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    腎功能不全患者怎么吃

    2019-07-13 07:43:28方玉劉妮
    癌癥康復 2019年2期
    關鍵詞:尿素氮腎衰竭電解質(zhì)

    □方玉 劉妮

    腎就像是人體的凈化器,通過尿液把體內(nèi)產(chǎn)生的有毒代謝物質(zhì)尿素氮、肌酐等濾出去,把有用的物質(zhì)蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等留下來。哪天人體攝入的水或鹽多了,把門的腎細胞就多排點;哪天喝水不足,腎就少排點,以維持機體的水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此,可以說腎是人體的排毒器官,人如果沒有腎,又不做腎透析,最多1周人就會因為脫水及電解質(zhì)紊亂等原因而死亡。腎透析的原理其實就是利用體外與腎類似的過濾裝置把體內(nèi)的有毒有害物質(zhì)濾出去,把有用的電解質(zhì)等物質(zhì)留下來。

    有很多原因可以影響腎功能,導致腎功能不全。對于這部分患者,除了解除病因以外,合理的飲食及良好的營養(yǎng)狀況對于減少腎細胞的負擔,緩解腎細胞損傷,幫助腎功能修復,和藥物治療一樣意義重大。

    1.腎功能不全的診斷

    腎功能不全患者由于其排泄解毒功能有障礙,常常表現(xiàn)為血清尿素氮和肌酐增高,伴有或不伴有尿量的減少。其中尿素氮是食物蛋白質(zhì)代謝的主要含氮終產(chǎn)物,肌酐是肌肉的重要代謝產(chǎn)物。由于影響尿素氮產(chǎn)生的因素較多,而肌酐每日的排出量相對恒定,且腎臟對其的重吸收率極低,可比較準確地判斷腎的濾過功能。因此,肌酐是目前診斷腎功能不全的主要參考指標。然而,只有當人體腎臟大部分遭受病理損傷,腎小球濾過率下降超過50%時,血肌酐及尿素氮值才升高,因此這兩個指標異常應盡早找主管醫(yī)師或腎內(nèi)科醫(yī)師進行診療。

    2.腎功能不全的原因

    腎功能不全可分為急性及慢性兩種,嚴重腎功能不全又稱為腎衰竭。

    急性腎功能不全或急性腎衰竭(ARF)是指腎小球濾過功能突然發(fā)生故障,引起氮質(zhì)廢物排不出去,在體內(nèi)大量潴留及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,進而導致機體各系統(tǒng)發(fā)生故障的一種疾病。ARF的原因有多種,常與機體脫水導致血容量減少、腎缺血、尿路梗阻、腎毒性物質(zhì)(某些藥物、血糖、血尿酸等)等因素損傷腎上皮細胞有關。病變可局限于腎臟,也可能合并全身多器官功能障礙。如果病因得以糾正,腎功能可恢復;如果損傷持續(xù),可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全,也可能需要腎透析。

    慢性腎功能不全或慢性腎衰竭(CRF),是指各種原因造成慢性進行性腎細胞損害,致使腎臟細胞不能正常工作,有毒代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),進而全身各系統(tǒng)發(fā)生功能障礙的一種慢性病。CRF的病因和ARF不完全相同,常與腎小球腎炎、高血壓、糖尿病腎病以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等有關。嚴重CRF患者也需要進行腎透析治療。

    3.腎功能不全的臨床表現(xiàn)及結(jié)局

    腎功能不全可對機體各大系統(tǒng)造成不良影響,病情嚴重時泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)少尿或多尿,消化系統(tǒng)功能失調(diào)表現(xiàn)為食欲缺乏、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等,循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn)為高血壓、心衰,血液系統(tǒng)則表現(xiàn)為腎性貧血等。

    腎功能不全的結(jié)局依據(jù)不同的病因及合并癥的嚴重程度有很大差異,一般病因糾正后大部分急性輕度腎功能不全的患者結(jié)局比較好,而手術后合并多器官功能衰竭的患者死亡率較高。

