伴C IC-DUX 4融合基因的高級別未分化圓細(xì)胞肉瘤的研究進(jìn)展

鮑 清，王 康*

(1．廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 361102；2．南京市中醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210001)

伴CIC-DUX4融合基因的圓細(xì)胞肉瘤(round cell sarcoma with CIC-DUX4 gene fusion，RCSCD)非常罕見，是未分化圓細(xì)胞肉瘤的一類分子學(xué)亞型。未分化圓細(xì)胞肉瘤是一組異質(zhì)性腫瘤，具有較強(qiáng)的侵襲性，其形態(tài)與尤文肉瘤家族腫瘤相似。未分化圓細(xì)胞肉瘤包括伴有尤文肉瘤斷裂點區(qū)域1(ewing sarcoma breakpoint region 1，EWSR1)基因與ETS家族外的基因(包括PATZ1、SP3、POU5F1和NFATC2)相融合的腫瘤；伴CIC-DUX4、BCOR-CCNB3融合基因的圓細(xì)胞肉瘤。研究發(fā)現(xiàn)2/3的EWSR1陰性圓細(xì)胞肉瘤存在CIC-DUX4基因融合，易位發(fā)生于19q13上的CIC位點和4q35或10q26.3上的DUX4位點之間。RCSCD最突出的免疫學(xué)表型特點為：CD99染色不出現(xiàn)尤文肉瘤中彌漫性細(xì)胞膜陽性的表達(dá)模式[1-2]。本文通過文獻(xiàn)檢索，歸納探討了RCSCD相對特異的臨床特征、病理學(xué)形態(tài)、免疫組化及基因?qū)W等特征，并對CIC基因?qū)δ[瘤的分子學(xué)調(diào)控機(jī)制進(jìn)行了初步闡釋。

1 臨床特征

RCSCD多發(fā)生于年輕患者，確診的中位年齡約26歲，性別分布無明顯差異[1]。但也有個別病例年齡較大，確診時已達(dá)69歲[3]，因此診斷該腫瘤時年齡不能作為絕對的限制。腫瘤常發(fā)生于四肢及軀干的軟組織[1]，原發(fā)于胃、小腸、腎等內(nèi)臟器官的病例也有報道[4]，也有發(fā)生于后縱隔及硬脊膜外的報道[3，5]。

這類腫瘤侵襲性較強(qiáng)，常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Choi等[1]報道的4例均發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中3例患者在第1次就診時就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，并在接受全面的新輔助放療和/或化療及外科手術(shù)的前提下，生存期均未能超過17個月。Donahue等[5]報道了一例發(fā)生于15歲女孩硬脊膜外的此類腫瘤，在接受系統(tǒng)性放化療后行手術(shù)切除，最終于確診后22個月死于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。Camille等[4]也報道了1例發(fā)生于12歲男孩腎臟的腫瘤，首次確診時已出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，患者在接受化療后于確診后17個月死于腦轉(zhuǎn)移。Chebib等[3]詳細(xì)報道了2例此類腫瘤病例，其中一例患者在確診縱隔腫瘤后，接受了13個周期的交替化療(異環(huán)磷酰胺、足葉乙甙和長春新堿，阿霉素，環(huán)磷酰胺)，并給予縱隔腫塊放射治療(總劑量45 Gy，25次，1.8 Gy/次)?；颊叽_診10個月后，出現(xiàn)右頂葉3.7 cm轉(zhuǎn)移灶，再次行腦部放射治療(總劑量50 Gy，20次)，隨后又發(fā)現(xiàn)肝臟新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，雖然給予伊立替康和替莫唑胺進(jìn)行補(bǔ)救治療，但顱內(nèi)腫瘤負(fù)荷逐漸增加，病情繼續(xù)惡化，最終于確診后15個月死于該病。另一例腫瘤原發(fā)灶位于左臀部，確診時已經(jīng)出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，后給予患者新輔助放化療(放療總劑量49.75 Gy，25次)，療程中無任何并發(fā)癥，原發(fā)腫瘤縮小，癥狀明顯改善，但是肺部轉(zhuǎn)移瘤體積和數(shù)量都較前增加，遂繼續(xù)給予5周期阿霉素化療。在第4個周期結(jié)束時肺部轉(zhuǎn)移瘤體積和數(shù)量都較前進(jìn)一步增加，遂又改用伊立替康和替莫唑胺化療2周期，后失訪。就現(xiàn)有的研究不難發(fā)現(xiàn)，此類腫瘤整體上對常規(guī)放化療抗拒，侵襲性強(qiáng)、容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以腦、肺轉(zhuǎn)移為主，且常因腦轉(zhuǎn)移并發(fā)癥而致死。Oyama等[6]構(gòu)建了RCSCD腫瘤裸鼠移植瘤模型并成功分離培養(yǎng)出RCSCD瘤細(xì)胞株，瘤細(xì)胞株不僅在形態(tài)及分子表型上與人原發(fā)腫瘤相同，并且移植瘤與瘤細(xì)胞株均存在Src激酶高度激活狀態(tài)。同時Oyama等還發(fā)現(xiàn)在尤文肉瘤標(biāo)準(zhǔn)化的化療藥物中，只有放線菌素D和阿霉素能有效抑制RCSCD的增殖；分子靶向藥物，如硼替佐米和克唑替尼，能明顯抑制RCSCD細(xì)胞的生長。由此可見，RCSCD仍對部分化療藥物較為敏感，分子靶向治療有望成為攻克RCSCD腫瘤的重要途徑。

