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    阿帕替尼治療早期胃癌術(shù)后骨髓轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2019-12-21 08:28:20蔡陳浩林麗珠張少聰余玲肖茜
    癌癥進(jìn)展 2019年21期
    關(guān)鍵詞:阿帕生存期骨髓

    蔡陳浩,林麗珠,張少聰,余玲,肖茜

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心,廣州 510000

    胃癌是中國常見的消化道惡性腫瘤之一,主要的轉(zhuǎn)移方式包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至骨髓者較為罕見。研究表明,約42%的胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中超過1/3為肝轉(zhuǎn)移,其余多為腹膜及肺轉(zhuǎn)移[1]。臨床報道胃癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低,僅為0.9%~1.8%[2-3]。骨髓轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是骨轉(zhuǎn)移的一種亞型,僅占骨轉(zhuǎn)移的一部分,發(fā)生率更低,目前多見于病例報道。本文對廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例胃癌術(shù)后骨髓轉(zhuǎn)移患者的臨床特點進(jìn)行分析,總結(jié)其診療經(jīng)過并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),旨在為臨床治療提供參考,現(xiàn)報道如下。

    1 病歷資料

    患者男,38歲,因“腰部酸痛伴皮下、牙齦出血10天,發(fā)熱1天”于2016年10月中旬至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診,就診時體溫為37.0~38.5℃,查體見全身散在皮下出血點,以背部、右臀部、左前臂明顯,牙齦少量出血,伴腰部酸痛感,約平4~5腰椎兩側(cè)明顯,呈持續(xù)性。檢查結(jié)果顯示:血小板總數(shù)為21×109/L,尿隱血2+,谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)為 162 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)為81 U/L,3P試驗陽性,凝血酶原時間(prothrombin time,PT)為9.8 s、血纖蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB)為0.59 g/L、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product,F(xiàn)DP)為 93.1 μg/ml、D-二聚體為 23.81 mg/L,遂以“彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)”收治入院。

    既往史:患者自訴發(fā)病前有野外登山史,曾與死禽接觸10 h。2008年4月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胃癌根治術(shù)+胃空腸吻合術(shù),病理示:①(胃小彎)低分化腺癌,部分印戒細(xì)胞癌分化,胃癌組織浸潤至黏膜下層,淋巴管內(nèi)見癌栓;②腫物周圍淋巴結(jié)見腫瘤轉(zhuǎn)移(1/10);③手術(shù)近端及遠(yuǎn)端未見腫瘤浸潤;④大網(wǎng)膜未見腫瘤種植。臨床分期為ⅠB期(pT1bN1M0)。術(shù)后至2009年3月行奧沙利鉑+5氟尿嘧啶+亞葉酸鈣(FOLFOX)方案輔助化療6個療程。

    2 診療經(jīng)過

    患者DIC原因未明,考慮腫瘤或感染的可能性大。查腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)為 139.9 ng/ml,其余未見明顯升高。全腹計算機體層攝影(CT)平掃+增強掃描示胃癌術(shù)后改變,腹腔及盆壁稍大淋巴結(jié),未見明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。排查登革熱、流行性出血熱、禽流感、優(yōu)生五項、外斐反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、鉤端螺旋體及其他不典型病原菌,未發(fā)現(xiàn)明確致病菌。入院后積極輸注冰凍血漿及機采血小板后,DIC未能糾正,右臀部新發(fā)一大小約25 cm×10 cm的瘀斑,予積極抗感染治療后患者仍反復(fù)低熱?;颊甙准?xì)胞(white blood cell,WBC)、紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)進(jìn)行性下降,腰骶部疼痛難以忍受,伴胸骨壓痛,遂行骨髓穿刺+活檢術(shù),干抽1次。第2次穿刺病理示:小梁間未見明顯造血組織,可見纖維組織增生,局灶見間質(zhì)黏液變性,其中較多短梭形、核較深染的細(xì)胞,并見大量凝固性壞死。免疫組化示:細(xì)胞角蛋白 8(cytokeratin 8,CK8)/細(xì)胞角蛋白18(cytokeratin 18,CK18)散在(+)。符合胃低分化腺癌轉(zhuǎn)移至骨髓改變,骨髓重度纖維化。全身正電子發(fā)射體層成像(positron emission tomography,PET)-CT示:左側(cè)鎖骨上窩、胃周、肝門區(qū)、上腹部腹膜后區(qū)及雙側(cè)髂血管旁多個小淋巴結(jié)代謝增高,考慮為多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。全身骨髓代謝不均勻增高伴骨質(zhì)密度輕度改變,考慮為全身彌漫性骨髓轉(zhuǎn)移可能性大(圖1)。遂于2016年11月8日開始口服阿帕替尼0.25 g qd,并且靜脈滴注唑來膦酸注射液抑制骨質(zhì)破壞。服藥1周后臨床癥狀及血液學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn),遂加量服用阿帕替尼至0.50 g qd。服藥期間進(jìn)行隨訪,主要的不良反應(yīng)為乏力(1級)、WBC減少(2級)、血壓升高(2級)及蛋白尿(2級)。服藥7周后患者因無法耐受不良反應(yīng)而停藥,拒絕進(jìn)一步治療,于2017年1月10日死亡,自服藥起總生存期為8周。

