中美癌情差異的思考

□ 徐光煒

前文已述及我國(guó)癌情堪憂。回思本世紀(jì)初美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)主席Dr.John R.Seffrin來訪時(shí)曾頗為自豪地介紹美國(guó)自二十世紀(jì)九十年代始癌癥發(fā)病率和死亡率都已顯現(xiàn)下降的苗頭，詢我中國(guó)癌癥狀況，當(dāng)時(shí)我頗為尷尬，因心知我國(guó)癌癥正開始面臨雙重負(fù)荷，只得答以希望學(xué)習(xí)你們的經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)防控，盼癌癥在我國(guó)尚未高發(fā)前就能采取措施將其控制，而不致待高發(fā)后才收拾，言下頗有影射之意而聊以自慰。

多年后消息傳來，美國(guó)癌癥的危害持續(xù)輕減，25年來不但死亡率下降了25%，全部癌癥的5年生存率已達(dá)66%，且男性癌癥發(fā)病率也以每年2%的幅度下降。反觀我國(guó)，遺憾地發(fā)現(xiàn)癌癥的發(fā)病率已達(dá)201/10萬（超越發(fā)展中國(guó)家150/10萬），正在向發(fā)達(dá)國(guó)家300/10萬水平邁進(jìn)，而癌癥的5年生存率僅為36.9%，與美國(guó)竟有高達(dá)近30%的差距。

美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)有三，即控?zé)?、推廣癌癥篩查及開發(fā)新療法。癌癥之所以可怕，是因?yàn)槠涠喟l(fā)且難治，控制之策乃是反其道而行之，預(yù)防其發(fā)病乃是降多發(fā)為少發(fā)，控?zé)熞越捣伟┘礊槠湟弧：Y查使癌癥在其早期即被檢出，從而變難治為易治，開發(fā)新療法亦然，所以美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)耸鞘拱┌Y少發(fā)且易治，試想66%以上的癌癥能被治愈，其余也能帶癌延年，何懼之有！

另一發(fā)人深思的是，同為龍的傳人，在美生活的亞裔癌癥發(fā)病率顯著較低，男、女性分別為白人的59.7%及65.8%；死亡率亦然，分別為白人的60.1%及61%。何以如此？我輩豈非更應(yīng)發(fā)奮加強(qiáng)防控！

一、加速乙肝及宮頸癌疫苗的普及。該兩種癌癥均系源自感染，在發(fā)展中國(guó)家常見，前者不僅療效欠佳，死亡率也居高位，在民間更有“癌王”之稱，疫苗注射有助于肝炎的控制。后者常見于育齡婦女，近年其發(fā)病更有復(fù)燃上升之勢(shì)，理應(yīng)予以阻遏。疫苗接種無疑是一高效的預(yù)防措施，不但較為經(jīng)濟(jì)，節(jié)省醫(yī)療資源，而且是較快控制發(fā)病率的捷徑，關(guān)鍵是須有較大的覆蓋面。

二、嚴(yán)格控?zé)?。雖然肺癌在美國(guó)的發(fā)病率不及男性的前列腺癌，也不及女性的乳腺癌，但死亡率遠(yuǎn)較兩者為高，遙居首位，占全美癌癥死亡的1/4。美國(guó)自60年代開始，持之以恒地開展控?zé)熯\(yùn)動(dòng)，公共場(chǎng)合更是嚴(yán)格禁煙，歷時(shí)逾半世紀(jì)，吸煙人群持續(xù)下降，終于獲得良效，1990-2014年的25年以來，男性肺癌死亡率下降了43%，令人嘆服！而我國(guó)不論從煙稅、公共場(chǎng)所禁煙、青少年購(gòu)煙、劣質(zhì)煙禁產(chǎn)等方面還留有不少可提高的空間。美國(guó)成人吸煙率從1971年的37%下降至1994年的25%，歷時(shí)23年，才出現(xiàn)1995年肺癌發(fā)病率下降了9.1%，可見我國(guó)控?zé)熑沃囟肋h(yuǎn)。

三、開展有效的癌癥篩查。結(jié)直腸癌是美國(guó)的主要癌癥，近年來在我國(guó)發(fā)病率上升甚速，大有超越胃癌之勢(shì)。從結(jié)直腸息肉發(fā)展至癌，一般需15年之久，早期發(fā)現(xiàn)予以切除，治愈率可達(dá)90%以上。美國(guó)推薦50歲以上人群做腸鏡篩查，參加篩查人群從2000年的21%上升至2015年的60%，其發(fā)病率也以每年3%的幅度下降。正是由于該項(xiàng)篩查的普及才使美國(guó)結(jié)直腸的發(fā)病率大幅下降。我國(guó)接受腸鏡篩查的人群甚少，這方面具有相當(dāng)大的提升空間。