CIC-DUX4融合基因在該類腫瘤中具有怎樣的生物學(xué)意義尚不完全清楚，有研究發(fā)現(xiàn)CIC-DUX4融合基因可以上調(diào)PEA3基因(ETS轉(zhuǎn)錄因子家族成員)的表達(dá)[7]，該作用可能與尤文肉瘤中EWSR1-ETS融合基因的功能相類似。在RCSCD的特征性改變尚未被認(rèn)識之前，大多數(shù)該類腫瘤多被劃歸為非典型尤文肉瘤或去分化肉瘤，相比尤文肉瘤，該類腫瘤具有與其相似的侵襲性生物學(xué)行為，但不同的是，不像尤文肉瘤那樣對常用的化療藥物(例如阿霉素和異環(huán)磷酰胺)有效[3]，可見診斷偏差將為患者后續(xù)治療及預(yù)后帶來較大的影響，因此對其進(jìn)行精確的病理學(xué)診斷顯得尤為重要。

2 病理學(xué)特征

細(xì)針穿刺吸取(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)細(xì)胞涂片可見瘤細(xì)胞豐富，且以排列成較大的細(xì)胞團(tuán)塊為主，也可見個別細(xì)胞散在分布。腫瘤細(xì)胞核居中或偏位，核大、染色深、圓形或卵圓形、核膜不規(guī)則、核仁大而顯著以及胞漿中等量呈空泡狀，但部分細(xì)胞核也可拉長呈梭形、筆桿狀或成角，核深染，核仁明顯。腫瘤細(xì)胞胞漿少到中等量不等，常見胞漿內(nèi)空泡形成，背景中常見較多裸核。壞死、核分裂較常見。在瘤細(xì)胞成巢分布的區(qū)域，細(xì)胞漿邊界不清，呈合體或鑲嵌狀排列，腫瘤細(xì)胞團(tuán)內(nèi)?？梢娎w細(xì)的血管穿行。有時可見顯著的黏液樣間質(zhì)，瘤細(xì)胞埋藏或纏結(jié)在其中。在細(xì)胞蠟塊及粗針穿刺活檢組織制作成的HE染色切片中，腫瘤細(xì)胞排列成大的片段或束狀，瘤細(xì)胞核圓形或卵圓形、深染，核仁明顯，胞漿少至中等量、淡嗜酸性或透亮，瘤細(xì)胞埋藏于纖維性或黏液樣間質(zhì)中，每10個高倍視野中核分裂像達(dá)3個，常見壞死及單個細(xì)胞凋亡。

相比尤文肉瘤，RCSCD細(xì)胞具有更明顯的非典型性，包括核多形性、核膜不規(guī)則、顯著的大核仁以及常見壞死。此外，細(xì)胞外黏液樣基質(zhì)也較常見。因此，對于圓細(xì)胞肉瘤伴有明顯細(xì)胞核非典型性、多形性、較多核分裂像，或壞死等組織形態(tài)改變時，進(jìn)行尤文肉瘤的診斷就必須慎重。

