癌性疼痛的綜合治療研究進(jìn)展

王雪梅，于紅剛

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430061

癌性疼痛是指由惡性腫瘤引起的疼痛。多數(shù)中晚期惡性腫瘤患者均有癌性疼痛，并且是主要的癥狀之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，50%以上的晚期惡性腫瘤患者有中度至重度疼痛，30%的患者有難以耐受的疼痛[1]。這給患者帶來巨大的痛苦并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，減輕癌性疼痛在晚期惡性腫瘤患者的治療中極其重要。癌性疼痛治療的目的是減輕惡性腫瘤患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，延長其生存時間。王偉寧等[2]通過研究氫嗎啡酮對中重度癌性疼痛的影響發(fā)現(xiàn)，減輕癌性疼痛可明顯提高患者的生活質(zhì)量。癌性疼痛的治療是一個綜合治療過程，使惡性腫瘤患者完全無痛是其治療的難點(diǎn)，也是臨床治療的重點(diǎn)。史俊蓉[3]研究80例腫瘤患者，疼痛完全緩解的比例僅占47.5%。為治療癌性疼痛，各國醫(yī)務(wù)工作者付出了巨大努力，越來越多的治療方法不斷地應(yīng)用于臨床，并取得了理想的治療效果。本文就近年來癌性疼痛的臨床治療方法作一綜述。

1 癌性疼痛的評估與治療目標(biāo)

以下3種方法常用于疼痛水平的臨床評估：口述分級評分法（verbal rating scale，VRS）、數(shù)字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS）和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。根據(jù)疼痛評分，癌性疼痛分為：無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分），臨床中根據(jù)疼痛等級的不同采取相應(yīng)的治療方案。

WHO癌性疼痛的治療目標(biāo)：要求癌性疼痛控制應(yīng)使患者實(shí)現(xiàn)夜間睡眠及白天休息、活動和工作期間無疼痛。

2 癌性疼痛的治療方法

癌性疼痛的治療方法較多，包括WHO三階梯治療、放療、化療、手術(shù)治療、熱療、射頻消融治療、介入治療、細(xì)胞移植、基因治療、中醫(yī)中藥治療、心理干預(yù)等。國內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，藥物治療仍然是癌性疼痛治療的主要、基本和首選方法。

2.1 WHO 三階梯治療

癌性疼痛的治療方法中，目前被廣泛接受的是WHO倡導(dǎo)的三階梯疼痛治療方案。WHO三階梯治療原則[4]：①首選無創(chuàng)給藥途徑，包括口服給藥、芬太尼透皮貼劑和直腸栓劑以及輸液泵連續(xù)注射等；②按時給藥，指有規(guī)律地按規(guī)定時間給予鎮(zhèn)痛藥，而不是患者疼痛時才給予；③按階梯給藥，指應(yīng)根據(jù)疼痛程度，由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥；④個體化給藥，選用阿片類藥物應(yīng)因人而異，從小劑量開始，逐漸增加劑量直至疼痛緩解又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量；⑤注意具體細(xì)節(jié)，對使用鎮(zhèn)痛藥的患者，應(yīng)密切觀察，減少不良反應(yīng)，提高止痛效果。

對于輕度疼痛患者，首選非甾體類抗炎藥，常用的包括阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片等。非甾體類抗炎藥治療輕度癌性疼痛具有一定的效果，且無耐藥性和成癮性，為第一階梯用藥。對于中度疼痛患者，可選擇阿片類藥物，以嗎啡為代表，可與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用，為第二階梯用藥。對于劇烈疼痛患者，可選擇強(qiáng)阿片類藥物，以芬太尼為代表，可與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用，為第三階梯用藥。阿片類藥物不僅具有鎮(zhèn)痛效果，還具有鎮(zhèn)靜及解除焦慮和恐懼等作用。臨床中常用的阿片類藥物包括雙氫可待因、布桂嗪、可待因、嗎啡、羥考酮、哌替啶、芬太尼等，其主要特點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果好且鎮(zhèn)痛徹底，主要適用于中重度疼痛患者。王輝等[5]研究發(fā)現(xiàn)，硫酸嗎啡緩釋片對重度疼痛的緩解率高于羥考酮緩釋片，而兩種藥物對中度疼痛的緩解率相似。Rodriguez等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在癌性疼痛患者中早期應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物可弱化第二階梯用藥。劉姍和吳曉明[7]分析了174例應(yīng)用嗎啡針劑治療的癌性疼痛患者，發(fā)現(xiàn)嗎啡針劑不僅可以顯著減輕患者的癌性疼痛，還可使難治性呼吸困難得到不同程度的減輕。目前，芬太尼及其衍生物已廣泛用于不能口服藥物的患者。王天武和楊莉霞[8]分析芬太尼透皮貼聯(lián)合鹽酸嗎啡緩釋片治療中晚期癌性疼痛的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，芬太尼透皮貼劑聯(lián)合鹽酸嗎啡緩釋片能有效緩解中晚期癌性疼痛，且具有較高的安全性。

