580 例質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）用藥分析

趙德斌

云南省紅河州第一人民醫(yī)院藥劑科，云南 蒙自 661100

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors, PPI）是目前臨床使用非常廣泛的強(qiáng)效抑酸藥物，被廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍、慢性胃炎、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等疾病的治療。應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer,SU）是指在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)急狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸黏膜糜爛、潰瘍等病變，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。 近年來相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，PPI 在醫(yī)院的使用量逐年增加，用藥頻度呈快速上升趨勢(shì)，使用范圍已逐漸從消化科擴(kuò)散到其他臨床科室[1]，主要是由于近年來PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的大量使用、不合理使用、過度使用、濫用造成，隨著PPI 的長(zhǎng)期、大量使用，一些新的嚴(yán)重的不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增加[2]。 PPI 的不合理使用和濫用不但給患者帶來了諸多用藥隱患,還增加了患者醫(yī)藥費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。 該論文對(duì)該院2017 年4—10 月PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與分析，為該院PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的規(guī)范使用提供參考依據(jù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查分析方法，通過HIS 系統(tǒng)，調(diào)查統(tǒng)計(jì)該院使用PPIs 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用量排名前8的科室，從中抽取使用PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的出院病歷580 份，具體包括：普外一科、普外二科、神經(jīng)外科、骨科一科和骨科二科各80 份，心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和腫瘤血液科各60 份。依據(jù)PPI 最新藥品說明書、《應(yīng)激性潰防治專家建議 （2015 版）》、 國(guó)內(nèi)相關(guān)PPI臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、相關(guān)文獻(xiàn)和指南等，按照《處方管理辦法》的要求，結(jié)合該院合理用藥點(diǎn)評(píng)制度等制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，從預(yù)防用藥的適應(yīng)證、遴選藥品、劑型、用法用量、給藥途徑、療程、溶謀等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)分析其點(diǎn)評(píng)結(jié)果。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

2017 年4—10 月使用PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的出院患者病歷（剔除治療應(yīng)用PPI、PPI 聯(lián)合抗菌藥物治療伴有HP 感染的病歷）。

1.3 PPI 預(yù)防SU 的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2015 版）[4]、《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（試行）[5]、PPI 最新藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)， 制定如下點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：具有以下一項(xiàng)高危因素者應(yīng)預(yù)防使用PPI：①機(jī)械通氣超過48 h；②凝血機(jī)制障礙，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L 或部分凝血酶原時(shí)間＞正常值2 倍；③嚴(yán)重顱腦或頸脊髓外傷；④嚴(yán)重?zé)齻?，燒傷面積＞30%；⑤嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷；⑥各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；⑦急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑧急性呼吸窘迫綜合征；⑨休克或持續(xù)低血壓；⑩膿毒癥；心腦血管意外；嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷，過度緊張；器官移植術(shù)、部分肝切除術(shù)；器官衰竭；多臟器功能障礙綜合征。 具有以下二項(xiàng)高危因素者應(yīng)預(yù)防使用PPI：①ICU 住院時(shí)間＞1 周；②糞便隱血持續(xù)時(shí)間＞3 d；③大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量）＞250 mg/d；④合并使用非甾體抗炎藥；⑤年齡≥65歲；⑥需要使用2 種或2 種以上抗血小板聚集藥或聯(lián)合抗凝治療；⑦長(zhǎng)期禁食且使用腸外營(yíng)養(yǎng)液；⑧重度黃疸；⑨使用環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案的腫瘤患者。

2 結(jié)果

2.1 PPI 劑型使用情況

該院現(xiàn)有PPIs 5 個(gè)品種，10 個(gè)品規(guī)，分別為奧美拉唑3 種、蘭索拉唑2 種、泮托拉唑2 種、雷貝拉唑2種、埃索美拉唑1 種規(guī)格，泮托拉唑、埃索美拉唑只有注射劑、雷貝拉唑只有口服劑，其余種類的PPI 注射劑和口服劑均有。點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：注射用泮托拉唑鈉使用頻次最高，累計(jì)共有450 例次，占69.33%；選擇雷貝拉唑腸溶膠囊的累計(jì)有78 例次，占12.01%；選擇蘭索拉唑片和注射用埃索美拉唑鈉的最少，分別為3 例次（占0.46%）、2 例次（占0.31%），詳見表1。

表1 PPI 品種及劑型使用情況

2.2 PPI 選擇給藥途徑情況

580 份PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍病歷中，給藥途徑主要選擇靜脈滴注給藥的最多，有433 份，占74.66%，而口服給藥僅為85 份，占14.66%，詳見表2。

表2 PPI 給藥途徑情況

2.3 PPI 使用不合理的情況

580 份病例中，不合理用藥病例為324 份，占病歷總數(shù)的55.86%，不合理用藥類型包括無指征用藥、用藥劑量不適宜、用藥療程不適宜、溶媒選擇不適宜，詳見表3。