單獨依靠形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行該腫瘤的診斷無疑是困難的，還必須通過其他輔助檢測，如免疫組織化學(xué)檢測，完成與尤文肉瘤及其他圓細(xì)胞惡性腫瘤的鑒別診斷。RCSCD中，WT1均呈核彌漫陽性表達(dá)，并且86%的病例CD99呈顯出弱-中度、局灶-多灶膜陽性表達(dá)。然而，CD99陽性表達(dá)可見于多種圓細(xì)胞惡性腫瘤，其中包括：腺泡狀橫紋肌肉瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、促纖維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、分化差的滑膜肉瘤、軟組織肌上皮癌、小細(xì)胞癌及惡性黑色素瘤。這些腫瘤中CD99均存在局灶-多灶胞膜或胞漿陽性非特異性表達(dá)，罕見情況下desmin、EMA、細(xì)胞角蛋白及S-100也可出現(xiàn)灶性陽性表達(dá)[3]?？梢妰H通過免疫組織化學(xué)檢測也不能將這類圓細(xì)胞腫瘤很好地進(jìn)行區(qū)分，基因檢測已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于大多數(shù)圓細(xì)胞腫瘤的診斷中，例如尤文肉瘤中，F(xiàn)ISH主要用于檢測EWSR1基因重排，逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)主要用于融合基因的檢測(EWSR1-FLI1最常見)。RCSCD存在其特征性的CIC-DUX4融合基因，研究發(fā)現(xiàn)2/3的EWSR1陰性的圓細(xì)胞肉瘤存在CIC-DUX4基因融合，易位發(fā)生于19q13上的CIC位點和4q35或10q26.3上的DUX4位點之間[1-2]。對分子指標(biāo)需進(jìn)行仔細(xì)篩選，并通過聯(lián)合分子檢測可以做出準(zhǔn)確的診斷及鑒別診斷。

此外，在接受過新輔助放化療和/或術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤可能會出現(xiàn)一些不同尋常的形態(tài)學(xué)變化。Donahue等[5]報道了一例接受過系統(tǒng)性放化療并行手術(shù)切除的該腫瘤病例，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出更顯著的多形性、胞漿內(nèi)嗜酸性小球及核內(nèi)假包涵體。至于腫瘤是否會出現(xiàn)治療相關(guān)的分子生物學(xué)變化，目前尚缺乏報道，有待進(jìn)一步研究。

3 鑒別診斷

為避免漏診和誤診，凡是在病理形態(tài)學(xué)上與RCSCD相重疊的腫瘤都必須與之進(jìn)行鑒別，很多腫瘤具有與之相似的病理特征，如經(jīng)典型尤文肉瘤、伴BCOR-CCNB3融合基因的圓細(xì)胞肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤、促纖維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、分化差的滑膜肉瘤、軟組織肌上皮癌及惡性黑色素瘤等其他非間葉組織來源的腫瘤。

