雙重打擊淋巴瘤的研究進(jìn)展△

王嶺，潘云，高波

1大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000

2大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，云南 大理 671000

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一種由多基因共同作用的遺傳性疾病，MYC、B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）和B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-6（B cell lymphoma/leukemia-6，Bcl-6）基因易位是最常見的基因?qū)W異常改變。研究發(fā)現(xiàn)，15%的DLBCL患者中可見MYC基因易位，超過30%的DLBCL患者中可見Bcl-2基因易位，約33%的DLBCL患者中可見Bcl-6基因易位[1]。在2016年版世界衛(wèi)生組織（WHO）淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[2]中，將雙重打擊淋巴瘤（double-hit lymphoma，DHL）正式歸類為高級別B細(xì)胞淋巴瘤（high grade B-cell lymphoma，HGBL），并將其定義為一類伴有MYC或Bcl-2基因易位的侵襲性淋巴瘤。嚴(yán)格地說，“雙重打擊”是指MYC基因與另外一個(gè)基因同時(shí)發(fā)生易位，通常為MYC和Bcl-2基因發(fā)生易位，也可為MYC和Bcl-6基因易位[3]，而MYC、Bcl-2和Bcl-6三個(gè)基因同時(shí)易位的DLBCL被稱為三重打擊淋巴瘤（triple-hit lymphoma，THL）。部分原發(fā)性縱隔/胸腺大B細(xì)胞淋巴瘤（large B-cell lymphoma，LBCL）屬于DHL[4]。DHL患者常具有高侵襲性，對現(xiàn)有的一線化療方案利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松（R-CHOP）不敏感，生存時(shí)間短（中位生存期為0.2～1.5年）[5]。近年來，DHL的檢出率不斷上升，深入對DHL的認(rèn)識有助于指導(dǎo)DHL的臨床治療和預(yù)后判斷。本文對DHL的生物學(xué)特點(diǎn)、診斷、預(yù)后及治療等相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 DHL 的分子生物學(xué)特點(diǎn)

MYC基因是較早發(fā)現(xiàn)的一組癌基因，是轉(zhuǎn)錄因子家族的重要成員，編碼細(xì)胞核內(nèi)磷酸化蛋白質(zhì)，通過參與調(diào)控基因組部分基因的轉(zhuǎn)錄，從而影響細(xì)胞的增殖、分化、轉(zhuǎn)錄和凋亡等正常生命活動(dòng)[6]。染色體易位、序列調(diào)控和啟動(dòng)子區(qū)域的突變及拷貝數(shù)增加等均可使MYC基因異常表達(dá)，致使MYC蛋白的表達(dá)上調(diào)，最終導(dǎo)致細(xì)胞過度增殖[7-8]，因此，活化的MYC與腫瘤的形成密切相關(guān)。MYC與免疫球蛋白重鏈（immunoglobulin heavy chain，IGH）基因易位是MYC蛋白過度表達(dá)的最常見誘因，IG啟動(dòng)子結(jié)構(gòu)異常可導(dǎo)致信使RNA水平和MYC蛋白的表達(dá)水平增加。

MYC基因異常表達(dá)可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。MYC基因在Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）、DLBCL等多種淋巴瘤中異常表達(dá)。MYC與IGH基因易位是BL的特征性分子遺傳學(xué)改變，8q24染色體與14q32染色體易位是MYC基因驅(qū)動(dòng)BL的淋巴瘤原型[5,9]。MYC基因易位對BL的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后均具有重要的影響。

