患者的80.1%、58.1%（P=0.020、0.012），且沒(méi)有增加晚期嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率。韓國(guó)Oh等[38]的回顧性研究顯示，盆腔延伸野預(yù)防照射組與盆腔放療組盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的LACC患者10年腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率（6.9%vs10.1%）、無(wú)復(fù)發(fā)生存率（69.7%vs66.1%）、總生存率（71.7%vs72.3%）比較，有改善趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，接受以鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放療的患者中，盆腔延伸野預(yù)防照射的作用尚未明確，特別是在盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的情況下。今后還有待更嚴(yán)格的隨機(jī)臨床試驗(yàn)及大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證，以尋找進(jìn)行盆腔延伸野預(yù)防照射合適的獲益人群。

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)狀況的評(píng)估主要是基于對(duì)淋巴結(jié)活檢取樣、清掃或行影像學(xué)輔助檢查來(lái)獲取。考慮廣泛性淋巴結(jié)清掃術(shù)可能帶來(lái)諸如淋巴囊腫、雙下肢水腫等并發(fā)癥的問(wèn)題，2018年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南更新如下：盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性的宮頸癌患者，建議直接行延伸野外照射加近距離放療同步含順鉑的化療，不推薦淋巴結(jié)切除[39]。而對(duì)淋巴結(jié)活檢取樣和影像學(xué)輔助檢查評(píng)估的比較，尚沒(méi)有獲得一致結(jié)論。研究顯示，正電子發(fā)射斷層顯像-計(jì)算機(jī)體層攝影（positron emission tomography-computerized tomography，PET-CT）檢查顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為90%～97%[40-41]。但臨床上宮頸癌常合并腹主動(dòng)脈旁小淋巴結(jié)腫大。當(dāng)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶直徑＜1 cm時(shí)，臨床上很難判斷是否轉(zhuǎn)移。較小的陽(yáng)性淋巴結(jié)容易漏診。GOG試驗(yàn)納入555例宮頸癌患者接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放射性檢查，結(jié)果顯示接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)排除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤5 mm的患者預(yù)后更好[42]。而Brockbank等[43]通過(guò)檢索Cochrance圖書館及Medline、Embas數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)LACC（FIGO分期為Ⅰb2～Ⅳa期）患者放療前隨機(jī)接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)與影像學(xué)評(píng)估的有效性和安全性進(jìn)行比較，盡管研究顯示治療前腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的手術(shù)評(píng)估是有益的，但由于該結(jié)論是基于一項(xiàng)小型單一的臨床試驗(yàn)，因此無(wú)法對(duì)臨床實(shí)踐提出明確的指導(dǎo)或建議，同時(shí)治療前手術(shù)評(píng)估應(yīng)該個(gè)體化。一項(xiàng)研究腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分析放射分期和治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行[44]，期待研究結(jié)果可以進(jìn)一步補(bǔ)充現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.2 內(nèi)照射

后裝放療是宮頸癌外照射結(jié)束后治療的重要組成部分，現(xiàn)今宮頸癌治療影響預(yù)后的主要因素除腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，主要是既往A點(diǎn)接受的總劑量。傳統(tǒng)的近距離放療計(jì)劃是根據(jù)二維圖像設(shè)計(jì)，并以國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）劑量參考點(diǎn)為基礎(chǔ)對(duì)二維空間上的劑量評(píng)估，無(wú)法對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行個(gè)體化治療。在宮頸癌的后裝治療中，近年來(lái)圖像引導(dǎo)的腔內(nèi)后裝治療有了長(zhǎng)足發(fā)展，基于CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等引導(dǎo)的三維后裝越來(lái)越多地取代了基于X射線的二維后裝治療計(jì)劃，不論劑量體積分布[45]還是臨床療效均存在明顯優(yōu)勢(shì)，并在沒(méi)有增加相關(guān)合并癥的同時(shí)獲得了生存率的提高，局部控制率、有效率均大于90%，3年總生存率在80%以上[46-47]。而使用CT成像高劑量率的三維后裝計(jì)劃，Co-60獲得的V150%和V400%均大于Ir-192（P＜0.05）[48]。但就總體治療現(xiàn)狀及水平而言，使用CT成像高劑量率的三維后裝計(jì)劃仍存在較多問(wèn)題，需要進(jìn)一步解決。宮頸癌圖像引導(dǎo)下的三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與療效的關(guān)系，尤其與二維A點(diǎn)的比較，及其與腫瘤控制率、近期及遠(yuǎn)期療效，以及不良反應(yīng)的關(guān)系仍需大量的臨床研究來(lái)證實(shí)。

隨著計(jì)算機(jī)、影像學(xué)和放射物理學(xué)的發(fā)展以及臨床研究的深入，傳統(tǒng)的全盆腔照射治療逐漸被三維適形放射治療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療（image-guided radiation therapy，IGRT）等更精確的放療技術(shù)所代替。而近年，3D打印技術(shù)的引入和向臨床轉(zhuǎn)化的快速推進(jìn)，更進(jìn)一步詮釋了精準(zhǔn)的個(gè)體化放療。

3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用是與CT、MRI、激光掃描數(shù)據(jù)的3D重構(gòu)技術(shù)相結(jié)合，使其形成精度極高、外形相似的立體可觸的個(gè)性化解剖模型，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化植入材料及模具制造，方便對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化放療劑量的驗(yàn)證。

Kadoya等[49]利于3D打印可變形骨盆假體對(duì)宮頸癌外照射和后裝放療進(jìn)行可變形圖像配準(zhǔn)（deformable image registration，DIR）評(píng)價(jià)。研究通過(guò)兩種狀態(tài)下的假體圖像進(jìn)行比對(duì)：①膀胱充盈（170 ml）狀態(tài)時(shí)外照射和后裝放療圖像；②膀胱充盈狀態(tài)時(shí)后裝放療圖像和膀胱半充盈（100 ml）狀態(tài)時(shí)外照射圖像。DIR采用Dice相似系數(shù)進(jìn)行評(píng)估。研究結(jié)果顯示，通過(guò)3D打印技術(shù)有利于量化合適的DIR設(shè)置。JI等[50]的研究顯示，與CT引導(dǎo)比較，3D打印技術(shù)提高了治療的精確性，可以更好地與后裝放療相結(jié)合。Lindegaard等[51]采用一種輔助經(jīng)陰道治療晚期宮頸癌的手術(shù)導(dǎo)板，有利于對(duì)置入靶點(diǎn)位置的精確評(píng)估，通過(guò)輔助手術(shù)操作，顯著降低了手術(shù)的操作難度，尤其對(duì)于陰道空間狹小的患者，該手術(shù)導(dǎo)板的優(yōu)勢(shì)更加明顯。

3 小結(jié)

以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療仍然是LACC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，而同步放化療前的誘導(dǎo)及輔助治療的效果，有待開(kāi)展更多的Ⅲ期臨床試驗(yàn)明確。目前，放療技術(shù)上調(diào)強(qiáng)放療和三維后裝放療已成為L(zhǎng)ACC患者放射治療的主流，現(xiàn)代宮頸癌治療的決策，最終目標(biāo)是治愈率而不是緩解率，提倡效價(jià)比好的治療技術(shù)及保留功能的長(zhǎng)期生存率。合并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者的預(yù)后差，盆腔延伸野的預(yù)防性照射是未來(lái)研究的方向。通過(guò)實(shí)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的3D成像更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，未來(lái)3D打印技術(shù)在宮頸癌放療中的應(yīng)用將有較好的研究前景。