3.1 尤文肉瘤

大多數(shù)尤文肉瘤發(fā)生于兒童和成人的長骨或骨盆，大約20%發(fā)生于骨外且分布較廣泛，這些腫瘤好發(fā)于老年人。盡管原發(fā)骨外的尤文肉瘤預(yù)后較原發(fā)骨者差，但尤文肉瘤通常對放化療較敏感。相對RCSCD而言，尤文肉瘤的FNA細(xì)胞涂片呈現(xiàn)出較一致圓形細(xì)胞形態(tài)，瘤細(xì)胞核輪廓光滑，染色質(zhì)細(xì)膩，細(xì)胞核異型性、多形性、核仁及壞死均不明顯，腫瘤細(xì)胞質(zhì)脆易碎，經(jīng)常出現(xiàn)裸核及富含糖原的細(xì)胞漿碎片，并常見小而深染的風(fēng)干細(xì)胞，其染色質(zhì)粗糙、核仁不明顯，壞死及黏液樣基質(zhì)均不明顯(RCSCD中較常見)。然而在一些病例中，尤文肉瘤及RCSCD間存在一定的形態(tài)學(xué)重疊，需借助輔助劑檢查才能將二者進(jìn)行區(qū)分。在這些輔助檢查中，CD99是一項較常用的指標(biāo)，因為CD99在尤文肉瘤中呈現(xiàn)出較特異的細(xì)胞膜彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)。1/3的尤文肉瘤細(xì)胞角蛋白呈陽性表達(dá)。絕大多數(shù)尤文肉瘤都存在EWSR1(22q12)基因易位，導(dǎo)致與ETS轉(zhuǎn)錄因子家族成員相融合，最常見的是FLI1(11q24)基因，其他參與基因融合ETS家族成員包括ERG(21q22)、ETV1(7p22)、E1AF和FEV(2q35-36)，不常見的易位類型包括FUS(替代EWSR1)與ETS家族基因融合，而RCSCD，其易位主要發(fā)生于19q13上的CIC位點和4q35或10q26.3上的DUX4位點之間[1-2]。除了尤文肉瘤外，其它圓細(xì)胞未分化肉瘤中亦存在CD99細(xì)胞膜強(qiáng)陽性表達(dá)，且該類腫瘤絕大多數(shù)存在EWSR1與非ETS家族基因(包括PATZ1、SP3、POU5F1、NFATC2)間的易位，這些腫瘤在組織形態(tài)上基本上與經(jīng)典的尤文肉瘤相類似，個別情況下會出現(xiàn)大而明顯的核仁以及顯著的核異型性。

3.2 伴BCOR-CCNB3融合基因的圓細(xì)胞肉瘤

CD99在該類腫瘤中約有一半病例呈陰性或小灶陽性表達(dá)，但極少數(shù)病例中也可呈胞膜強(qiáng)陽性表達(dá)?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，該腫瘤絕大多數(shù)原發(fā)于兒童及青少年男性的骨組織，只有少數(shù)發(fā)生于骨外組織的報道[8]。該腫瘤由于X染色體臂內(nèi)倒位，導(dǎo)致BCOR-CCNB3基因融合，可以通過FISH或反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測該易位基因。該類腫瘤在形態(tài)學(xué)上可與尤文肉瘤和RCSCD相重合，而且更接近于后者，可以出現(xiàn)黏液樣基質(zhì)、梭形腫瘤細(xì)胞[8]，偶爾也可以出現(xiàn)顯著的大核仁。目前尚無WT1在伴BCOR-CCNB3融合基因的圓細(xì)胞肉瘤中表達(dá)情況的研究，但有報道稱CCNB3在該腫瘤中的特異性、敏感性均較強(qiáng)[8]。

3.3 腺泡狀橫紋肌肉瘤

FNA細(xì)胞學(xué)特點以較為豐富的圓形惡性腫瘤細(xì)胞為主，細(xì)胞核較大，染色深，核仁顯著，胞漿稀少。偶爾可見多葉或花環(huán)狀核的瘤巨細(xì)胞，核分裂及壞死較常見。該腫瘤多見于青少年患者，常位于頭頸部及四肢。RCSCD也可出現(xiàn)一些少見的細(xì)胞形態(tài)：橫紋肌樣、漿細(xì)胞樣及上皮樣等[5，9]，其中部分與腺泡狀橫紋肌肉瘤相重疊，必須借助免疫組化及基因檢測才能區(qū)分。絕大多數(shù)腺泡狀橫紋肌肉瘤desmin陽性表達(dá)，myogenin常呈彌漫性核強(qiáng)陽性表達(dá)；細(xì)胞角蛋白、突出素及嗜鉻粒蛋白偶爾呈陽性表達(dá)；WT1常陰性[10]。80%～85%的腺泡狀橫紋肌肉瘤存在t(2；13)(q35；q14)易位，導(dǎo)致PAX3-FOXO1基因融合，也可出現(xiàn)較少見的t(1；13)(p36；q14)易位，導(dǎo)致PAX7-FOXO1基因融合[11]。