Bcl-2是與凋亡相關(guān)的原癌基因，最初是從濾泡性淋巴瘤細(xì)胞染色體14和18的異位斷裂點(diǎn)（14；18）上分裂出來的，在濾泡性淋巴瘤中最常見的染色體易位位點(diǎn)是t（14；18）（q32；q21），該易位導(dǎo)致Bcl-2與IGH基因融合，使Bcl-2基因異常表達(dá)。Bcl-2基因是抗凋亡基因，位于18q21染色體上，編碼促存活蛋白，可抑制腫瘤細(xì)胞凋亡。氧化應(yīng)激、基因組紊亂及含BH3結(jié)構(gòu)域的蛋白的表達(dá)均可誘導(dǎo)Bcl-2基因異常表達(dá)[10]。在惡性淋巴瘤中，Bcl-2與MYC基因及其他原癌基因協(xié)同作用可促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖[11]。Bcl-2蛋白的過表達(dá)可通過調(diào)控線粒體的通透性抑制細(xì)胞色素C的釋放，從而延長腫瘤細(xì)胞的存活時(shí)間，發(fā)揮抗腫瘤細(xì)胞凋亡的作用。染色體易位和基因擴(kuò)增均可導(dǎo)致Bcl-2過表達(dá)。MYC與IGH基因的易位在BCL中的發(fā)生率較高，其中，MYC與Bcl-2基因的t（14；18）（q32；q21）易位較為常見，該易位可導(dǎo)致Bcl-2高表達(dá)。在大部分濾泡性淋巴瘤患者中可見Bcl-2基因易位，在少部分DLBCL患者中可見Bcl-2基因t（14；18）易位[12]。

Bcl-6基因?qū)儆诳辜?xì)胞凋亡的原癌基因，位于染色體3q27上，其編碼的鋅指蛋白在生發(fā)中心的形成及細(xì)胞活性的維持中起著重要作用。在正常B淋巴細(xì)胞中，Bcl-6基因可促進(jìn)淋巴細(xì)胞的分化，抑制生發(fā)中心的形成，在生發(fā)中心B細(xì)胞來源（germinal center B-cell like，GCB）和具有GCB表型的淋巴瘤中高表達(dá)[13]。Bcl-6可抑制P53、MYC、Bcl-2蛋白的活性。另外，Bcl-6基因是淋巴系統(tǒng)功能的重要調(diào)節(jié)因子，可影響正常淋巴細(xì)胞的分化和生發(fā)中心結(jié)構(gòu)的形成，從而參與腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[14]。MYC和Bcl-6基因易位型DHL是指Bcl-6基因發(fā)生易位后，Bcl-6蛋白的抗凋亡能力下降，變異后的Bcl-6失去了對MYC突變的抑制作用，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞過度增殖，但MYC和Bcl-6基因易位不影響DHL患者的預(yù)后[15-16]。Basso等[17]研究發(fā)現(xiàn)，部分DLBCL患者發(fā)生了Bcl-6基因易位。

MYC和Bcl-2基因易位型DHL是B細(xì)胞在生發(fā)中心形成時(shí)，暴露于高水平的、活化誘導(dǎo)的胞嘧啶脫氨酶，使MYC和IG基因發(fā)生染色體易位，最終產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，MYC和Bcl-2基因易位型DHL在DLBCL中的發(fā)生率為0～8%；約65%的DHL發(fā)生MYC和Bcl-2易位，約14%的DHL發(fā)生MYC和Bcl-6易位；MYC、Bcl-2和Bcl-6同時(shí)易位的DHL比例為21%[1]。MYC基因的過表達(dá)能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖，Bcl-2基因的過表達(dá)能夠抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡，二者同時(shí)表達(dá)異常可使DHL患者出現(xiàn)一系列具有高度侵襲性的臨床表現(xiàn)，影響預(yù)后[18]。