    3 討論

    圖1 胃癌術(shù)后骨髓轉(zhuǎn)移患者的PET-CT圖像

    骨髓轉(zhuǎn)移癌是指非造血組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨髓,對于不同類型的原發(fā)腫瘤,其骨髓轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不同。雖然胃癌骨髓轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低,但相比其他實體瘤(如肺癌、乳腺癌等),胃癌更多見骨髓轉(zhuǎn)移[4]。骨髓轉(zhuǎn)移癌與單純的實體瘤不同,腫瘤細(xì)胞可在骨髓腔內(nèi)迅速進(jìn)展,廣泛浸潤,導(dǎo)致造血細(xì)胞破壞及骨髓纖維化,除了原發(fā)癌的癥狀外,往往更多見血液系統(tǒng)癥狀,臨床中最多見的為骨骼疼痛,其次為不同程度的貧血、發(fā)熱及出血等,癥狀復(fù)雜多變,極易誤診漏診。

    本例患者起病迅速,主要表現(xiàn)為骨痛及DIC癥狀,癥狀不典型,加之本病發(fā)生率低,臨床醫(yī)師對其缺乏認(rèn)知,一開始誤診為感染性疾病?;颊邚?fù)查全腹CT未見明確的腫瘤復(fù)發(fā)征象,在一定程度上誤導(dǎo)了診斷方向,最終行PET-CT發(fā)現(xiàn)全身骨髓代謝不均勻增高,充分體現(xiàn)了PET-CT在篩查骨髓轉(zhuǎn)移癌中的優(yōu)勢,應(yīng)作為疑似病例的首選影像學(xué)檢查方法。研究表明,骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可以直接發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,且簡便易行,可為確診提供直接證據(jù),應(yīng)盡快進(jìn)行[5]。骨髓轉(zhuǎn)移患者行骨髓穿刺時易干抽,系因骨髓發(fā)生繼發(fā)性病理改變,骨髓纖維化導(dǎo)致造血細(xì)胞難以抽出,臨床實踐中,于壓痛點行穿刺術(shù)可提高陽性率。

    研究表明,分化較差的胃癌如低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌更容易出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移[6-7]。本例患者術(shù)后病理提示為低分化腺癌,部分印戒細(xì)胞癌分化,惡性程度高,侵襲性強,術(shù)后分期為ⅠB期,屬于早期胃癌,術(shù)后行輔助化療及中藥治療等綜合治療,手術(shù)至發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移的時間間隔為8年半。研究報道,根治術(shù)后的早期胃癌患者,少則數(shù)月多則20余年,均可能發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移[8-9]。早期胃癌術(shù)后間隔一段時間后復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移至骨髓的現(xiàn)象引發(fā)了廣泛關(guān)注,其機制尚未完全闡明,有學(xué)者提出腫瘤“休眠”學(xué)說,即在胃癌早期,腫瘤細(xì)胞通過血行轉(zhuǎn)移至骨髓并處于休眠狀態(tài),經(jīng)過一段時間的和平共處后被某些特定的刺激因子激活而發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移[10-11]。