    4.腎功能不全(腎衰竭)患者的營養(yǎng)治療原則

    發(fā)生腎功能不全的患者,應積極采取措施糾正病因,同時通過飲食調(diào)理,減少代謝廢物產(chǎn)生,以減輕腎臟工作壓力,同時保證適量的優(yōu)質(zhì)蛋白及抗氧化營養(yǎng)素等營養(yǎng)供給,以幫助腎細胞修復。

    營養(yǎng)治療前應把腎衰竭患者分為3類,即穩(wěn)定的慢性腎衰竭(CRF)患者、接受腎透析的CRF患者及急性腎衰竭(ARF)的患者。因為不同患者營養(yǎng)治療的目的不完全一致,營養(yǎng)治療原則也可能是相反的。

    CRF患者一般需要適當減少蛋白質(zhì)供給量,以減少腎的負擔,延緩腎功能損害,而腎透析的CRF患者透析丟失的營養(yǎng)成分較多,則需要供給較多的能量及蛋白質(zhì)才能維持機體營養(yǎng)平衡。一般情況下,非透析治療患者的蛋白質(zhì)供給量較正常人減少10~20g左右,鉀、磷等電解質(zhì)的攝入也可適當減少。而腎透析CRF患者的蛋白質(zhì)需要量一般較健康人增加10~30g,鉀的供給量和能量也需要適當增加,或在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師指導下進行個體化調(diào)整。有時營養(yǎng)缺乏和過量僅一步之遙。

    ARF患者由于大部分合并重度感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭,腎功能急劇下降也導致機體水電解質(zhì)及各種營養(yǎng)素代謝紊亂,營養(yǎng)支持的重點往往不是緩解尿毒癥和腎病進展,而是糾正水電解質(zhì)紊亂,保證足夠的營養(yǎng),以促進機體傷口愈合,幫助免疫功能及其他功能恢復。少尿期可短期適當限制蛋白質(zhì)的攝入,盡可能選擇高生物價的優(yōu)質(zhì)動物蛋白,如高純度的乳清蛋白粉。而在多尿期,水和飲食的控制可逐日放寬,病人可逐漸恢復正常的飲食。而合并創(chuàng)傷等某些消耗大的ARF患者,其營養(yǎng)需要量也可能超過正常人群的每日營養(yǎng)推薦量。同時抗氧化維生素和鉀、磷等電解質(zhì)的需要量也可能會增加,這部分患者應在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師指導下進行個體化營養(yǎng)治療。

    筆者擷取臨床工作中遇到的一例因尿素氮、肌酐和尿酸異常升高而給予飲食營養(yǎng)指導取得不錯效果的病例,與讀者分享交流生活中遇到類似腎癌患者指標異常時如何調(diào)整飲食,以配合藥物和臨床治療。

    一例ARC患者營養(yǎng)治療病例

    68歲的宋阿姨因腎盂癌在北京某醫(yī)院行手術治療,8個月后發(fā)現(xiàn)腹盆腔等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個月、膀胱復發(fā)并證實雙肺及骨轉(zhuǎn)移來我院行TGP及恩度方案化療。剛?cè)朐簳r宋阿姨存在泌尿系感染癥狀,予以利復星抗感染治療后體溫降至正常,感染也基本控制。排除化療禁忌后開始既定方案化療。初始用藥順利,但化療開始2天后宋阿姨再次出現(xiàn)發(fā)熱和泌尿系感染癥狀,給予羅氏芬等抗感染治療,幾乎同時宋阿姨出現(xiàn)急驟的腎功能指標異常,肌酐突然升高至303umol/L,尿素氮、尿酸也突然升高,是正常值的三倍之多,符合急性腎衰竭的表現(xiàn)。