2 DHL 的臨床特征及診斷方法

DHL的發(fā)病年齡較晚，多見于男性，兒童和青少年的發(fā)病率較低[19]，常表現(xiàn)為肝、脾、縱隔淋巴結(jié)腫大，胸腔積液，咳嗽，胸痛等癥狀；病變常累及淋巴結(jié)外組織，受累部位以骨髓、外周血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多見，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）是正常值上限的3～4倍，國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）常提示為高中?；蚋呶?，Ann Arbor分期較晚[20]。?kunca等[21]研究發(fā)現(xiàn)，約82%的DHL患者的Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期，70%的DHL患者的病變累及淋巴結(jié)外組織，其中，腹部臟器更易受累。Snuderl等[22]選取了20例DHL和40例DLBCL患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DHL患者的血清LDH水平為727 U/L，明顯高于DLBCL患者的366 U/L；DHL患者的骨髓受累比例為59%，明顯高于DLBCL患者的23%。Oki等[23]研究發(fā)現(xiàn)，84%的DHL患者的Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期，65%的DHL患者為男性，69%的DHL患者的血清LDH水平出現(xiàn)不同程度的升高。Petrich等[24]對311例DHL患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，67%的DHL患者為男性，81%的DHL患者的Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期，76%的DHL患者的血清LDH水平出現(xiàn)了不同程度的升高，60%的DHL患者的淋巴結(jié)外部位受累，41%的DHL患者存在骨髓侵犯，7%的DHL患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。

DHL在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上無特殊特點(diǎn)，其形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)特征常介于DLBCL和BCL之間，無法分類[23]。DHL的細(xì)胞學(xué)形態(tài)主要包括以下3種：①DLBCL型，即MYC和Bcl-6基因易位型DHL，腫瘤細(xì)胞大，細(xì)胞質(zhì)邊緣窄，泡狀核。②BCLU型，即MYC和Bcl-2基因易位型DHL，腫瘤細(xì)胞中等大小，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核呈圓形，呈多態(tài)性。③MYC和Bcl-2基因易位型母細(xì)胞性BCL，此種淋巴瘤由濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來，腫瘤細(xì)胞小至中等大小，大爆炸樣外觀，細(xì)胞核分散存在。有研究發(fā)現(xiàn)，約有21%的濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化為DHL[18]。

Li等[25]選取了13例MYC/Bcl-6基因易位型DHL患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，11例患者出現(xiàn)了淋巴結(jié)外部位受累，其中，9例患者的淋巴結(jié)外受累部位達(dá)兩個(gè)或兩個(gè)以上，淋巴結(jié)外受累部位主要包括骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道（胃、小腸或結(jié)腸）、肝臟、脾、卵巢、鼻咽、皮膚和軟組織。接受腦脊液檢查的6例淋巴結(jié)外部位受累患者中，3例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)陽性；11例淋巴結(jié)外部位受累的患者中，9例（82%）患者的Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期；10例IPI評價(jià)指標(biāo)信息完整的患者中，8例患者的IPI提示為高中危和高危。

DHL的早期診斷直接影響著患者的病情風(fēng)險(xiǎn)評估及治療方案的選擇。目前，檢測MYC、Bcl-2和Bcl-6基因異常的方法主要有熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)和免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）技術(shù)。FISH是診斷DHL的金標(biāo)準(zhǔn)，若檢測出MYC、Bcl-2和Bcl-6等基因的易位，即可診斷為DHL。FISH的檢測標(biāo)本無需新鮮組織，可以是福爾馬林固定的石蠟包埋組織或懸浮細(xì)胞，具有高度的靈敏度和特異度，對判斷疾病的預(yù)后具有一定的指導(dǎo)作用[3]。斷裂探針和融合探針均可用于MYC基因的FISH檢測，其中，斷裂探針的靈敏度強(qiáng)，且與IHC檢測MYC蛋白的表達(dá)結(jié)果具有較好的一致性，而融合探針可彌補(bǔ)斷裂探針檢測易遺漏的不足。因此，Carabet等[26]建議，有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對新診斷的DLBCL患者進(jìn)行MYC斷裂探針檢測，若MYC為陰性，再進(jìn)行MYC融合探針檢測，并檢測MYC陽性的DLBCL患者Bcl-2和Bcl-6基因是否出現(xiàn)易位。由于DHL的發(fā)病率較低，且FISH的操作相對復(fù)雜，檢測價(jià)格昂貴，檢測時(shí)間較長，在資源貧乏的地區(qū)，對全部DLBCL患者進(jìn)行FISH常規(guī)檢測是不現(xiàn)實(shí)的，既不經(jīng)濟(jì)，又耗時(shí)耗力，因此，F(xiàn)ISH在DHL診斷中的應(yīng)用價(jià)值有限，病理學(xué)家和腫瘤學(xué)家正在探索確診DHL的最佳檢測方案。