輔助用藥是貫穿于整個“三階梯治療”中的一部分，分為兩類：一是增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用，可緩解因疼痛引起的焦慮、抑郁、煩躁等心理癥狀；二是預(yù)防或減少各種鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。臨床中常用的輔助鎮(zhèn)痛藥包括抗抑郁、抗痙攣、破壞神經(jīng)、肌肉松弛、抗組胺和激素類藥物。韓靈敏等[9]研究結(jié)果顯示，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥可提高對癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效果。徐中萍和王小明[10]的研究結(jié)果顯示，硬膜外使用地塞米松可使阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛時間延長，且不良反應(yīng)少。鄒建軍等[11]研究了疼痛對惡性腫瘤患者抑郁和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疼痛程度與身體、情緒和功能障礙顯著相關(guān)，抗抑郁藥可在癌性疼痛的治療中發(fā)揮輔助作用。

2.2 放療、化療和手術(shù)治療

放療是應(yīng)用射線照射腫瘤，破壞或殺死腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到治療腫瘤和止痛的目的。放療可分為內(nèi)照射和外照射，適用于局部原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛。王娟毅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，放療對骨轉(zhuǎn)移癌痛的有效率為76.9%。Pandit-Taskar等[13]研究認(rèn)為，治療骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛時放射核素治療是首選方案。鄧江華等[14]研究結(jié)果顯示，大劑量放療可緩解骨轉(zhuǎn)移后的癌性疼痛?；熓菓?yīng)用抗腫瘤藥物進(jìn)行治療，使腫瘤縮小或消失，可從病因上治療癌性疼痛，該方法對化療敏感的惡性腫瘤引起的疼痛效果較好。手術(shù)治療的目的是為了緩解疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。

2.3 熱療和射頻消融治療

腫瘤組織對高溫特別敏感，熱療可使腫瘤組織壞死，減輕患者疼痛。龐曉燕和尉繼偉[15]的研究發(fā)現(xiàn)，熱療治療癌性疼痛的有效率可達(dá)93.7%。射頻消融治療是使腫瘤組織局部壞死，體積縮小，減輕對神經(jīng)和組織的壓迫，從而緩解疼痛。劉海軍和王歡[16]的研究結(jié)果表明，射頻消融術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的疼痛緩解率高于單獨(dú)采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。

2.4 介入治療

2.4.1 神經(jīng)阻滯術(shù) 神經(jīng)阻滯在治療癌性疼痛方面具有顯著的療效和無法替代的作用[17]。近年來，國內(nèi)外神經(jīng)阻滯切斷術(shù)治療癌性疼痛迅速發(fā)展，為患者帶來較大獲益。溫新院等[18]應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛，其療效明顯且安全性較高。黃可南等[19]研究證實(shí)內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)可有效緩解癌性疼痛。國外一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯術(shù)在術(shù)后疼痛緩解率及阿片類藥物的使用率方面都具有明顯優(yōu)勢[20]。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，上腹部癌性疼痛可應(yīng)用腹腔神經(jīng)叢或內(nèi)臟神經(jīng)阻滯術(shù)治療，骨盆腫瘤引起的內(nèi)臟痛可應(yīng)用上腹部神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療，胸壁癌性疼痛可應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯術(shù)治療，骨盆腫瘤所致會陰部癌性疼痛可應(yīng)用奇神經(jīng)節(jié)及鞍區(qū)阻滯術(shù)治療。

2.4.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和放射粒子植入術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)可治療腫瘤引起的椎體疼痛，已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤和血管瘤導(dǎo)致的疼痛性椎體壓縮骨折的治療。徐宏明等[21]和Yang等[22]采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合放射粒子植入術(shù)治療癌性疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合放射粒子植入術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛具有快速、長期的鎮(zhèn)痛作用，同時還具有殺滅腫瘤的作用。對于脊柱腫瘤引起的癌性疼痛，在藥物治療無法緩解且無法進(jìn)行手術(shù)治療時，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和放射粒子植入術(shù)是有效的姑息鎮(zhèn)痛治療方法。