    此時患者的飲食醫(yī)囑為低蛋白飲食,然而,宋阿姨和家屬對于低蛋白飲食毫無了解,面對各樣補品、各種肉湯及果珍飲料粉等不知道如何補。營養(yǎng)師對宋阿姨進行營養(yǎng)評價發(fā)現(xiàn)宋阿姨的食欲較好,但最近的兩個星期普通食物主要是米粥和少量青菜,飯量僅為平時一半,體重近1個月下降2kg,診斷為“營養(yǎng)風險及中度營養(yǎng)不良”。于是依據(jù)營養(yǎng)診斷對宋阿姨進行了個體化飲食指導,配合臨床給予的水化及利尿等處理。在其后的2天,宋阿姨腎功能指標開始下降,查房后的第5天基本降至正常,一周后完全正常。順利行第8天化療,但將后續(xù)的紫杉醇藥物用量減量1/3。經(jīng)后期訪視,宋阿姨各項腎功能指標均正常。由于她本人和家屬對于腎病飲食原則有充分的認識和了解,積極配合調(diào)整和執(zhí)行,取得了較好的營養(yǎng)治療效果。

    結(jié)合這個病例,可以將飲食營養(yǎng)配合整體治療的調(diào)整原則歸納如下:

    1.適量低蛋白飲食。急性氮質(zhì)血癥期和少尿期的患者應以適量低蛋白飲食為主,且宜選擇含有較多人體必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白,如牛奶、蛋類、魚、瘦肉、豆制品等,同時限制含非優(yōu)質(zhì)蛋白較多的主食及堅果,多選擇低蛋白類主食,如麥淀粉、粉絲、藕粉、薯類等,既保證了充足的能量,又減少了非優(yōu)質(zhì)蛋白的占比(50%以下)。這樣除保證機體必需氨基酸的供應外,也減少了腎臟負擔,可延緩腎功能惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

    宋阿姨各項指標的變化情況

    2.適量增加富含抗氧化維生素的食物。多選擇富含抗氧化維生素,特別是維生素A、C、E的食物,如菠菜、西蘭花、胡蘿卜等高胡蘿卜素的蔬菜及橙子、獼猴桃等高維生素C的水果、壓榨的茶籽油或亞麻油。食欲較好的患者每天可攝取低蛋白主食及優(yōu)質(zhì)植物油補充熱量,每日可適量增加200 kcal(如10 g植物油+25g粉絲或藕粉)。

    3.及時調(diào)整水、鉀等電解質(zhì)。高鉀血癥應限制含鉀高的食物,如蔬菜及豆類,尿少患者應限制飲水量。而發(fā)生脫水和低鉀、低鈉血癥,特別是長期食欲不振、嘔吐、腹瀉的患者要及時補充水、電解質(zhì),可多吃一些含鉀高的食物,如蘑菇、海帶、土豆煮湯等。血鈣偏低的患者可多吃一些含鈣量高的食物,如芝麻醬、奶類、海產(chǎn)品等,同時口服補充維生素D膠囊。如果患者尿量不少,水腫不明顯,一般不必限制飲水量。

    4.血尿酸水平升高,應注意減少高嘌呤食物的攝入及增加尿酸的排泄。控制血尿酸水平適宜遵循以下幾條原則:蛋白質(zhì)攝入量較正常略低,禁忌濃肉湯、蝦蟹牡蠣等帶殼海鮮、動物內(nèi)臟、小魚小蝦、魚子、豆?jié){、黃豆等高嘌呤食品;適量限制鱸魚、黃花魚、雞鴨、牛羊肉類、豆腐等中等嘌呤含量的食物;適量多選擇低脂牛奶、雞蛋等低嘌呤含量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。另外要注意多喝水,每日1.5~2L左右白開水、淡茶水或礦泉水,多吃新鮮蔬菜、堿性蘇打水等堿性食物,以利于尿酸排出。同時應限制酒精、果汁及含糖飲料,因為酒精及果汁中的果糖及葡萄糖可增加體內(nèi)尿酸生成,并減少尿酸排泄。

    北京大學腫瘤醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

    營養(yǎng)專家門診時間:周三上午、周四下午

    醫(yī)院總機:010-88121122

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