3.4 淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤

幾乎所有CD99陽性的小或中等大小細(xì)胞的圓形細(xì)胞腫瘤均需要與淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤進(jìn)行鑒別診斷。淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤CD99常呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，但WT1常陰性。偶爾細(xì)胞角蛋白、突出素及嗜鉻粒蛋白陽性的病例常會給診斷帶來較大困難[12]。FNA標(biāo)本中，腫瘤細(xì)胞常為核圓形或不規(guī)則形的單核淋巴母細(xì)胞樣細(xì)胞，核仁小而不明顯，胞漿稀少，偶見胞漿內(nèi)空泡，涂片背景中可見淋巴腺小體。絕大多數(shù)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤TDT呈陽性表達(dá)，CD43呈不同程度的陽性表達(dá)，還可通過T、B淋巴細(xì)胞系標(biāo)記或基因檢測對其起源細(xì)胞系進(jìn)一步區(qū)分。

3.5 促纖維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤

該腫瘤患者常較年輕，常表現(xiàn)為腹腔大腫塊，F(xiàn)NA常見小至中等大小的腫瘤細(xì)胞排列成束、成簇，或不規(guī)則的片段，細(xì)胞核深染，圓形至卵圓形，核仁不明顯，胞漿稀少。在瘤細(xì)胞巢團(tuán)的周邊，常見細(xì)胞核呈鑲嵌狀排列。明顯增生的纖維組織片段及緊密粘附的細(xì)胞更支持該腫瘤的診斷。罕見情況下還可出現(xiàn)局灶的玫瑰花結(jié)或腺樣結(jié)構(gòu)[13]，壞死較常見。該腫瘤CD99、細(xì)胞角蛋白、EMA及desmin也可以呈陽性表達(dá)，WT1的羧基末端常呈陽性表達(dá)，而大多數(shù)實驗室采用WT1氨基末端抗體，其在RCSCD中呈陽性表達(dá)，在促纖維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤中常為陰性。促纖維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤存在t(11；22)(p13；q12)易位，導(dǎo)致EWSR1-WT1基因融合[13]。

3.6 分化差的滑膜肉瘤

該腫瘤大多數(shù)發(fā)生于年輕人四肢部位。分化差的滑膜肉瘤細(xì)胞形態(tài)常為圓形，類似于尤文肉瘤，CD99及細(xì)胞角蛋白常呈陽性表達(dá)，F(xiàn)NA標(biāo)本中一般不容易見到經(jīng)典的雙相型(具有上皮樣及梭形細(xì)胞兩種形態(tài))或單相型(僅含有其中一種形態(tài))的滑膜肉瘤結(jié)構(gòu)[14]。TLE1在滑膜肉瘤中的敏感性及特異性均較高，分化差的滑膜肉瘤中存在特異性的t(X；18)(p11；q11)易位，導(dǎo)致SS18與SSX基因(SSX1，SSX2或SSX4)發(fā)生融合[15]。

3.7 軟組織肌上皮癌

該腫瘤罕見，年齡及解剖部位分布較廣。在兒童患者中，多達(dá)1/3的軟組織肌上皮癌由胞漿稀少的圓形腫瘤細(xì)胞排列成束狀；相當(dāng)多的病例中也可見到顯著的上皮樣細(xì)胞伴多少不等的嗜酸性胞漿[16]。盡管一些腫瘤以圓細(xì)胞形態(tài)為主，但大多數(shù)軟組織肌上皮癌細(xì)胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)異質(zhì)性較明顯，細(xì)胞可呈梭形、卵圓形或上皮樣，腫瘤細(xì)胞常排列成網(wǎng)狀、小梁狀及巢狀，并伴有多少不等的軟骨黏液樣或透明變玻璃樣間質(zhì)。免疫表型雖然變化較大，但與RCSCD存在較大差別：絕大多數(shù)軟組織肌上皮癌表達(dá)細(xì)胞角蛋白和S-100，此外，EMA及膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)常為陽性[16]。CD99也可以呈陽性，但常不具有特異性。小于50%的病例p63為陽性。大約有25%的軟組織肌上皮癌存在SMARCB1/INI1細(xì)胞核失表達(dá)[16]，這很可能由染色體22q11.2上的部分功能缺失所造成。將近一半多的軟組織肌上皮癌存在EWSR1基因重排，報道的可與之相融合的基因有POU5F1(6p21)、 PBX1(1q23)、 ZNF444(19q23)、 ATF1(12q13)、PBX3(9q33)及KLF17(1p34)[17]。最近，有研究發(fā)現(xiàn)在缺乏EWSR1基因重排的軟組織肌上皮癌中存在SMARCB1基因的純合性缺失[17]。

