免疫相關(guān)細胞在非小細胞肺癌預(yù)后中的研究進展△

田雨，楊立群，王林，薛洪省#

1大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，遼寧 大連 116001

2大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院胸外科，遼寧 大連 116001

肺癌是最常見的一種腫瘤，約占全部腫瘤的11.6%，肺癌相關(guān)死亡病例數(shù)占腫瘤相關(guān)死亡病例總數(shù)的18.4%，已成為腫瘤相關(guān)死亡的主要原因[1]。肺癌中，75%～80%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）[2]。目前，臨床主要采用TNM分期對肺癌患者的預(yù)后進行評估，現(xiàn)行的腫瘤TNM分期系統(tǒng)描述了腫瘤原發(fā)病灶的大小和區(qū)域淋巴結(jié)情況，以及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的情況[3]，卻未納入患者的綜合情況，尤其是免疫相關(guān)的評估。隨著對機體免疫功能研究的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷（natural killer，NK）細胞、樹突狀細胞（dendritic cell，DC）、巨噬細胞、中性粒細胞、酸性粒細胞和肥大細胞等免疫細胞均可能在腫瘤中浸潤[4]。腫瘤的免疫微環(huán)境逐漸受到臨床重視，其中，不同類型的免疫細胞浸潤對腫瘤進展和預(yù)后的影響均不同[5]。人白細胞分化抗原（human leukocyte differentitation antigen，HLDA）主要是指造血干細胞在分化過程中表達的細胞表面標記分子，國際上統(tǒng)一采用以單克隆抗體鑒定為主的方法將來自不同實驗室的單克隆抗體所識別的同一種分化抗原歸為同一個分化群（cluster of differentiation，CD）。本文就近年來NSCLC中免疫相關(guān)細胞的研究進展作一系統(tǒng)綜述。

1 T淋巴細胞

T淋巴細胞來源于胸腺（Tymus），故稱為T細胞。根據(jù)T細胞的功能可以將其分為細胞毒性T細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）、輔助T細胞（help T cell，Th）、調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Treg）。

1.1 CD3

CD3是T細胞的共有標志，能夠?qū)細胞抗原受體（T cell receptor，TCR）接收的抗原刺激信號轉(zhuǎn)導(dǎo)至細胞內(nèi)，進而活化T細胞。Liang等[6]研究通過分析對比48例NSCLC患者與健康者外周血中CD3+T細胞的水平，發(fā)現(xiàn)NSCLC患者外周血中CD3+T細胞的數(shù)量明顯低于健康者，揭示了CD3+T細胞缺失對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有一定臨床意義；Wang等[7]也得出相似的結(jié)果，該研究顯示，NSCLC患者外周血中CD3+T細胞水平較健康者明顯降低（P＜0.01），且隨著NSCLC臨床分期的增加，外周血中CD3+T細胞水平逐漸下降。關(guān)于CD3+T細胞在腫瘤組織中的表達情況，Tian等[8]通過免疫組化法對129例NSCLC患者腫瘤組織中CD3+T細胞水平進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中CD3+T細胞的浸潤數(shù)量與NSCLC患者的5年總生存率呈正相關(guān)，揭示了CD3+T細胞對NSCLC患者的預(yù)后具有積極作用，可能作為預(yù)測NSCLC患者預(yù)后的標志物。上述研究提示，較高水平的CD3+T細胞無論是在外周血中還是在腫瘤組織中，均對NSCLC患者的預(yù)后具有積極意義。另外，CD3+T細胞水平也與腫瘤的器官轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Sun等[9]探討了循環(huán)腫瘤細胞與NSCLC患者臨床特征及T細胞免疫的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤器官轉(zhuǎn)移與循環(huán)腫瘤細胞水平呈正相關(guān)，循環(huán)腫瘤細胞水平與較差的臨床結(jié)果有關(guān)，而CD3+T細胞水平與循環(huán)腫瘤細胞水平呈負相關(guān)；揭示了高水平CD3+T細胞在遏制腫瘤發(fā)生、發(fā)展的過程中具有積極作用。上述研究表明，CD3+T細胞水平高低是NSCLC發(fā)生、發(fā)展的重要因素，同時也對NSCLC患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測作用。