乳腺癌更是全球公認(rèn)的可從篩查獲益的癌癥，且已有眾多國(guó)家實(shí)踐證實(shí)。我國(guó)自10年前開展了兩癌（乳腺、宮頸）篩查，可是乳腺癌篩查的效果并不理想，究其原因，本人認(rèn)為應(yīng)組織專業(yè)化的篩查隊(duì)伍、以早期癌的檢出率為考核目標(biāo)、篩查對(duì)象應(yīng)以發(fā)病率較高的中等城市為主、人群應(yīng)相對(duì)固定、政府予以政策補(bǔ)助，而不宜作為福利項(xiàng)目。乳腺癌不同于宮頸癌，也不宜將乳腺癌篩查作為扶貧項(xiàng)目。

現(xiàn)已證實(shí)低劑量螺旋CT有助于肺癌篩查，在高危人群中可使死亡率降低20%。鑒于控?zé)熓狗伟┧劳雎实南陆递^遲于發(fā)病率的下降，我國(guó)肺癌死亡率又居高不下，宜在控?zé)煹耐瑫r(shí)，對(duì)嗜煙的高危人群實(shí)施篩查。

由于篩查的目的是早期檢出癌癥，及時(shí)予以治療，變難治為易治，不但可提高療效，改善生活質(zhì)量，也可節(jié)約衛(wèi)生資源。但需注意過度診斷之弊，處于臨界狀態(tài)病變的診斷并非易事，從事早期發(fā)現(xiàn)的篩查工作的人極易草木皆兵，犯“過左”的錯(cuò)誤。一旦被誤診為癌癥并被手術(shù)切除，豈能“落實(shí)政策”予以復(fù)原！美國(guó)曾一度大力推廣前列腺癌的PSA篩查，查出大量前列腺癌的患者，使九十年代初癌癥患者例數(shù)一度飆升，后來發(fā)現(xiàn)前列腺癌的死亡率并未下降，反思之后才發(fā)現(xiàn)誤于過度診斷，將一些良性肥大誤診為癌或?qū)⒛承┙K其一生不發(fā)病的隋性癌檢出施以不必要的治療，于是取消了PSA人群篩查項(xiàng)目。近期發(fā)現(xiàn)乳腺及甲狀腺篩查也有類似之弊，應(yīng)引起我輩警惕！所謂開展“有效”的篩查，其意也在此。

四、改進(jìn)治療方法。人們可能還未意識(shí)，癌癥治療半世紀(jì)以來，尤其近30年取得了突破性的進(jìn)展，各種新療法、新藥物也不斷問世。傳統(tǒng)的各種腫瘤根治術(shù)已逐漸被各種微創(chuàng)手術(shù)所替代、敵我不分的腫瘤化療也有被能認(rèn)清敵我的靶向治療取代之勢(shì)、立體定向適形放療技術(shù)的普遍開展也改變了敵我難分的傳統(tǒng)放療技術(shù)?？傊y(tǒng)治了癌癥治療數(shù)十年的以某臟器癌來定位的傳統(tǒng)治療方案，已逐步向個(gè)體化轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了同癌異治或異癌同治的現(xiàn)象。例如同樣的乳腺癌如有her-2基因的擴(kuò)增或過度表達(dá)HER-2蛋白者，應(yīng)用靶向藥物赫賽汀可取得佳效，無此種改變的乳腺癌則用之也無效。雖然胃癌并非乳腺癌，但只要在其癌組織中檢測(cè)到有her-2基因的擴(kuò)增，同樣可應(yīng)用赫賽汀獲效。這些治療觀念的改變不但提高了療效，也改善了生存質(zhì)量，美國(guó)總體癌癥的5年生存率從50%（1975-1977年）上升至 53%（1984-1988年），后來又提高至66%（1996-2002年），其中尤以白血病及淋巴瘤5年生存率的提高尤為顯著，1970-2010年間急淋從41%提高到71%，慢粒也從22%提升至66%。

以上各種治療手段無疑都是外加的以殺傷、清除或阻抑癌細(xì)胞為目的，換言之，均以“祛邪”為主。而近年來，免疫治療的興起則開辟了一全新的領(lǐng)域，不論CAR-T還是PD-1抑制劑，均是激發(fā)人體自身的免疫力消滅癌細(xì)胞，即“扶正”以“祛邪”。當(dāng)然，這種人們追求已久的癌癥免疫治療的成功，無疑將會(huì)有廣闊的發(fā)展前景，癌癥治療將會(huì)出現(xiàn)新篇章，也為我們提供了學(xué)習(xí)及探索的新天地。