健康促進(jìn)模式對(duì)乳腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)激狀態(tài)及自我效能的影響

譚虹虹，陳英，李亭秀，江錦芳，李玲，茅傳蘭，農(nóng)琪莉

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，南寧 530000

乳腺癌（breast cancer，BC）是女性較為常見的一種疾病，全球每年約有140萬(wàn)女性被確診為乳腺癌，且其發(fā)病率以每年7%～20%的速度遞增[1-2]。中國(guó)每年乳腺癌新發(fā)病例約有28萬(wàn)，其中在14～54歲的女性腫瘤人群中，乳腺癌是導(dǎo)致患者死亡的重要原因；近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅了女性的健康與生命安全[3-4]。目前，臨床治療乳腺癌的常用方式為外科手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療，雖然乳腺癌切除術(shù)后患者的生存率得到一定程度提高，但術(shù)后患者常因第二性征改變、自我形象紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷及放化療引起的不良反應(yīng)等因素造成較為嚴(yán)重的生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，給患者的疾病轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量帶來(lái)了不利影響[5-6]。自我效能是指?jìng)€(gè)體可以執(zhí)行某一行為且達(dá)到預(yù)期效果的自信，其水平高低能夠反映患者的恢復(fù)狀態(tài)與能動(dòng)性[7-8]。健康促進(jìn)模式是由Pender提出的較新理念，基于健康行為原因采取積極的促進(jìn)健康的行動(dòng)，在臨床工作中，根據(jù)對(duì)患者的充分評(píng)估而制訂的具有針對(duì)性的干預(yù)措施，為患者提供了更加全面的護(hù)理服務(wù)[9-10]。本研究探討了健康促進(jìn)模式對(duì)乳腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)激狀態(tài)與自我效能的影響，以期提高乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年3月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；②年齡≥18歲；③術(shù)后病情較穩(wěn)定，且預(yù)期生存期≥6個(gè)月；④具有一定的文化水平，能正確表達(dá)自身意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎功能嚴(yán)重不全及其他惡性腫瘤或無(wú)法控制的疾病者；②對(duì)病情診斷不明確者；③乳腺癌復(fù)發(fā)者；④有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或器官衰竭的乳腺癌危重患者；⑤有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、閱讀或表達(dá)障礙等無(wú)法配合研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者的年齡、臨床分期、受教育程度、婚姻狀況、手術(shù)方式等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如飲食指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)、健康教育、心理護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、出院指導(dǎo)及功能訓(xùn)練等。

表1 觀察組和對(duì)照組患者的基線特征

觀察組患者術(shù)后在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予以健康促進(jìn)模式為指導(dǎo)的健康教育方案[11]，具體干預(yù)方法：①準(zhǔn)備階段，在乳腺癌患者住院期間，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)與考核的護(hù)理人員根據(jù)健康促進(jìn)模式對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，了解患者的心理狀態(tài)及對(duì)自身病情的認(rèn)知情況，明確患者存在的具體問(wèn)題，分析其產(chǎn)生不良健康行為的原因，從而制訂具有針對(duì)性的健康促進(jìn)教育方案。護(hù)理人員與患者溝通交流時(shí)要注意建立良好的護(hù)患關(guān)系，采用通俗易懂的語(yǔ)言耐心與患者面談，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，掌握患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，講解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及緩解方法，緩解患者的負(fù)性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在床邊給予患者個(gè)性化指導(dǎo)，建立互助團(tuán)隊(duì)，每周進(jìn)行2次健康課堂，并邀請(qǐng)心理醫(yī)師進(jìn)行講座，進(jìn)行集體輔導(dǎo)。②康復(fù)訓(xùn)練，因手術(shù)造成患者上肢出現(xiàn)一定程度的障礙，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)上肢鍛煉操，講解運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及注意事項(xiàng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募绮?、指部、肘部以及腕部活?dòng)，每周2次，每次5～10 min。根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)次數(shù)，如進(jìn)行上臂舉起、曲肘、肩關(guān)節(jié)爬墻、摸耳、梳頭過(guò)頭頂?shù)然顒?dòng)。術(shù)后15天后，可進(jìn)行健側(cè)上肢從后背拉患側(cè)上肢手臂，患側(cè)上肢伸直、抬高、外展等運(yùn)動(dòng)，并開始提拉、抬舉物品等負(fù)重訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如爬樓梯、散步與慢跑等，同時(shí)注意防止傷口裂開或感染，睡前3 h不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以免影響患者睡眠。③健康教育，在患者出院時(shí)再次調(diào)查患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況以及患者的心理狀態(tài)等，從而評(píng)估健康教育的前期效果，并詳細(xì)登記患者的資料，建立出院聯(lián)系卡。向患者耐心講解復(fù)查的重要性以及可能出現(xiàn)的各項(xiàng)問(wèn)題，糾正患者的錯(cuò)誤健康行為。在患者出院后，第1～2個(gè)月每周進(jìn)行1次電話隨訪，第3個(gè)月開始每2周進(jìn)行1次隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括及時(shí)解答患者的問(wèn)題、指導(dǎo)患者活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練、鼓勵(lì)患者、為患者之間的交流溝通搭建橋梁、積極動(dòng)員家屬幫助患者恢復(fù)、鼓勵(lì)患者積極回歸社會(huì)，并根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整健康教育方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者干預(yù)前后的健康促進(jìn)行為、自我效能、心理應(yīng)激狀態(tài)及生活質(zhì)量。

