淺談腎癌外科治療

□孫富廣

腎癌又稱腎細(xì)胞癌，高發(fā)年齡為40～65歲，男性多于女性。腎癌并不少見，近年來(lái)發(fā)病率更是逐年上升，已居國(guó)人腫瘤發(fā)病率的前十位，患腎臟腫瘤的青少年臨床上也經(jīng)常見到。腎癌早期癥狀并不明顯，約1/3的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。而血尿、腰痛、腰部包塊三大腎癌典型癥狀在現(xiàn)今臨床就診患者中越來(lái)越少見，基本上只有在少部分晚期患者身上才會(huì)看到。腎癌癥狀、分期不同，治療方法也不一樣，局限性腎癌及局部進(jìn)展性腎癌以外科手術(shù)為主，轉(zhuǎn)移性腎癌（晚期）以內(nèi)科及綜合治療為主。本期我們主要談一下腎癌的手術(shù)治療，并對(duì)臨床中患者經(jīng)常提出的問題作一解答，希望對(duì)大家有所幫助。

目前，腎癌常見的術(shù)式有腎根治性切除術(shù)和腎部分切除術(shù)，國(guó)內(nèi)外部分專家也在不斷地研究一些新的手術(shù)方式，同樣取得了不錯(cuò)的臨床效果，比如不阻斷腎動(dòng)脈的零缺血腎部分切除術(shù)、選擇性阻斷分支動(dòng)脈的腎部分切除術(shù)、極小腫瘤的內(nèi)鏡下消融術(shù)等。以下我們主要介紹腎癌的常見術(shù)式。

腎根治性切除術(shù)

顧名思義，腎根治性切除就是把腎臟整個(gè)切除，同時(shí)要切除腎臟周圍的脂肪、筋膜、淋巴結(jié)等，部分長(zhǎng)在腎臟上半部分的腫瘤還需要把腎上腺一并切除。這種手術(shù)方式適用于腫瘤體積較大（一般是指腫瘤直徑大于7cm）或者腫瘤位于腎臟中心、靠近大血管等無(wú)法行部分切除的患者?？尚虚_放性手術(shù)或腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，前者是大切口，一般要30cm左右，肉眼直視下手術(shù)切除腎臟及腫瘤；而后者通過(guò)充氣建立手術(shù)空間，在腹腔鏡下經(jīng)過(guò)放大直視下處理血管，把腎臟切除，而后從與腎臟大小差不多的切口把腫瘤取出。近年來(lái)還出現(xiàn)了機(jī)器人手術(shù)，這其實(shí)可以歸類于腹腔鏡手術(shù)，不同處在于由人控制機(jī)械臂進(jìn)行操作，術(shù)中觀察更清楚，操作更精細(xì)。

腎部分切除術(shù)

腎部分切除就是把含有腫瘤組織的一部分腎臟切掉，而把沒有腫瘤組織的腎臟保留下來(lái)，可行開放性手術(shù)或者腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。腎部分切除術(shù)一般適合于直徑小于4cm且局限于腎臟邊緣或上下極的腎臟腫瘤。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者只有一個(gè)腎臟或者對(duì)側(cè)腎臟功能不佳時(shí)才行此手術(shù)。如今，隨著手術(shù)技巧及手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，手術(shù)指征在不斷放寬，但腎部分切除術(shù)還是適用于單發(fā)腎臟腫瘤、未貼近腎主要?jiǎng)屿o脈、腎腫瘤侵入腎盂不宜過(guò)深的病人。

目前，對(duì)于腎癌的手術(shù)治療方式還存在爭(zhēng)議，尤其是對(duì)部分介于根治性切除與部分切除指證邊緣的病人，究竟是選擇部分切除還是選擇根治性切除是令很多就診患者甚至醫(yī)生猶豫不決的問題。在術(shù)前與患者交流中發(fā)現(xiàn)大部分患者最擔(dān)心的是術(shù)后腫瘤究竟會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)。實(shí)際上，在腎部分切除手術(shù)中，連同腫瘤周圍2cm的正常腎組織一起切除，經(jīng)術(shù)中或術(shù)后病理驗(yàn)證未見殘留腫瘤組織，可保證腎腫瘤切除干凈。對(duì)于多中心性腎癌，我們通常還是建議腎根治性切除術(shù)。與傳統(tǒng)腎根治手術(shù)相比，部分切除術(shù)一方面可以保留患腎，降低了對(duì)側(cè)腎臟出現(xiàn)病變以后腎功能惡化需長(zhǎng)期透析的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)大多數(shù)部分切除術(shù)都可以在腹腔鏡下進(jìn)行，小切口取出切除組織，創(chuàng)傷較根治術(shù)明顯減少，所以對(duì)于符合條件的腎癌患者，腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今手術(shù)的一種趨勢(shì)。

