病理解讀：腎癌病理學
——小世界大乾坤之（三十一）

□ 李香菊

腎癌是泌尿系統(tǒng)腫瘤最常見的惡性腫瘤之一，約占我國所有惡性腫瘤的3%。據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，2014年全國腎癌新發(fā)病例數(shù)為6.83萬例，死亡病例為2.56萬例，發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的第15位。近年來國內(nèi)外腎癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴重威脅到人類的健康。本期我們就來了解一下腎癌病理學。

在了解腎癌病理學之前，我們先了解一下腎臟正常的組織形態(tài)。我們知道腎臟表面有腎被膜，分為三層，由內(nèi)向外分別是纖維膜、脂肪囊和腎筋膜。腎實質(zhì)是由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成的，而腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位——腎單位則由腎小球、近端腎小管、髓袢和遠端腎小管組成的。血液在腎小球內(nèi)經(jīng)內(nèi)皮細胞、基底膜和腎小球上皮細胞（足細胞）形成的濾過屏障生成原尿，再經(jīng)腎小管的重吸收、濃縮等生成尿液。腎小球毛細血管有系膜，系膜細胞具有巨噬細胞的特點，可支持和保護腎小球毛細血管、吞噬轉(zhuǎn)運大分子物質(zhì)、調(diào)節(jié)毛細血管血流量、產(chǎn)生多種細胞因子等，具有多種生理功能。而腎小球和腎小管之間是腎間質(zhì)，由間質(zhì)細胞、纖維和基質(zhì)組成。

腎癌的病理學診斷主要依靠組織病理學，標本主要通過腎活檢和術(shù)中取材獲得，腎活檢多數(shù)采用穿刺針經(jīng)皮穿刺，病理醫(yī)師不僅要在光學顯微鏡觀察，必要時還要行免疫組化、免疫熒光和電子顯微鏡檢查。細胞病理學無創(chuàng)或微創(chuàng)，在腎癌的診斷中也有其獨特的優(yōu)勢，可通過對常規(guī)尿液、腎盂尿液或膀胱沖洗液等標本進行診斷，但陽性率相對較低，而對逆行腎盂刷片或經(jīng)皮細針穿刺獲得的標本診斷陽性率高，與組織病理學有很高的符合率。

腎癌（腎細胞癌）通常發(fā)生在成人，平均年齡為55～60歲，而發(fā)生于兒童的腎細胞癌較少，且多與基因異常相關(guān)。男性腎癌患者更為多見，男女比例約為2∶1。多為單側(cè)發(fā)生，據(jù)報道雙腎發(fā)生率僅為1%。血尿、腰痛和腹部腫塊是腎細胞癌患者常見的癥狀，但三者很少同時出現(xiàn)，腎癌患者還可出現(xiàn)體重減輕、貧血、發(fā)熱等全身癥狀。大體上，腎細胞癌多數(shù)位于腎皮質(zhì)，界限清楚，周圍有纖維性假包膜，切面實性，常為金黃色，且常因出現(xiàn)出血、壞死、囊性變使得腫瘤呈多彩狀，色彩斑斕。顯微鏡下可見實性腫瘤細胞巢或腫瘤細胞呈腺管樣排列，實性細胞巢有間質(zhì)分隔，間質(zhì)可有不同程度的淋巴細胞浸潤或可見成簇狀的紅細胞。腫瘤細胞較大，細胞邊界清楚，細胞質(zhì)豐富，可因大量糖原沉積表現(xiàn)為透明細胞（圖1），也可因有明顯的嗜酸性顆粒表現(xiàn)為嗜酸性細胞。電子顯微鏡下可清楚地看到透明細胞可見內(nèi)有豐富的糖原、數(shù)量不等的脂類物質(zhì)及少量細胞器，細胞頂面有纖細的為絨毛和大量發(fā)育良好的細胞連接；而嗜酸性細胞內(nèi)則含有大量細胞器及少量糖原和脂類物質(zhì)。兩者形態(tài)差別主要由于細胞內(nèi)細胞器和糖原、脂類物質(zhì)的含量不同造成的。癌細胞細胞核居中，有時可見奇異核。免疫組化檢查顯示上皮性標記如角蛋白、EMA、CEA等呈陽性，且常為角蛋白和波形蛋白雙陽性。細胞遺傳學異常方面最常見的是3號染色體短臂末端缺失，從1區(qū)3帶開始。這種細胞遺傳學異常導(dǎo)致了VHL基因異常，從而使VHL蛋白缺失，VHL蛋白原本應(yīng)結(jié)合的低氧誘導(dǎo)因子-α亞單位（HIF-A）聚集，進而導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板源性生長因子B（PDGF-B）等增多，血管增生，為腫瘤輸送更多的營養(yǎng)，促進腫瘤生長。索菲拉尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）類靶向藥物即是通過阻斷VEGF形成發(fā)生作用的，而另一類靶向藥物mTOR抑制劑如依維莫司和替西羅莫司則是通過影響HIF-A的形成發(fā)揮作用。

圖1 腎透明細胞癌

腎細胞癌除上述經(jīng)典型之外，還有很多亞型，根據(jù)其形態(tài)學特征、細胞遺傳學異常等不同介紹如下：

1.乳頭狀腎細胞癌：約占腎細胞癌的15%，長期血液透析者易發(fā)生此類型。常多中心、雙腎發(fā)生，大多僅局限于腎。顯微鏡下可見有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，間質(zhì)中常見中性粒細胞或泡沫狀巨噬細胞浸潤，還可見到大量砂粒體。免疫組化顯示CK7陽性。細胞遺傳學異常與經(jīng)典腎細胞癌不同，沒有3號染色體短臂的缺失，而是3號染色體長臂、7、8、12、16、17和20號染色體呈三倍體及Y染色體缺失。一些遺傳性乳頭狀腎細胞癌還與c-MET癌基因突變有關(guān)。乳頭狀腎細胞癌預(yù)后比經(jīng)典型要好。