    胃癌骨髓轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后極差,即使接收最佳支持治療,其生存期也僅為2~3個月,尤其伴DIC的患者多于短期內(nèi)死亡,中位生存期僅1個月[8]。因胃癌骨髓轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低,其治療方案至今尚無前瞻性研究。臨床實踐中,胃癌骨髓轉(zhuǎn)移患者多伴嚴(yán)重的貧血及血小板降低,臨床醫(yī)師因顧慮化療的骨髓抑制作用而不敢擅用化療方案。1992年,Kobayashi等[12]首次報道采用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)/5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)方案治療伴DIC的胃癌骨髓轉(zhuǎn)移患者10例,其中8例患者DIC可恢復(fù),人們開始認(rèn)識到積極的化療可使伴DIC的胃癌骨髓轉(zhuǎn)移患者獲益,隨后陸續(xù)有化療成功的病例報道。在日本,以替吉奧(S-1)為基礎(chǔ)的化療方案已成為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,因此也應(yīng)用于胃癌骨髓轉(zhuǎn)移的治療。Kikuchi等[13]比較了以S-1為基礎(chǔ)的化療方案與MTX/5-FU方案治療胃癌骨髓轉(zhuǎn)移的療效,發(fā)現(xiàn)前者能更明顯地延長患者的生存期。李莉等[14]采用紫杉醇+奧沙利鉑/順鉑+5-FU(TPF)方案治療4例胃癌骨髓轉(zhuǎn)移患者,結(jié)果顯示患者的臨床癥狀及實驗室指標(biāo)均顯著改善,生存期長達(dá)5~15個月,療效可觀。徐秀娟等[15]應(yīng)用FOLFOX4方案治療1例胃癌術(shù)后骨髓轉(zhuǎn)移患者,亦取得較好療效,生存期達(dá)9個月。此外,雙膦酸鹽類藥物唑來膦酸具有抑制破骨細(xì)胞形成、抑制腫瘤細(xì)胞黏附和侵襲、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤血管生成等作用,可提高多種實體瘤的療效[16]。因此,應(yīng)用唑來膦酸極有可能使胃癌骨髓轉(zhuǎn)移患者獲益,但尚需進(jìn)一步研究證實。

    甲磺酸阿帕替尼片是一種新型口服小分子血管內(nèi)皮生長因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2,VEGFR2)酪氨酸激酶抑制劑,已于2014年10月被國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市用于晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌的三線或三線以上治療,能有效降低晚期胃癌患者的死亡風(fēng)險,延長患者的生存期[17]。研究報道阿帕替尼常見的不良反應(yīng)為高血壓、蛋白尿、手足綜合征等,骨髓抑制的發(fā)生率為33.3%,3~4級血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率為15.2%[18]。胃癌骨髓轉(zhuǎn)移已屬晚期,本例患者以DIC為首發(fā)表現(xiàn),針對外周血三系細(xì)胞減少,予輸血、注射粒細(xì)胞刺激因子、促血小板生成素等治療后效果不明顯,且患者的卡氏功能狀態(tài)評分較低,然后予以最低劑量的阿帕替尼口服,服藥1周后患者的骨痛癥狀明顯緩解,實驗室指標(biāo)好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定,取得了一定的臨床獲益,遂改服二倍劑量。不良反應(yīng)方面,因患者DIC未恢復(fù),白細(xì)胞減少及尿蛋白陽性是否為阿帕替尼導(dǎo)致尚未有定論。服藥7周后病情加重,自服藥開始其總生存期僅8周,相較于既往文獻(xiàn)報道的生存獲益并不顯著。

    綜上所述,早期胃癌術(shù)后骨髓轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,極易誤診,臨床醫(yī)師應(yīng)加深認(rèn)識、提高警惕,對于疑似病例應(yīng)盡早行骨髓穿刺活檢以明確診斷。積極化療已被證實可改善早期胃癌術(shù)后骨髓轉(zhuǎn)移患者的生存質(zhì)量,延長其生存期。本文首次報道阿帕替尼治療胃癌術(shù)后骨髓轉(zhuǎn)移,患者的臨床癥狀及實驗室指標(biāo)均獲得改善,然而生存獲益不顯著,尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗及數(shù)據(jù)。

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