“回”字形針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療腰椎間突出癥的臨床療效觀察

馬金明，白仙萍，李繼磊

1.彌勒第一醫(yī)院中醫(yī)科，云南 彌勒 652399；2.宣威市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，云南 宣威 655400

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是以腰腿放射性疼痛、下肢感覺障礙等為主要癥狀表現(xiàn)的臨床常見病變，好發(fā)于中老年群體，以L4-L5、L5-S1椎間盤突出發(fā)病率最高[1]。目前臨床上治療LDH 的方法較多，但療效不確定，且治愈后復(fù)發(fā)率高。 由于LDH對(duì)患者自身的正常工作、生活都帶來極大影響，因此需要尋找一種更加有效的治療方法，提高患者生活質(zhì)量[2]。2016 年12 月—2017 年12 月該院應(yīng)用針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療56 例LDH 患者，并與實(shí)施非手術(shù)治療的56 例患者進(jìn)行對(duì)比，旨在觀察該方案的治療效果，為L(zhǎng)DH 臨床治療提供新的思路和參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的112 例LDH 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)腰椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)》，有腰部外傷、慢性勞損史，經(jīng)X 線、CT 檢查確診；②年齡在18～80 歲之間，性別不限；③患者自愿簽署知情同意書，自愿接受針刀整體松解術(shù)與手法整復(fù)治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、肝腎功能不全等其他嚴(yán)重疾病；②病變部位有腰椎結(jié)核及腫瘤；③妊娠期或哺乳期婦女。 根據(jù)就診先后順序?qū)⑺谢颊唠S機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組56 例患者入組。 觀察組中男26 例，女30 例，年齡27～78 歲，平均年齡（52.40±8.71）歲，病程3 個(gè)月～11 年，平均病程（4.35±1.08）年；對(duì)照組中男24例，女32 例，年齡30～75 歲，平均年齡（53.32±7.90）歲，病程4 個(gè)月～9 年，平均病程（5.72±1.20）年。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組入院后均采取非手術(shù)療法：叮囑患者臥床休息，避免做彎腰持物動(dòng)作，進(jìn)行骨盆牽引、推拿、針灸等康復(fù)治療，必要時(shí)采取糖皮質(zhì)激素、硫酸軟骨素進(jìn)行對(duì)癥支持治療。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行“回”字形針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療：（1）針刀整體松解術(shù)：患者取俯臥位，采用2%利多卡因注射液稀釋后進(jìn)行局部浸潤麻醉，采用4 號(hào)針刀治療，先行松解棘上韌帶，注意避開重要血管、神經(jīng)組織，在棘突頂點(diǎn)進(jìn)針刀后沿棘突下緣提插3 刀，松解棘間韌帶。 后松解L3-S1 橫突部位、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、L4-5 及L5-S1 椎管內(nèi)口、骶棘肌起點(diǎn)。松解后叮囑患者臥床休息，并進(jìn)行腰圍固定。（2）手法整復(fù)：①患者俯臥位，采取滾法、揉法等手法推拿腰背部及患肢， 一指禪推拿腰段夾脊穴、腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、承扶、陽陵泉、承山等穴位，以局部酸脹或出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象為度；②患者仰臥位雙手握穩(wěn)床緣，施予牽拉雙下肢拉寬椎間隙；③側(cè)臥位，腰椎斜扳法左右各一次；俯臥位，腰椎后伸扳法；④直腿抬高牽拉坐骨神經(jīng)；第⑤患者坐于凳上，下肢踩地坐穩(wěn)，術(shù)者立于患者右前方，兩腿夾住患者右下肢固定，扛肩向上用力，左手拇指頂住有壓痛之棘突，邊旋轉(zhuǎn)邊按壓；⑥脊柱微調(diào)手法對(duì)胸椎、腰椎、骨盆進(jìn)行微調(diào)。

1.3 觀察指標(biāo)