3.8 其他非間葉組織來源的腫瘤

偶爾一些非間葉組織來源的腫瘤也可出現(xiàn)圓細(xì)胞形態(tài)，并伴有非特異性CD99表達(dá)。小細(xì)胞癌可不同程度的表達(dá)CD99，但其同時表達(dá)角蛋白、突出素及嗜鉻粒蛋白。大多數(shù)小細(xì)胞癌核呈明顯的鑲嵌狀排列，核分裂、單個細(xì)胞凋亡及壞死常見。無論其原發(fā)病變位于何處，大多數(shù)表達(dá)TTF1。眾所周知，惡性黑色素瘤形態(tài)變化譜很廣，可以呈小圓細(xì)胞形態(tài)，也可出現(xiàn)CD99、細(xì)胞角蛋白、desmin及突出素或嗜鉻粒蛋白異常表達(dá)，這為診斷帶來了較大困難，特別是在缺乏黑色素的情況下，此時選用S-100及其他黑色素細(xì)胞標(biāo)記(Melan-A及HMB-45)可以進(jìn)行鑒別診斷。

4 CIC基因?qū)δ[瘤的調(diào)控機(jī)制

RCSCD是基于特殊的分子學(xué)改變從經(jīng)典型尤文肉瘤中分離出來的一類腫瘤，雖然形態(tài)學(xué)與尤文肉瘤有重疊，但生物學(xué)行為及臨床治療方面有別于尤文肉瘤，至于RCSCD的生物學(xué)行為為何與經(jīng)典型尤文肉瘤不同，為何其臨床治療方面也與尤文肉瘤存在明顯差異？要回答這些問題就必須從CIC基因?qū)δ[瘤的分子調(diào)控機(jī)制層面進(jìn)行探討。

4.1 CIC基因結(jié)構(gòu)及功能

目前公認(rèn)，RTK/RAS/MAPK信號通路在腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[18]。RTK/MAPK信號通路通過磷酸化激活多個下游分子，PEA3家族的ETS轉(zhuǎn)錄因子ETV1、ETV4和ETV5就充當(dāng)這樣的下游核蛋白，PEA3家族基因參與腫瘤相關(guān)的染色體易位，它們的過表達(dá)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、遷移和侵襲[18]。CIC是PEA3基因的直接抑制因子，也是RTK/MAPK下游的重要分子，通過形成共濟(jì)失調(diào)蛋白1(ataxin1，ATXN 1)/CIC阻遏物復(fù)合物來調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖[19]。

CIC是一種HMG-box轉(zhuǎn)錄抑制因子，在進(jìn)化過程中非常保守，CIC參與調(diào)控多種人類腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為，腫瘤中CIC突變包括功能喪失性突變和功能獲得性突變，可見CIC在腫瘤調(diào)控方面存在多效性[19]。人類CIC基因編碼兩種蛋白質(zhì)，即CIC-L和CIC-S，分別由2 517和1 608個氨基酸組成。CIC中HMG-box在物種中是高度保守的，并且在C-末端和中心部分還存在另外的保守基序C1和C2，C1基序與HMG-box相互作用，使其與DNA穩(wěn)定結(jié)合[20]。CIC通過HMG-box識別并結(jié)合到靶基因T(G/C)AATG(A/G)A共有序列(也稱為CIC八聚體)上，進(jìn)而使其轉(zhuǎn)錄抑制活性加強(qiáng)[21]。CIC作為RTK/MAPK信號通路的下游分子，其對組織分化和細(xì)胞增殖起重要作用，正常情況下CIC對其靶基因(如PEA3基因)的轉(zhuǎn)錄活性存在持續(xù)抑制作用，而MAPK可通過磷酸化迅速下調(diào)CIC的表達(dá)，CIC的磷酸化可由MAPK直接或間接通過p90RSK誘導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)CIC與14-3-3蛋白結(jié)合，并抑制了核輸入受體蛋白importinα4的活性，從而阻斷CIC與靶基因的結(jié)合，解除CIC對PEA3家族基因轉(zhuǎn)錄活性的抑制使PEA3表達(dá)上調(diào)，最終促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移[22]。CIC蛋白中C2基序是一個保守的MAPK停靠位點，當(dāng)發(fā)生C2缺失突變時，CIC對MAPK磷酸化所誘導(dǎo)的下調(diào)不敏感[22]。ERK誘導(dǎo)的磷酸化在降低CIC對靶基因抑制活性的同時，也促進(jìn)了細(xì)胞核內(nèi)磷酸化的CIC向細(xì)胞質(zhì)內(nèi)輸出，最終通過泛素E3連接酶復(fù)合物Cullin1/SKP1/Archipelago在依賴ERK的情況下完成CIC的降解[23]。