采用健康促進(jìn)生活方式量表（health promiting lifestyle profile，HPLP）[12]對(duì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后的健康促進(jìn)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含壓力應(yīng)對(duì)、自我實(shí)現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)支持、健康責(zé)任、人際支持及運(yùn)動(dòng)行為6個(gè)維度，共40個(gè)條目；量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.63～0.81，分半信度為 0.64～0.78，具有較高的信度。采用4級(jí)評(píng)分制對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)分，量表總分為各維度評(píng)分之和，總分越高表示患者的健康行為越好。

采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）[13]對(duì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)1、3個(gè)月后的自我效能水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由Schwarzer等編制完成，共包含10個(gè)條目；量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.83，具有較高的信度；采用Likert 4級(jí)評(píng)分制對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目分為1～4分，1分為“完全不”，4分為“完全是”；量表總分為各維度評(píng)分之和，總分越高表示患者的自我效能越好。

采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[14]對(duì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后的心理應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩個(gè)量表均包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分制對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)分，SDS量表評(píng)分為53～62分時(shí)為輕度抑郁，63～72分時(shí)為中度抑郁，＞72分為重度抑郁；SAS評(píng)分為50～59分時(shí)為輕度焦慮，60～69分時(shí)為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。SDS和SAS量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.82與0.83，均具有較好的信度。

采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）[15]對(duì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由美國(guó)芝加哥醫(yī)學(xué)中心制定，包含生理狀況、情感狀況、社會(huì)/家庭狀況、功能狀況及附加關(guān)注狀況5個(gè)維度，共36個(gè)條目；量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.88，具有較好的信度。采用5級(jí)評(píng)分制對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)分，量表總分為各維度評(píng)分之和，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康促進(jìn)行為評(píng)分的比較

觀察組患者干預(yù)前后HPLP各維度評(píng)分及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者干預(yù)后的HPLP各維度評(píng)分及總評(píng)分均較本組干預(yù)前增加。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后HPLP評(píng)分差值的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后HPLP評(píng)分差值的比較（±s）

注：表中數(shù)據(jù)為干預(yù)后HPLP各維度評(píng)分-干預(yù)前HPLP各維度評(píng)分；*與對(duì)照組比較，P＜0.01

維度健康責(zé)任運(yùn)動(dòng)行為營(yíng)養(yǎng)支持人際支持壓力應(yīng)對(duì)自我實(shí)現(xiàn)總評(píng)分觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）8.86±3.12*8.71±3.36*12.52±3.17*9.90±3.57*12.13±3.30*3.71±3.66*55.83±5.75*5.34±2.95 4.92±3.24 7.69±2.86 6.78±3.44 9.28±3.25 1.35±3.29 35.36±4.50

2.2 自我效能評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的GSES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1個(gè)月和干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的GSES評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.387、7.573，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后的GSES評(píng)分（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后的GSES評(píng)分（±s）

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)1個(gè)月干預(yù)3個(gè)月觀察組（n=60） 對(duì)照組（n=60）2.17±0.75 2.83±0.80 3.67±0.62 2.20±0.81 2.49±0.76 2.84±0.58

2.3 心理應(yīng)激狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：*與對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月后比較，P＜0.05