1.2 CD4和CD8

腫瘤組織中CD4+T細胞和CD8+T細胞被認為是評估預(yù)后的良好指標[10]，但Soo等[11]進行的一項Meta分析探討了免疫細胞在NSCLC預(yù)后中的意義，其中的4項研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T細胞水平對腫瘤患者的總生存率、疾病特異生存和無復(fù)發(fā)生存均無明顯影響[12-15]。Yang等[16]進行的亞組分析發(fā)現(xiàn)，CD4幼稚/記憶比值升高與NSCLC患者無進展生存期的延長有關(guān)，提示外周血中CD4幼稚/記憶比值可以作為NSCLC患者預(yù)后的預(yù)測指標，并可用于優(yōu)化患者的個性化治療策略。相關(guān)研究顯示，針對NSCLC患者，CD4+T細胞具有一定預(yù)測化療療效的作用，化療后CD4+T淋巴細胞水平升高，提示化療效果良好，預(yù)后較好[17]；也有研究表明，間質(zhì)中CD8+T細胞密度可以作為預(yù)測NSCLC患者預(yù)后的獨立因子，作為腫瘤TNM分期的補充[15]。因此，雖然在各項研究中，CD4+T細胞對NSCLC具有較好的預(yù)后預(yù)測能力，但其在腫瘤中水平高低與預(yù)后無明顯相關(guān)性，相反CD8+T細胞對NSCLC患者預(yù)后的預(yù)測能力則比較全面。

1.3 Treg 細胞

Treg細胞通常指CD4+CD25+FOXP3+T細胞，其中叉頭框蛋白 3（forkhead box P3，F(xiàn)OXP3）是一種轉(zhuǎn)錄因子。對Treg細胞在腫瘤微環(huán)境中的作用進行探討時發(fā)現(xiàn)，Treg細胞中FOXP3過表達可以明顯增強腫瘤細胞的活力和侵襲能力，提示腫瘤微環(huán)境中FOXP3水平升高可能促進腫瘤的生長[18]。相關(guān)研究表明，在以60歲為分界時，年齡≥60歲的NSCLC患者的外周血中Treg細胞水平高于年齡＜60歲的患者；早期（Ⅰ～Ⅱ期）NSCLC患者的Treg細胞水平低于晚期（Ⅲ～Ⅳ）患者，且高水平Treg細胞與NSCLC患者較差的無進展生存期有關(guān)[19]。Yan等[20]探討了腫瘤浸潤淋巴細胞與NSCLC患者預(yù)后和轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中FOXP3+T細胞水平與NSCLC患者的無病生存期密切相關(guān)；該研究證實了淋巴細胞中FOXP3的表達水平與腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。上述研究顯示，無論是在外周血中還是在腫瘤組織中，高水平的Treg細胞均提示了NSCLC患者的預(yù)后較差。

1.4 細胞毒性T 淋巴細胞抗原4

細胞毒性T淋巴細胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）是一種重要的抑制分子，表達于活化的CD4+和CD8+T細胞，可以通過傳遞抑制性信號，下調(diào)或終止T細胞活化。Paulsen等[21]對536例原發(fā)性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者NSCLC組織中CTLA-4的免疫組化結(jié)果進行評估，并分析了CTLA-4在腫瘤、間質(zhì)原發(fā)腫瘤組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的表達情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTLA-4在原發(fā)腫瘤的腫瘤上皮細胞（CTLA-4 expression in tumor epithelial cell，T-CTLA-4）和基質(zhì)細胞（CTLA-4 expression in tumor stromal cell，S-CTLA-4）中的表達情況均與NSCLC患者的疾病特異生存密切相關(guān)；S-CTLA-4高表達與鱗狀細胞癌患者更長的疾病特異生存有關(guān)；而在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，T-CTLA-4表達則對NSCLC患者的預(yù)后有獨立的負面影響。上述研究結(jié)果突出了原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性NSCLC組織在腫瘤微環(huán)境方面的重要差異，揭示了CTLA-4具有一定指導(dǎo)臨床治療方案制訂和預(yù)測預(yù)后的作用。在對NSCLC患者的免疫治療效果進行研究時發(fā)現(xiàn)，CTLA-4抑制劑和程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）抑制劑對NSCLC患者的治療效果受患者性別的影響，其中男性NSCLC患者的總生存情況明顯優(yōu)于女性患者，且該療效差異性在CTLA-4抑制劑治療中更明顯[22]。因此，在以后的臨床試驗、指導(dǎo)方針制訂和臨床實踐中，應(yīng)更多地考慮NSCLC患者的性別差異。上述研究顯示，肺癌患者的病理類型、腫瘤部位及性別不同，CTLA-4的表達水平也有所差異，其對患者的預(yù)后預(yù)測能力也有相應(yīng)差別。