2.腎嫌色細胞癌。占腎細胞癌的5%，腫瘤為實性邊界清楚的腫塊，切面灰白或褐色，均質(zhì)，與經(jīng)典型不同，沒有出血或壞死。顯微鏡下可見腫瘤細胞呈巢狀或腺泡狀排列（圖2）。癌細胞邊界清，胞漿豐富，核周圍可見透明區(qū)，這是由于胞漿內(nèi)含有大量小泡所致，這些小泡Hale膠體鐵染色陽性。可有鈣化。免疫組化顯示EMA、CK7、CD9、CD82等陽性，CD10表達率高，波形蛋白陰性。嫌色細胞癌需要與嗜酸細胞腺瘤區(qū)分，前者細胞核皺褶、染色質(zhì)濃染，后者細胞核呈圓形，且前者Hale膠體鐵染色陽性，后者陰性。細胞遺傳學異常多為1、2、6、10、13、17和21號染色體缺失?？傮w預(yù)后好于經(jīng)典型腎細胞癌，但如有肉瘤樣成分預(yù)后很差。

3.集合管癌。占腎細胞癌的1%～2%，多見于年輕男性，多位于腎髓質(zhì)，顯微鏡下可見管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，周圍有結(jié)締組織增生反應(yīng)。腫瘤周圍集合管上皮細胞常見非典型增生。植物血凝素和高分子量角蛋白陽性，黏蛋白一般陽性。細胞學遺傳學異常表現(xiàn)為1、6、14、15和22號染色體呈單體，而沒有經(jīng)典腎細胞癌和乳頭狀腎細胞癌的細胞遺傳學改變。惡性度高，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已有遠處轉(zhuǎn)移。

圖2 腎嫌色細胞癌

4.肉瘤樣腎細胞癌。也稱為梭形細胞癌、間變性癌或癌肉瘤，占成人腎細胞癌的1%。主要有梭形腫瘤細胞和多形性瘤巨細胞構(gòu)成，需要與惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤等形態(tài)相似的肉瘤區(qū)分。預(yù)后差。

其他類型如腎小管囊性癌及黏液小管和梭形細胞癌預(yù)后較好，而腎髓質(zhì)癌惡性度極高，預(yù)后差。

由上述可知，不同病理類型的腎細胞癌惡性度不同，預(yù)后差別極大，因此明確腎癌的病理類型至關(guān)重要。另外，還有一部分腎癌與以下疾病或綜合征相關(guān)：①von Hippel-Lindau?。╒HL）。這是一種常染色體顯性遺傳病，基因位于3p2.5.5，此病表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、常為小腦和視網(wǎng)膜血管母細胞瘤，腎、胰腺和肝囊腫，多部位（包括內(nèi)耳）的透明細胞腫瘤以及嗜鉻細胞瘤。據(jù)報道50%及以上的VHL患者合并腎細胞癌，常為多灶性，有囊腫形成。②遺傳性平滑肌瘤病腎細胞癌綜合征。這也是一種常染色體顯性遺傳病，特征是皮膚和子宮平滑肌瘤及腎細胞癌。③獲得性多囊腎病。約有半數(shù)長期血液透析患者發(fā)生獲得性多囊腎病，部分此類患者可同時發(fā)生腎細胞腺瘤和腎細胞癌。④成人型多囊腎病和多囊性腎瘤。此種情況并發(fā)的腎細胞癌，常雙側(cè)多灶。⑤結(jié)節(jié)性硬化癥。有報道結(jié)節(jié)性硬化癥患者中腎細胞癌發(fā)生率較高。此外，有報道惡性淋巴瘤和神經(jīng)母細胞瘤可與腎細胞癌共存，肺癌與腎細胞癌的共存也不少見。

目前隨著人們健康意識的提高和體檢的普及，越來越多的腎臟疾病得以早期發(fā)現(xiàn)，常有親戚朋友體檢發(fā)現(xiàn)腎腫物或腎囊腫，焦慮不安地前來咨詢或就診。其實，腎囊腫性疾病者包括遺傳性、散發(fā)性、發(fā)育異常性和獲得性腎囊腫等多種類型，其中以單純性腎囊腫最為常見，絕大多數(shù)為良性病變。但對腎囊腫也不可掉以輕心，通過前面的敘述我們知道一部分囊腫可以并發(fā)腎癌，還有一部分本身就是囊性腎癌，要找專業(yè)醫(yī)生就診。如果體檢報告顯示為腎實性占位或者患者出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊、體重減輕、貧血、發(fā)熱等癥狀，更要盡早就醫(yī)，行腎盂靜脈造影、超聲、CT或MRI檢查和病理檢查明確診斷。對于VHL、遺傳性平滑肌瘤病腎細胞癌綜合征、獲得性多囊腎病、成人型多囊腎病和多囊性腎瘤以及硬化性結(jié)節(jié)病等易合并腎癌或腎癌高發(fā)的疾病或綜合征更是要注意，復(fù)查中著重檢查腎臟，以期早發(fā)現(xiàn)早治療。