表3 PPI 用藥不合理情況

3 討論

3.1 PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）藥物選擇

點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，該院PPI 5 個(gè)品種，10 個(gè)品規(guī)中，580 份病歷中選擇使用在注射用泮托拉唑鈉的頻次最高有450 例次（占69.33%），主要原因?yàn)殂欣驗(yàn)榈谝淮鶳PI 中第三個(gè)上市的藥物，與第一代PPI 相比性質(zhì)穩(wěn)定、生物利用度高，對(duì)細(xì)胞色素P450 酶系影響小，其他藥物發(fā)生藥物相互作用少，能與多種藥物聯(lián)合使用[6]，所以臨床選擇頻度較高。使用頻次相對(duì)較高的是雷貝拉唑有78 例次（占12.01%），主要因?yàn)槔棕惱蛞炙嵝Ч麅?yōu)于第一代PPI，起效快、抑酸水平高，藥物半衰期長(zhǎng)，與其他藥物間的相互作用小，藥物價(jià)格相對(duì)便宜。 此次點(diǎn)評(píng)中使用埃索美拉唑頻次最低，主要因?yàn)榘Ｋ麈V拉唑鈉價(jià)格相對(duì)較高。總體來說該院在使用PPI 預(yù)防SU 的藥物選擇上比較合理，符合相關(guān)指南和文獻(xiàn)推薦的品種。

3.2 PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）的給藥途徑

《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2015 版）中指出應(yīng)用PPI 預(yù)防SU 時(shí)首選口服，不能口服的才考慮靜脈滴注。該次點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，580 份PPI 預(yù)防SU 的病歷中選擇靜脈滴注的最多有433 份（占74.66%），口服給藥的僅有85 份（占14.66%）；故該院應(yīng)用PPI 預(yù)防SU的劑型選擇上需要進(jìn)行規(guī)范，因?yàn)镻PI 口服制劑具有吸收迅速、生物利用度高、起效快、服藥方便、日均費(fèi)用相對(duì)較低等特點(diǎn)，建議臨床對(duì)于癥狀較輕，能口服的患者，盡量口服減少靜脈給藥。 危重患者不能采取口服給藥或具有2 個(gè)高危因素的患者，建議靜脈給藥[7]。

3.3 PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）不適宜的情況

關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，危重患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍時(shí)病死率較高為29.09%[8]，因此，預(yù)防SU 是治療危重患者不容忽視的細(xì)節(jié)。 目前，降低SU 發(fā)生率有效的方式為預(yù)防使用PPI，但是應(yīng)該嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指佂，用藥劑量、用藥療程才能有效控制SU 的發(fā)生，減少PPI 藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。 此次點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，用藥不適宜的情況主要包括以下5 種情況： ①無指針用藥方面，580 份PPI 預(yù)防SU 中，無指征用藥病歷有163 例，占不合理用藥的50.31%，造成無指征用藥最主要原因同時(shí)也反映出臨床醫(yī)生對(duì)PPI 預(yù)防SU 指征把握不嚴(yán),存在過度使用的情況。 ②用藥劑量不適宜，不合理用藥病歷中給藥劑量不適宜的有92 份，占不合理用藥的28.39%，主要為給藥劑量過大。③溶媒選擇不適宜，主要表現(xiàn)在溶媒體積不合理，有22 例溶媒為250 mL 0.9%氯化鈉，而5 例溶媒為50 mL0.9%氯化鈉。 溶媒體積過小藥物濃度過大，容易造成不良反應(yīng)的發(fā)生，而溶媒體積大藥物濃度小，在體內(nèi)不能更好的達(dá)到有效濃度。 所以，建議應(yīng)依據(jù)PPI 最新藥品說明書選擇適宜的溶媒。 ④用藥療程不適宜，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，超療程使用PPI，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生萎縮性胃炎。 該次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該院PPI 預(yù)防SU 療程不合理。例如“甲狀腺根除術(shù)”患者恢復(fù)良好，能進(jìn)食，但仍然在預(yù)防使用泮托拉唑。

綜上所述，此次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)反映出該院PPI 預(yù)防SU不合理用藥使用率較高，占點(diǎn)評(píng)病歷的55.86%，主要表現(xiàn)在用藥指針、用藥劑量、溶謀選擇、用藥療程不合理等諸多問題。 結(jié)合該院實(shí)際，建議制定該院PPI 臨床應(yīng)用規(guī)范和PPI 合理用藥點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展PPI專項(xiàng)點(diǎn)骨折，及時(shí)反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果，加強(qiáng)PPI 合理用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)， 提高PPI 預(yù)防SU 的使用率， 減少PPI 藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)臨床合理用藥。