1.5 CD45RO T 細胞

除T記憶干細胞外，CD45RO通常被認為是標記所有記憶T細胞的子集，包括骨髓和次級淋巴組織（secondary lymphoid organ，SLO）的亞群、循環(huán)型和組織駐留型[23]。Paulsen等[24]收集了536例行手術(shù)切除的Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者的腫瘤組織，并采用免疫組織化學(xué)法對腫瘤上皮和間質(zhì)中CD45RO+和CD8+T細胞的密度進行檢測，單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤上皮組織中CD45RO+T細胞水平是肺鱗狀細胞癌預(yù)后的獨立影響因子，其與腫瘤間質(zhì)中CD8+T細胞聯(lián)合檢測時，對NSCLC患者預(yù)后的預(yù)測能力明顯提高，并且CD45RO+T細胞在NSCLC患者的各病理階段均有顯著性意義；因此，該研究提示CD45RO+T細胞可以作為評估肺鱗狀細胞癌預(yù)后的候選標志物。Kilvaer等[25]研究收集了143例NSCLC患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，采用免疫組化法檢測上皮內(nèi)CD45RO+T細胞的表達情況，并對其與患者生存預(yù)后的關(guān)系進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上皮內(nèi)高水平CD45RO+T細胞是影響NSCLC患者疾病特異生存的獨立正性預(yù)后因素，提示NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上皮內(nèi)高水平的CD45RO+T細胞可以預(yù)測患者有較好的疾病特異生存，并且其預(yù)測的準確性優(yōu)于已建立的TNM分期體系，因此CD45RO+T細胞可能作為肺鱗狀細胞癌預(yù)后的優(yōu)良預(yù)測指標，但由于在免疫組化染色背景中CD45RO+T細胞容易丟失，因而在挑選腫瘤預(yù)后指標時，大多不選用該細胞[26]。

2 B淋巴細胞

除了在體液免疫反應(yīng)中的作用外，B淋巴細胞還具有促腫瘤或抗腫瘤的作用[27]。Centuori等[28]對15例NSCLC患者新鮮腫瘤組織和癌旁肺組織中B淋巴細胞相關(guān)標志物CD79A、CD27和免疫球蛋白D（immunoglobulin D，IgD）進行檢測，其中CD79A B細胞亞群分為幼稚（CD27-IgD+）、親和力成熟（CD27+IgD-）、早期記憶/生發(fā)中心（CD27+IgD+）細胞或雙陰性B（CD27-IgD-）細胞，結(jié)果顯示NSCLC組織中雙陰性B細胞水平明顯高于癌旁肺組織，而且在某些患者中，雙陰性B細胞占B細胞總數(shù)的很大比例；該研究提示雙陰性B細胞與NSCLC的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，且該群體與傳統(tǒng)親和力成熟B細胞群體呈負相關(guān)，但由于該研究納入病例數(shù)不足，因而該結(jié)論還需進一步研究證實。Germain等[29]在探討NSCLC患者B淋巴細胞在三級淋巴結(jié)構(gòu)中的作用及其與局部體液免疫應(yīng)答的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)NSCLC患者中均能檢測到處于各個分化階段的B淋巴細胞，而對于早期NSCLC患者和接受化療的晚期NSCLC患者，高密度B淋巴細胞與患者的長期生存密切相關(guān)。目前，關(guān)于B淋巴細胞亞群功能分析的研究仍較少，故仍有待進一步完善。

3 DC

DC是最有效的抗原呈遞細胞，其既可以通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，應(yīng)對外來抗原，同時也可以避免自身免疫性疾病。一方面，DC可以將一種或多種腫瘤相關(guān)抗原呈遞給幼稚T細胞；另一方面，腫瘤暴露的DC的抗原呈遞可能通過產(chǎn)生Treg誘導(dǎo)耐受[30]。Shi等[31]研究顯示，對于NSCLC患者，漿細胞樣樹突狀細胞（plasmacytoid dendritic cell，pDC）在免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用，該研究通過對比52例NSCLC患者和健康者外周血中單核細胞水平，發(fā)現(xiàn)NSCLC患者外周血中pDC的比例明顯高于健康者；進一步研究發(fā)現(xiàn)，晚期（Ⅲ/Ⅳ期）NSCLC患者外周血中pDC水平高于早期（Ⅰ/Ⅱ）患者；吸煙NSCLC患者外周血中pDC水平高于非吸煙患者，提示pDC可能與NSCLC的發(fā)生有關(guān)，并且可能作為NSCLC患者病情進展的預(yù)測指標。Besse等[32]進行的一項Ⅱ期臨床研究證實，DC衍生的外泌體在晚期NSCLC患者中可以增強NK細胞的抗腫瘤免疫能力。