量表SAS對(duì)照組（n=60）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月觀察組（n=60）56.24±6.37 56.17±6.26 43.39±5.90 SDS 35.52±5.81*59.68±7.11 59.53±7.04 34.68±5.57*44.73±5.33

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者FACT-B中各維度評(píng)分和總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者FACT-B中各維度評(píng)分和總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者干預(yù)前后FACT-B評(píng)分的比較（±s）

表5 兩組患者干預(yù)前后FACT-B評(píng)分的比較（±s）

注：*與對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月后比較，P＜0.05

維度生理狀況社會(huì)/家庭狀況情感狀況功能狀況附加關(guān)注狀況總評(píng)分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月觀察組（n=60）17.36±4.6717.28±4.75 23.11±4.36*20.28±4.49 16.59±4.8116.73±4.90 22.74±4.28*19.69±4.55 14.57±3.9614.66±4.09 20.42±5.13*17.50±4.85 12.22±4.4512.51±4.63 19.31±4.39*16.84±4.40 16.34±5.1416.56±5.08 21.09±5.46*18.43±5.31 77.08±12.8577.74±13.21 106.67±15.72*92.74±14.69對(duì)照組（n=60）

3 討論

乳腺癌是中國(guó)女性常見的一種疾病，約占女性全部惡性腫瘤的10%；目前，中國(guó)乳腺癌的發(fā)病率已高于世界平均水平，且呈逐年升高趨勢(shì)[16]。手術(shù)是臨床治療乳腺癌的常用手段，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，乳腺癌患者的術(shù)后生存率不斷提高，但是受腫瘤本身、手術(shù)造成的創(chuàng)傷、女性第二性征的破壞等，乳腺癌患者術(shù)后常發(fā)生嚴(yán)重的身體應(yīng)激反應(yīng)；另外，對(duì)疾病的恐懼與焦慮、對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)心、化療產(chǎn)生的不適等因素也一定程度加重了患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的心理狀態(tài)，同時(shí)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量也造成了嚴(yán)重影響[17]。因此，如何改善乳腺癌術(shù)后患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)乳腺癌術(shù)后患者至關(guān)重要。

已有研究顯示，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)、肌肉放松康復(fù)訓(xùn)練、聚焦解決模式及貝克認(rèn)知療法等護(hù)理干預(yù)方法雖然可以有效改善乳腺癌術(shù)后患者的心理應(yīng)激反應(yīng)及生活質(zhì)量，但卻忽視了患者的自我效能與自身潛能[18-22]。自我效能是人們對(duì)完成某個(gè)目標(biāo)行為能力的自信，也是個(gè)體對(duì)自己行為能力的認(rèn)知。不同的自我效能水平在疾病治療中發(fā)揮著不同的作用，通常情況下，患者的自我效能水平越高，正性行為越多，效果則越明顯，越有利于患者維持積極、正面的心態(tài)，進(jìn)而有效改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)[23]。相關(guān)研究表明，乳腺癌術(shù)后患者的自我效能水平往往較低，部分患者會(huì)產(chǎn)生絕望、抑郁等負(fù)性情緒，從而選擇消極的應(yīng)對(duì)方式，甚至放棄治療[24]。因此，如何有效提高乳腺癌術(shù)后患者的自我效能，重建患者治療的信心尤為重要。

健康促進(jìn)模式是一種新型的護(hù)理模式，建立在認(rèn)知理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)全面評(píng)估患者的身心狀況，進(jìn)行具有針對(duì)性的認(rèn)知教育，改變患者的行為能力，建立正確的健康理念與生活行為，幫助患者深入了解乳腺癌相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而克服不良情緒，提高治療信心[25]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的HPLP評(píng)分、GSES各維度評(píng)分及總評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），其可能原因?yàn)榛诮】荡龠M(jìn)模式的健康教育可以使乳腺癌術(shù)后患者認(rèn)識(shí)到自身的不健康行為，幫助患者更好地理解疾病，改善患者的不良生活方式，進(jìn)而提高患者的自我效能水平。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，F(xiàn)ACT-B量表中各維度評(píng)分和總評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示健康促進(jìn)模式可以有效改善乳腺癌術(shù)后患者的心理應(yīng)激水平，緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于健康促進(jìn)模式的健康教育可以使乳腺癌術(shù)后患者正確認(rèn)知到自身行為，養(yǎng)成健康行為生活方式，從而改善患者的自我效能水平及生活質(zhì)量，有助于患者的術(shù)后康復(fù)。