4.2 CIC基因突變與腫瘤的關(guān)系

CIC對RAS/MAPK信號通路下游靶標(biāo)的抑制功能表明其具有腫瘤抑制基因的作用。起初發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)人少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤中存在CIC突變，其中經(jīng)常觀察到雙等位基因突變和/或CIC缺失。在腦腫瘤中，CIC突變對少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤具有特異性，而在星形細(xì)胞腫瘤中很少見，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤中的CIC突變常與IDH1和FUBP1突變相關(guān)，提示這3種基因在腫瘤發(fā)生中起協(xié)同作用[24]。隨后，又分別于肺癌、胃癌和前列腺癌中發(fā)現(xiàn)了重現(xiàn)性CIC功能喪失性突變和/或CIC表達(dá)降低[21-22]。少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤中突變主要發(fā)生在HMG-box和C1結(jié)構(gòu)域周圍，而HMG-box和C1結(jié)構(gòu)域在CIC與靶基因穩(wěn)定結(jié)合過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，提示我們這種CIC突變的特征分布模式可能會影響到CIC與靶基因的穩(wěn)定結(jié)合[21]。目前只在少數(shù)少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤病例中觀察到CIC-S特異性突變，尚無CIC-L特異性突變的報道，表明CIC-S在腫瘤發(fā)生中可能具有更重要的作用。CIC發(fā)生功能喪失性突變使得PEA3家族基因的抑制被解除，最終促進(jìn)瘤細(xì)胞增殖和遷移。

目前，在肺癌或胃癌中未發(fā)現(xiàn)在少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤中觀察到的HMG-box和C1基序的頻繁突變；CIC突變可能發(fā)生在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤發(fā)展的早期階段，而在肺癌和胃癌該突變則于腫瘤的晚期階段才獲得；在一些復(fù)發(fā)性少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤病例中，CIC突變未被維持，表明這種突變可能不是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤存活所必需的[25]?？梢奀IC突變在不同的腫瘤之間和腫瘤的不同發(fā)展階段可能分別發(fā)揮著不同的作用，至于其形成原因，以及CIC突變所引起的腫瘤間共性及差異性的改變又如何？還有待進(jìn)一步深入研究。

4.3 CIC-DUX4融合基因與腫瘤的關(guān)系

DUX4基因位于4號染色體端粒上，DUX4蛋白是一個雙同源盒轉(zhuǎn)錄因子，包含N-端2個識別DNA的結(jié)構(gòu)域HD1和HD2，以及C-端招募相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的CTD結(jié)構(gòu)域[7]。CICDUX4融合基因在2006年首次發(fā)現(xiàn)于具有t(4，19)(q35；q13)易位的尤文樣圓細(xì)胞肉瘤中[7]，除了C-末端以外，CIC-DUX4融合基因中保留了大多數(shù)CIC編碼區(qū)，其中包括HMG-box和C1結(jié)構(gòu)域，表明融合蛋白具有DNA結(jié)合活性。CIC在添加了DUX4的C-末端部分后，能通過募集p300/CBP獲得轉(zhuǎn)錄激活，進(jìn)而誘導(dǎo)CIC的反式抑制活性轉(zhuǎn)化為反式激活，導(dǎo)致CIC靶基因如PEA3家族基因的急劇上調(diào)，從而顯示出強(qiáng)烈的致癌活性[7]。