下面就患者關(guān)心的幾個(gè)腎臟腫瘤手術(shù)治療相關(guān)問題談一下我的看法，希望能為大家解惑。

1.得了腎癌怎么辦？

首先，得了腎癌不要過(guò)分慌張，與甲狀腺癌類似，腎癌惡性程度遠(yuǎn)較肺癌及消化道腫瘤為低，如果早期干預(yù)、規(guī)范治療，大部分病人并不會(huì)影響壽命。到目前為止，手術(shù)仍然是治療腎癌最有效和最基本的方法。即使是對(duì)已有轉(zhuǎn)移的部分腎癌患者，也應(yīng)爭(zhēng)取將患腎切除，減少腫瘤負(fù)荷，提高術(shù)后其他治療的療效。手術(shù)后根據(jù)患者的實(shí)際情況可給予靶向藥物治療或免疫治療。腎癌對(duì)化療不甚敏感，一般不予推薦。晚期腎癌已不能切除時(shí)，可以采用介入療法使腫瘤體積縮小。

以往治療腎癌的手術(shù)方式主要是根治性腎切除，但近年來(lái)對(duì)較小的腫瘤國(guó)際上較為推崇實(shí)施保留腎單位的單純切除腎癌的手術(shù)，這種保腎手術(shù)現(xiàn)已被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者認(rèn)可及接受。

2.什么是保留腎單位手術(shù)？

保留腎單位手術(shù)是保留腎臟手術(shù)的總稱，包括腎部分切除術(shù)、腎臟楔形切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)等。這就好似我們削蘋果時(shí)，把腐爛的地方全部挖掉而把好的果肉保留下來(lái)，其中的原理是類似的。

3.保留腎臟的利與弊

腎臟是人體重要的器官，在尿液生成、新陳代謝以及紅細(xì)胞更新等方面發(fā)揮著重要作用。保留腎單位的腎癌切除術(shù)能在徹底去除腫瘤病灶的同時(shí)，最大限度地保留正常的腎實(shí)質(zhì)單位，為患者今后的健康生活增添了一份保障。

草率地切除腎臟往往會(huì)使腎功能受到嚴(yán)重影響。一旦以后對(duì)側(cè)腎臟再發(fā)生問題，治療上就沒有了更多選擇的余地。特別是對(duì)于一些孤立性腎癌、雙腎腎癌、一側(cè)腎癌伴嚴(yán)重腎功能不全、一側(cè)腎癌伴對(duì)側(cè)腎衰竭的患者以及存在慢性腎病傾向的患者，保留腎單位手術(shù)都有著極其重要的意義，可有效避免將來(lái)腎功能不全和尿毒癥的發(fā)生。

4.所有的腎癌是否都可保腎？

保腎手術(shù)雖然有很多好處，但并不是每一位腎癌患者都能夠保留腎臟。應(yīng)該說(shuō)，保腎手術(shù)的技術(shù)含量要求比較高，有著非常嚴(yán)格的手術(shù)指征，其最重要的前提是腫瘤切除要達(dá)到根治性腫瘤手術(shù)的要求。所以得了腎癌后腎臟保還是不保，一定要由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生綜合各方面因素慎重決定，并在術(shù)后嚴(yán)密隨訪。

5.保腎手術(shù)成功率高嗎？

與傳統(tǒng)的腎癌根治性手術(shù)相比，成功保留腎單位手術(shù)5年癌癥生存率基本相似，卻能在有效控制腫瘤的同時(shí)保存更多的腎功能。此外，保腎手術(shù)后患者恢復(fù)快、出血少，腎功能不全與蛋白尿等各類術(shù)后并發(fā)癥都明顯降低，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)已取代了相當(dāng)一部分根治性腎切除手術(shù)。