Miyaoka等[27]提出，對DLBCL患者進(jìn)行FISH檢測之前需進(jìn)行IHC篩查，影響IHC篩查結(jié)果的因素較多，檢測MYC、Bcl-2和Bcl-6基因表達(dá)的最佳閾值的研究尚在進(jìn)行中，IHC單獨(dú)作為DHL的診斷方法尚缺乏足夠的研究支持，尚不能夠以IHC代替FISH對DHL進(jìn)行診斷。但是，由于IHC檢測方法的價(jià)格較低，IHC常用于檢測MYC、Bcl-2和Bcl-6蛋白的表達(dá)情況，成為DHL初篩的檢測手段，目前較為公認(rèn)的閾值是免疫組織化學(xué)MYC≥40%、Bcl-2≥70%，此閾值仍需大樣本的前瞻性研究加以驗(yàn)證。Horn等[28]分析了336例DLBCL患者DLBCL組織中MYC蛋白的表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MYC≥40%時(shí)，IHC結(jié)果顯示，DLBCL患者DLBCL組織中MYC蛋白的陽性表達(dá)率為51%。Cheah等[29]建議對MYC進(jìn)行IHC檢測時(shí)，使用較低閾值（30%）與FISH檢測結(jié)果相比較以進(jìn)行判讀，從而降低假陰性率。Oki等[23]認(rèn)為，盡管87%的DHL患者IPI＞1，預(yù)后不良，但在不易對MYC進(jìn)行IHC檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對具有GCB表型且IPI＞1的DLBCL患者而言，F(xiàn)ISH仍是比較合理的檢測方法。因此，當(dāng)前DHL的診斷技術(shù)仍主要是FISH。

DHL的免疫表型往往為生發(fā)中心來源，無特異性的組織細(xì)胞形態(tài)。應(yīng)結(jié)合DHL患者的臨床特征、病理組織形態(tài)和免疫表型進(jìn)行DHL的初篩，然后再使用FISH技術(shù)進(jìn)行診斷。Snuderl等[22]研究發(fā)現(xiàn)，20例DHL患者均呈Bcl-2陽性且Ki-67增殖指數(shù)為80%～95%，并建議對Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期、存在淋巴結(jié)結(jié)外部位或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者以及Ki-67增殖指數(shù)＞80%的非特指型成年DLBCL患者和由低級別濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來的HGBL等患者進(jìn)行FISH檢測。目前，尚無標(biāo)準(zhǔn)的DHL診斷方案，因此，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的篩查流程對DHL的早期診斷與治療具有重要價(jià)值。

3 DHL 的治療及預(yù)后

大部分DHL患者在接受傳統(tǒng)R-CHOP方案治療后病情會出現(xiàn)惡化。Green等[30]對193例DLBCL患者采用R-CHOP方案進(jìn)行了治療；193例DLBCL患者中，6%的DLBCL患者確診為DHL，中位生存期僅為13個(gè)月，而非DHL的DLBCL患者的中位生存期可達(dá)95個(gè)月。高強(qiáng)度的化療對于發(fā)生MYC基因易位的BL具有較好的治療效果，因此，對DHL應(yīng)采用高強(qiáng)度化療的方案。Snuderl等[22]研究結(jié)果顯示，311例DHL患者的中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為10.9個(gè)月和21.9個(gè)月，其中，接受強(qiáng)化一線免疫化療方案治療的患者的中位無進(jìn)展生存期為21.6個(gè)月，明顯長于接受傳統(tǒng)R-CHOP方案治療的患者的7.8個(gè)月（P＜0.01），但總生存期無差異。