①參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行綜合療效評(píng)估，痊愈標(biāo)準(zhǔn)為自覺癥狀完全消失，直腿抬高＞70°，恢復(fù)正常工作；有效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯減輕，活動(dòng)輕度受限，基本恢復(fù)正常生活，30°＜直腿抬高≤70°；無效：癥狀、體征無改善，生活無法自理，直腿抬高試驗(yàn)≤30°。治療總有效率（%）=[（痊愈+有效）/總例數(shù)]×100.00%。②采用VAS 視覺模擬疼痛評(píng)分法、腰椎JOA 評(píng)分系統(tǒng)分別評(píng)價(jià)兩組患者腰椎疼痛、腰椎功能改善情況[3]。VAS 視覺模擬疼痛評(píng)分法由患者根據(jù)自我感覺在10 cm 橫線上劃標(biāo)記，表示疼痛程度，數(shù)值越高則疼痛程度越高。 腰椎JOA 評(píng)分系統(tǒng)包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6 分）、日常活動(dòng)受限（14 分）、膀胱功能（6 分）四個(gè)維度組成，總分29 分，得分越低則功能受限越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，以 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組56 例患者中痊愈39 例，有效15 例，治療總有效率為96.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后VAS、JOA 得分對(duì)比

兩組治療后VAS、JOA 得分較治療前均有所改善，但觀察組改善更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)LDH 的研究工作具有漫長(zhǎng)歷史，1543年Vesalius 率先描述了腰椎間盤的形態(tài)，我國于1946年開展LDH 手術(shù)治療[4]。 西醫(yī)研究認(rèn)為L(zhǎng)DH 的病因病理主要包括4 個(gè)方面：①椎間盤退行性改變：隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤會(huì)逐漸發(fā)生脫水、纖維化等退行性改變，繼而引起腰腿痛。②脊柱結(jié)構(gòu)因素：脊柱生理曲度的改變也是形成LDH 的主要原因之一， 國外研究發(fā)現(xiàn)LDH 患者常伴隨椎間隙不等寬， 導(dǎo)致纖維環(huán)受力不均勻，從而加速纖維環(huán)退行性改變[5-6]。 ③生理因素： 種族與遺傳因素均是形成LDH 的常見生理因素。 ④損傷因素：受職業(yè)、生活習(xí)慣等的影響，積累損傷和慢性損傷會(huì)誘發(fā)或加重LDH； 急性損傷已成為椎間盤突出的一大病因。 西醫(yī)領(lǐng)域治療LDH 通常包括藥物治療和非藥物治療兩類， 治療原則為解除腰部疼痛，恢復(fù)腰部活動(dòng)度，藥物治療以口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥為主，非藥物療法包括手術(shù)、經(jīng)皮髓核吸除術(shù)等，臨床經(jīng)驗(yàn)表明常規(guī)西醫(yī)方法效果有限，而且臨床療效因人而異[7]。

表2 兩組患者治療前后VAS、JOA 得分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后VAS、JOA 得分對(duì)比[（±s），分]

組別V A S 得分（分） J O A 得分（分）治療前治療后治療前 治療后觀察組（n=5 6）對(duì)照組（n=5 6）t 值P 值7.6 0±1.4 4 7.8 1±1.3 5 0.0 6 2＞0.0 5 1.6 5±0.0 5 3.2 4±0.1 8 1 6.2 5 4＜0.0 5 1 1.3 9±2.1 9 1 1.4 5±2.4 3 0.1 9 8＞0.0 5 2 6.0 5±4.9 4 2 0.8 7±3.2 5 1 8.4 4 3＜0.0 5