4 腫瘤相關(guān)巨噬細胞

腫瘤相關(guān)巨噬細胞（tumor-associated macrophage，TAM）是機體先天免疫系統(tǒng)的一部分，具有對抗外來病原體的功能。2016年Mei等[33]進行了一項包括20篇文獻共2572例NSCLC患者的Meta分析，其中9項研究的綜合風(fēng)險比（hazard ratio，HR）顯示，腫瘤瘤島和間質(zhì)中總CD68+TAM的密度與NSCLC患者的總生存期無關(guān)；但是，其中4項研究的匯總HR顯示，腫瘤瘤島中高密度的CD68+TAM預(yù)示NSCLC患者的總生存期更長；而其中6項研究的匯總HR顯示，腫瘤間質(zhì)中高密度的CD68+TAM預(yù)示NSCLC患者的總生存期較短；另外，NSCLC患者CD68+TAM的高腫瘤瘤島/腫瘤間質(zhì)比率與更好的總生存期有關(guān)。上述研究結(jié)果表明，雖然CD68+TAM的總密度與NSCLC患者的總生存期無關(guān)，但是TAM的位置是NSCLC患者的潛在預(yù)后預(yù)測因子。

5 NK細胞

NK細胞是先天免疫系統(tǒng)主要的效應(yīng)細胞，并且在抗腫瘤方面具有重要作用。Mazzaschi等[34]進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在接受納武單抗治療的NSCLC患者中，臨床獲益NSCLC患者外周血中NK細胞和PD-1+CD8+T細胞數(shù)量較臨床未獲益患者明顯增多；循環(huán)系統(tǒng)中NK細胞和PD-1+CD8+T細胞水平高、腫瘤組織中PD-1+/CD8+比率低，與NSCLC患者較長的無進展生存期有關(guān)。Platonova等[35]在研究NK細胞時發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者腫瘤病灶中NK細胞受體表達水平急劇減少，揭示了NSCLC腫瘤微環(huán)境可以局部損害NK細胞，進而減輕其對腫瘤細胞的殺傷力，促進腫瘤進展。

隨著免疫治療的逐步普及，腫瘤患者的免疫細胞對藥物治療的反饋也受到研究者關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，在接受一線化療的NSCLC患者中，疾病進展組患者外周血中CD4+CD29+T細胞數(shù)量明顯低于完全/部分緩解組和穩(wěn)定組，提示CD4+CD29+T細胞數(shù)量多的NSCLC患者的化療效果更好[17]；還有研究顯示，接受標準放化療方案治療后，NSCLC患者外周血中CD3+和CD4+T細胞數(shù)量及CD4+/CD8+比值均較治療前增高[36]；上述研究提示，CD4+T細胞可以較好地反映機體對放化療的應(yīng)答。在研究NSCLC患者對免疫治療的應(yīng)答情況時，Mazzaschi等[34]對接受納武單抗治療的31例患者外周血中的免疫相關(guān)細胞進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床獲益組患者外周血中活性NK細胞和PD-1+CD8+T細胞數(shù)量均多于無應(yīng)答組，提示NK細胞和PD-1+CD8+T細胞對NSCLC患者免疫治療的療效具有一定的預(yù)測作用，但是由于該研究樣本量較小，因而研究結(jié)果仍需大樣本的相關(guān)研究進行論證。

6 小結(jié)與展望

目前，國內(nèi)外關(guān)于NSCLC患者免疫細胞的研究較多，主要定位在腫瘤組織和循環(huán)系統(tǒng)中，除Treg細胞和腫瘤基質(zhì)中的TAM細胞之外，大部分免疫細胞在多項研究中均與NSCLC患者良好的預(yù)后有關(guān)，尤其以CD3+、CD8+、CD45RO+T細胞較為顯著。關(guān)于免疫細胞與NSCLC患者預(yù)后相關(guān)的各項研究均是以免疫細胞水平高低的方式粗略判斷患者的預(yù)后情況，并沒有統(tǒng)一的量化評價指標；而在結(jié)直腸癌及乳腺癌中，國內(nèi)外學(xué)者將免疫細胞數(shù)目量化為免疫評分（immunoscore，I），并將其納入至TNM分期形成TNM-I分期，且體現(xiàn)出更準確的預(yù)測預(yù)后能力，但免疫細胞定量評分研究在NSCLC中較少，并且相關(guān)研究亟需統(tǒng)一標準。因此，需要更多的研究在眾多預(yù)測預(yù)后的細胞中挑選出代表性免疫細胞并確定量化評分標準，制定出NSCLC標準的TNM-I分期，從而為NSCLC的診療提供臨床策略，并為評估和預(yù)測機體對治療的應(yīng)答提供幫助。