臨床推出了旨在降低DHL患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的自體干細(xì)胞移植戰(zhàn)略，其首要指標(biāo)為DHL患者獲得完全緩解。然而，Landsburg等[31]對159例DHL患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，所有患者的3年無復(fù)發(fā)生存率和總生存率分別為80%和87%。采用R-CHOP，環(huán)磷酰胺、依托泊苷、強(qiáng)的松、長春新堿、多柔比星（DA-EPOCH）方案、利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺/長春新堿/表柔比星/地塞米松與甲氨蝶呤/阿糖胞苷交替使用（R-hyperCVAD）方案和利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、氨甲蝶呤與異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、阿糖胞苷交替使用（R-CODOX-M/IVAC）方案治療后，DHL患者的3年無復(fù)發(fā)生存率有所不同，分別為56%、88%、87%和91%，其中，R-CHOP方案的治療效果最差。但是，治療后，DHL患者的3年總生存率無明顯差異，分別為77%、87%、90%、100%。因此，對化療后獲得完全緩解的DHL患者是否進(jìn)行自體干細(xì)胞移植仍待證實(shí)。

由于明確了基因改變在DHL發(fā)生、發(fā)展中的作用，靶向藥物可能會是未來治療DHL的一線用藥。目前研究的焦點(diǎn)主要集中在Bcl-2和MYC基因的靶向治療方面。關(guān)于MYC和Bcl-2抑制劑靶向治療、Bcl-6和免疫檢查點(diǎn)抑制劑靶向治療方面的研究正在陸續(xù)開展。

針對MYC基因易位和MYC蛋白高表達(dá)的新型藥物可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用。MYC抑制劑包括雙磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）和組蛋白脫乙酰酶抑制劑、極光激酶抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑苯二胺，可減輕臨床前DHL模型的癥狀，但有效性仍待研究。Cinar等[32]對DHL和THL細(xì)胞進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Bcl-2抑制劑ABT-199以及MYC抑制劑10058-F4、JQ-1均可抑制DHL和THL細(xì)胞的生長。有研究表明，Bcl-2抑制劑ABT-263可增加發(fā)生t（14；18）和t（8；14）易位的BCL細(xì)胞對傳統(tǒng)化療藥物的敏感性[33]；MYC抑制劑Max-UMax與E3泛素連接酶融合可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[34]。新型DHL靶向藥物或靶向藥物聯(lián)合傳統(tǒng)藥物有助于提高DHL的療效。鑒于DHL的總體預(yù)后不佳，關(guān)于DHL的最佳治療策略仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前，DHL的臨床性質(zhì)尚無法確定。影響DHL預(yù)后的因素尚未統(tǒng)一，基因表達(dá)是否異常、腫瘤侵襲性的高低、年齡、化療方案均可能與DHL患者的預(yù)后有關(guān)。有研究認(rèn)為，存在MYC和IG基因易位的DHL患者預(yù)后較差[35-36]。李俊波[37]研究發(fā)現(xiàn)，LDH水平高、2個(gè)或2個(gè)以上的淋巴結(jié)外部位受累、骨髓受累、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵、IPI評分＞2分均可能與DHL患者的不良預(yù)后有關(guān)。Oki等[23]研究發(fā)現(xiàn)，體力狀態(tài)、骨髓是否受累直接影響DHL患者的預(yù)后。Petrich等[24]研究發(fā)現(xiàn)，LDH水平高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多均是DHL患者總生存期的危險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，DHL是一種在基因水平發(fā)生MYC和Bcl-2或Bcl-6基因易位的高侵襲性BCL，發(fā)病年齡大，Ann Arbor分期晚，IPI高，常見淋巴結(jié)外部位受累，患者預(yù)后差。與DLBCL不同，DHL尚無公認(rèn)的國際診療標(biāo)準(zhǔn)。臨床可采用常規(guī)IHC對DHL患者進(jìn)行初篩，依據(jù)DHL患者的臨床特征、病理組織形態(tài)及免疫表型，再通過FISH技術(shù)診斷DHL。傳統(tǒng)的R-CHOP方案療效不佳，強(qiáng)化BL治療是目前治療DHL的推薦方案，為了使DHL患者實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療，靶向治療可能是未來的研究方向，靶向治療對DHL患者預(yù)后的影響及DHL的最佳治療方案仍需未來進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。