LDH 屬中醫(yī)“痹證”“腰痛”范疇，在臨床上比較常見，是造成根性坐骨神經(jīng)痛的主要原因之一。中醫(yī)研究認(rèn)為L(zhǎng)DH 病位在腰脊、腎，病機(jī)為肝腎精氣虧虛、勞損扭傷、氣血虧虛，瘀滯凝結(jié)纏綿所致[8]。 針刀醫(yī)學(xué)是將中西方醫(yī)學(xué)基本理論融為一體創(chuàng)造產(chǎn)生的一種新的醫(yī)學(xué)方法，研究認(rèn)為腰部損傷修復(fù)過程中，軟組織粘連、瘢痕導(dǎo)致腰椎受力改變是導(dǎo)致椎間盤突出、引起腰腿痛的根本原因。 腰部的自我修復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)、復(fù)雜的過程，需要從整體上對(duì)軟組織粘連、瘢痕等進(jìn)行松解治療。 通過針刀對(duì)相應(yīng)部位剝離松解，能夠有效破壞原有病理架構(gòu)，從而緩解肌肉緊張痙攣狀態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)根正常通道，同時(shí)配合手法整復(fù)能夠達(dá)到鞏固療效的目的，最終達(dá)到脊柱靜態(tài)與動(dòng)態(tài)平衡。 中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)在脊柱及相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)理上，脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)扮演著重要角色。內(nèi)平衡失調(diào)指椎間盤病變或者脊柱小關(guān)節(jié)失穩(wěn)造成的生物力學(xué)失衡，此外，手術(shù)、外傷等引起的生物力學(xué)失衡也包括在內(nèi)；外平衡失調(diào)則指分布于脊柱或同關(guān)節(jié)兩側(cè)軟組織的失衡，是由肌肉、韌帶等軟組織受到急慢性損傷或風(fēng)、寒、濕邪等致病因子的侵入引起的。致病因子不解除則外平衡得不到恢復(fù)，而且隨著病情的加重，內(nèi)平衡失調(diào)會(huì)進(jìn)一步加重外平衡失調(diào)的程度。 無論何種致病因子，只要破壞了內(nèi)外平衡，就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，并相互影響互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[9]。我院根據(jù)人體慢性軟組織損傷病理架構(gòu)理論，采用“回”字形針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療LDH 患者， 通過對(duì)腰部軟組織關(guān)鍵病變點(diǎn)進(jìn)行整體治療，松解病變部位的筋膜、韌帶、肌肉等，有效分離了椎間盤與神經(jīng)根的粘連，避免局部病灶發(fā)生免疫性反應(yīng)，有利于重新恢復(fù)腰部力平衡。手法整復(fù)的應(yīng)用則松解了椎體周圍攣縮的肌肉韌帶等，糾正了偏倚的棘突，改善了腰椎狀態(tài)與局部血運(yùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)局部損傷軟組織的修復(fù)。 該次研究結(jié)果中觀察組56 例患者采用該方法治療后，痊愈39 例，有效15 例，治療總有效率為96.43%，明顯高于單純經(jīng)非手術(shù)治療的對(duì)照組，而且在腰椎疼痛及功能評(píng)分方面，觀察組改善幅度較對(duì)照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 表明“回”字形針刀整體松解術(shù)與手法整復(fù)兩種方法合用，實(shí)現(xiàn)了筋骨并重的治療理念，充分發(fā)揮了不同方法的治療優(yōu)勢(shì)與協(xié)同作用。國內(nèi)學(xué)者采用針刀松解結(jié)合手法整復(fù)治療216 例LDH 患者，平均治療時(shí)間為23 d，治愈率為89%，有4 例復(fù)發(fā)，有效率為98%，復(fù)發(fā)率為9.52%，與非手術(shù)治療組相比，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯優(yōu)勢(shì)。

通過臨床實(shí)踐體會(huì)到，“回”字形針刀整體松解術(shù)的關(guān)鍵是保證定位準(zhǔn)確，尤其是腰椎棘突定位，這直接關(guān)系到椎間隙、橫突定位，因此部分病例需要在透視下準(zhǔn)確定位后再進(jìn)行針刀松解操作[10]。 此外，針刀操作有可能損傷硬脊膜，如果疑有損傷硬脊膜，松解術(shù)后6 h 需禁止翻身， 根據(jù)病情絕對(duì)臥床3～7 d，并且采取綜合治療。手法整復(fù)是治療腰椎間盤突出癥的重要非手術(shù)方法之一，同時(shí)也是治療的重點(diǎn)，手法以間歇拔伸、旋轉(zhuǎn)復(fù)位、脊柱微調(diào)等為主，首先以常規(guī)放松手法緩解腰背肌痙攣緊張狀態(tài)，改善椎間組織血液循環(huán)，間歇拔伸及脊柱微調(diào)整復(fù)手法可調(diào)整椎體內(nèi)外平衡，松解神經(jīng)根及關(guān)節(jié)囊粘連，緩解神經(jīng)壓迫，從而起到減壓治療的目的。

綜上所述，LDH 是因各種原因造成的腰部肌肉損傷、腰部受力不均衡，日久造成腰椎間盤髓核變性突出，出現(xiàn)以腰腿痛、肢體感覺障礙等表現(xiàn)為主的病變。臨床治療方法多種多樣，但療效很難確定，而且存在一定復(fù)發(fā)率，隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，LDH 正向年輕化、職業(yè)化發(fā)展，威脅人類健康與生活質(zhì)量。根據(jù)本病病理特點(diǎn)，應(yīng)用中醫(yī)整體觀念，采用“回”字形針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療符合人體生物力學(xué)自然規(guī)律，能夠幫助患者恢復(fù)正常的力學(xué)生理狀態(tài)，改善腰椎功能，從而達(dá)到治愈目的，值得在臨床上推廣應(yīng)用。