2.4.3 止痛泵治療 常用的止痛泵治療有椎管內(nèi)植入式藥物輸注系統(tǒng)，即嗎啡泵，國內(nèi)也有一定的應(yīng)用，其治療效果明顯[23]。

2.5 細(xì)胞移植和基因治療

細(xì)胞移植是將體外培養(yǎng)的自體細(xì)胞或細(xì)胞系移植到體內(nèi)，這些移植細(xì)胞不斷分泌鎮(zhèn)痛蛋白、鎮(zhèn)痛蛋白調(diào)節(jié)因子、酶和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。Chen等[24]研究報道，細(xì)胞移植治療癌性疼痛取得了較好的效果。栗曉和馬超[25]采用細(xì)胞移植治療頑固性癌性疼痛，也取得了理想的效果。然而，目前大多數(shù)細(xì)胞移植治療都處于實(shí)驗(yàn)階段，需要進(jìn)一步研究?；蛑委煹哪康氖峭ㄟ^改變?nèi)梭w內(nèi)的基因表達(dá)緩解疼痛，目前仍處于研究階段。

2.6 其他治療

除上述方法外，心理干預(yù)、雙膦酸鹽、中醫(yī)中藥治療在癌性疼痛的控制中也發(fā)揮一定的作用。

研究發(fā)現(xiàn)，癌性疼痛是導(dǎo)致惡性腫瘤患者自殺的重要原因之一[26]。Walker等[27]研究發(fā)現(xiàn)，約7.8%的惡性腫瘤患者有自殺意念或自殘行為。因此，對癌性疼痛患者進(jìn)行心理干預(yù)是必要的。唐夢莎等[28]認(rèn)為，心理干預(yù)能有效改善惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁癥狀，提高其生活質(zhì)量。文世民等[29]將惡性腫瘤患者分為對照組和干預(yù)組，對照組患者僅給予常規(guī)癌性疼痛護(hù)理和止痛藥物，干預(yù)組患者在常規(guī)癌性疼痛護(hù)理和止痛藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)，結(jié)果證實(shí)，心理干預(yù)可提高止痛效果。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，雙膦酸鹽對原發(fā)性或繼發(fā)性骨腫瘤引起的疼痛具有顯著的效果。周宏博等[30]應(yīng)用帕米膦酸二鈉聯(lián)合放療治療骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛，療效滿意。王利敏等[31]研究發(fā)現(xiàn)，帕米膦酸二鈉能有效緩解骨癌性疼痛模型小鼠的疼痛，并從分子水平解釋了帕米膦酸二鈉對骨癌性疼痛的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制。李小龍等[32]研究35例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，將唑來膦酸4 mg用100 ml 0.9%氯化鈉或5%葡萄糖溶液稀釋，靜脈滴注，4周為1個治療周期，共治療3個周期，結(jié)果顯示，疼痛緩解的總有效率為74.3%（26/35），活動能力改善的總有效率為62.9%（22/35），證實(shí)唑來膦酸能有效緩解骨痛，恢復(fù)患者的活動能力，提高患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)中藥在癌性疼痛的治療中與西醫(yī)治療互補(bǔ)，具有良好的療效，相對于西藥而言，具有經(jīng)濟(jì)、簡便且不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，在癌性疼痛的治療中具有一定的輔助作用。中醫(yī)治療癌性疼痛主要包括內(nèi)治、外治以及針灸治療和熱療等方法。胡文丹和潘麗芳[33]分析了中藥內(nèi)外結(jié)合治療中重度癌性疼痛的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用劑量和效果、NRS評分、生活質(zhì)量評分及不良反應(yīng)發(fā)生率方面，中藥內(nèi)外結(jié)合治療均優(yōu)于其他方法，其臨床療效顯著。

3 小結(jié)

目前臨床上廣泛應(yīng)用的癌性疼痛治療方法仍是WHO提出的三階梯疼痛治療方案，對于大多數(shù)疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛作用。對于腫瘤直接浸潤或壓迫引起的癌性疼痛，抗腫瘤治療（如放療、化療、手術(shù)治療）是最直接有效的方法。神經(jīng)阻滯術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)和放射粒子植入術(shù)也是治療癌性疼痛的有效方法，雙膦酸鹽對原發(fā)性或繼發(fā)性骨腫瘤引起的疼痛具有顯著的效果，細(xì)胞移植和基因治療正在研究中。此外，癌性疼痛患者的心理和行為治療也至關(guān)重要，中醫(yī)治療癌性疼痛也是一種有效的方法。癌性疼痛需要綜合治療，以期為患者帶來最佳的止痛效果，提高其生活質(zhì)量，延長其生存時間。