CIC-DUX4陽性的肉瘤由小到中等大小的圓形到卵圓形細(xì)胞組成，缺乏明確分化。CIC-DUX4陽性的肉瘤預(yù)后差，其總體存活率較經(jīng)典型尤文肉瘤低，其表型也不同于尤文肉瘤[26]。Yoshimoto等[27]通過將CIC-DUX4導(dǎo)入胚胎間充質(zhì)細(xì)胞，成功構(gòu)建了RCSCD離體小鼠模型，他們發(fā)現(xiàn)CIC-DUX4表達(dá)可誘導(dǎo)圓細(xì)胞肉瘤呈侵襲性生長，潛伏期明顯短于尤文肉瘤模型，并上調(diào)PEA3家族基因(CIC-DUX4的靶基因)。通過對RCSCD小鼠模型分子表型的研究，他們認(rèn)為ETV4是RCSCD很有價值的標(biāo)志物，此外，較為有用的標(biāo)志物還有CCND2和黏蛋白5AC[27]。

DUX4易位也發(fā)生于人B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病，而此時DUX4的C末端區(qū)域被刪除，表明C末端區(qū)域的功能作用可能因腫瘤類型而異[28]。Sugita等[29]在一個罕見的圓細(xì)胞肉瘤病例中觀察到CIC與非DUX4基因FOXO4發(fā)生融合。Sturm等[30]在一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原始神經(jīng)外胚層腫瘤中發(fā)現(xiàn)了一類CIC-NUTM1融合基因陽性的小細(xì)胞腫瘤。此外，在部分血管肉瘤病例中檢測到CIC-LEUTX融合基因，并同時出現(xiàn)PEA3家族基因上調(diào)[31]。目前尚無證據(jù)支持非DUX4融合基因也具有誘導(dǎo)CIC的反式抑制活性轉(zhuǎn)化為反式激活的作用，但在CIC-FOXO4和CICNUTM1中都保留有HMG-box，這說明其在非DUX4融合蛋白中可能發(fā)揮著相似的調(diào)節(jié)功能。

5 結(jié)語

本文對RCSCD的臨床特點、細(xì)胞學(xué)形態(tài)、免疫組織化學(xué)及基因?qū)W特征進(jìn)行了分析總結(jié)，盡管特征性的免疫組織化學(xué)表型(即CD99局灶至多灶陽性表達(dá)及WT1彌漫核陽性表達(dá))是診斷該類腫瘤的關(guān)鍵，但很多腫瘤也具有與之相似的細(xì)胞形態(tài)及免疫表型，因此需要聯(lián)合多種免疫組織化學(xué)標(biāo)記進(jìn)行鑒別診斷。此外，由于不同腫瘤存在相對特異性的基因改變，因此通過基因檢測可進(jìn)一步達(dá)到精準(zhǔn)診斷的目的。在臨床病理工作中，當(dāng)FNA結(jié)果提示為圓形細(xì)胞腫瘤，同時具有顯著非典型性，并伴明顯的壞死及核分裂，當(dāng)這些指標(biāo)均超過經(jīng)典型尤文肉瘤時，我們應(yīng)該對FNA標(biāo)本進(jìn)一步行CD99染色，隨后對CD99陽性的未分化圓細(xì)胞肉瘤者實施手術(shù)切除[32]，最后對手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行免疫組化及基因檢測，證實是否存在CIC-DUX4融合基因，以達(dá)到精確診斷的目的。有了精準(zhǔn)的診斷還不夠，還需要實施精準(zhǔn)的治療才能徹底攻克腫瘤，分子靶向治療為RCSCD精準(zhǔn)治療的重要策略，RTK/RAS/MAPK信號通路是腫瘤分子靶向治療的常用靶標(biāo)，但與之相關(guān)的耐藥病例在臨床治療中已不少見，因此，作為該信號通路的重要下游分子，CIC可作為一個理想的作用靶點。由于CIC主要通過形成ATXN1/CIC阻遏物復(fù)合物來調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖[19]，因此ATXN1可作為另一個有價值的分子靶點。此外，對CIC、ATXN1表達(dá)水平的檢測還可用于酪氨酸激酶抑制劑的療效評估。不論RCSCD是否為一類獨特的病理學(xué)實體，對其相關(guān)分子機(jī)制的深入探究將有助于我們對尚未分類的圓細(xì)胞肉瘤進(jìn)行更為精確的分子學(xué)分型及靶向治療。