6例利什曼原蟲(chóng)感染所致噬血細(xì)胞綜合征的臨床特點(diǎn)

王 非，黃敏君，田小軍，李 威，李小麗，鄭曉燕，鄒 洋，王 磊

噬血細(xì)胞綜合征也稱(chēng)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH），是由感染、惡性腫瘤、自身免疫病等引起的一種淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎癥細(xì)胞因子而導(dǎo)致的一組臨床綜合征[1]。文獻(xiàn)表明，由利什曼原蟲(chóng)感染引起并表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的報(bào)道較為罕見(jiàn)，并且臨床誤診和漏診率較高[2]。因此，本研究對(duì)我院于2017年1月 2018年11月收治確診的6例表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，全面探討以噬血細(xì)胞綜合征為表現(xiàn)的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床特點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)師提供診治思路，提高救治率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2017年1月 2018 年11月確診的內(nèi)臟利什曼病患者6例。

1.2 儀器與試劑 利什曼原蟲(chóng)rk39抗體試劑盒購(gòu)于美國(guó)CorteZ公司，三恩氏培養(yǎng)基（NNN培養(yǎng)基）購(gòu)于賽業(yè)（廣州）生物科技有限公司。

1.3 資料收集 收集患者的人口學(xué)資料（性別、年齡、籍貫等），入院期間實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（血常規(guī)、白蛋白、球蛋白、血清鐵蛋白、甘油三酯、纖維蛋白原、血清細(xì)胞因子等）及患者的發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)、流行病學(xué)史（白蛉叮咬史）、NK細(xì)胞活性、可溶性CD25表達(dá)水平、腹部B超、骨髓細(xì)胞學(xué)利杜體結(jié)果，利什曼原蟲(chóng)rk39抗體檢測(cè)結(jié)果以及使用NNN培養(yǎng)基進(jìn)行骨髓培養(yǎng)的結(jié)果等臨床資料。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 內(nèi)臟利什曼病診斷 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及免疫學(xué)檢測(cè)和病原學(xué)檢查結(jié)果予以診斷，其中免疫學(xué)檢測(cè)使用rk39免疫膠體金法進(jìn)行檢測(cè)；病原學(xué)檢查取骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺液涂片鏡檢出利什曼原蟲(chóng)的無(wú)鞭毛體（利杜體），或穿刺物培養(yǎng)出利什曼原蟲(chóng)的前鞭毛體[3]。

1.4.2 噬血細(xì)胞綜合征診斷 根據(jù)HLH-2004方案[4]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的1條則診斷成立：（1）分子生物學(xué)符合噬血細(xì)胞綜合征。（2）符合以下8條中的5條：①發(fā)熱；②脾腫大；③全血細(xì)胞減少累及≥2個(gè)細(xì)胞系，HGB＜90 g/L，嬰兒（＜4周）HGB＜100 g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細(xì)胞＜ 1.0 ×109/L；④高甘油三酯血癥和（或）低纖維蛋白原血癥，甘油三酯 ≥3.0 mmol/L（或≥265 mg/L），纖維蛋白原≤1.5 g/L；⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)活檢吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，無(wú)惡性疾病證據(jù)；⑥NK細(xì)胞活性減低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500 μg/L；⑧可溶性CD25（或者可溶性 IL-2 受體）≥2400 U/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療和轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)和資料錄入，并用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行描述。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 6例患者，男、女各3例，年齡23～49 歲，平均為30.3歲。患者分布在我國(guó)中部省份，其中山西3例，甘肅2例，陜西1例。6例患者家中或居住周?chē)叙B(yǎng)犬史，其中4例患者均有明確白蛉叮咬史。

2.2 臨床表現(xiàn) 6例患者起始癥狀為持續(xù)性發(fā)熱，體溫均在38.5 ℃以上，最高可達(dá)41.5 ℃，平均為39.6 ℃。6例患者均有脾臟增厚（正常值男性≤4.0 cm，女性≤3.8 cm），厚度4.2～7.3 cm不等，平均厚度為5.5 cm；肝臟增大2例，右肝斜徑（正常值≤14.00 cm）分別為17.10 cm和15.20 cm，平均值為16.15 cm；4例患者伴有頸部、腋下及腹股溝等多發(fā)淋巴結(jié)腫大。見(jiàn)表1。

2.3 血液細(xì)胞學(xué)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 與正常參考值相比較，6例患者白細(xì)胞[（3.5～9.5）×109/L]、血紅蛋白（135～155 g/L）、血小板[（125～350）×109/L]、血清白蛋白（40～55 g/L）及NK細(xì)胞活性（≥15.11%）的各項(xiàng)平均值均呈明顯下降趨勢(shì)。纖維蛋白原（1.7～4.0 g/L）平均值處于正常范圍。免疫球蛋白（20～40 g/L）、甘油三酯（0.57～1.70 mmol/L）、血清鐵蛋白（11～306 ng/ml）及可溶性CD25（＜6400 pg/ml）表達(dá)水平的各項(xiàng)平均值均明顯升高。6例患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均可見(jiàn)吞噬細(xì)胞。所有患者腫瘤指標(biāo)、自身免疫病以及EB病毒感染檢測(cè)均呈陰性。具體指標(biāo)見(jiàn)表2。

表1 6例表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestation of 6 patients with hemophagocytic syndrome due to Leishmania infection

2.4 免疫學(xué)檢查 6例患者中有4例患者檢測(cè)外周血血清中的細(xì)胞因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IL-1β、IL-6、IL-10、IL-18、IP-10、TNF-α 以及 IFN-γ均明顯升高，但I(xiàn)L-12p70表達(dá)未見(jiàn)明顯變化。具體數(shù)值見(jiàn)表3。

2.5 病原學(xué)檢查 6例患者使用利什曼原蟲(chóng)rk39膠體金法檢測(cè)均為陽(yáng)性；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查后4例找到利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體；其余2例患者使用NNN培養(yǎng)基進(jìn)行利什曼原蟲(chóng)培養(yǎng)，1周后取培養(yǎng)上清進(jìn)行涂片，經(jīng)吉姆薩染色檢查可見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體?；颊吖撬柰淌杉?xì)胞、利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體及培養(yǎng)結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.6 臨床治療及轉(zhuǎn)歸 6例患者起初均診斷為噬血細(xì)胞綜合征，接受多療程的甲潑尼龍、環(huán)孢素A及依托泊苷治療，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。所有患者從癥狀出現(xiàn)起始至明確診斷為內(nèi)臟利什曼病時(shí)間為24 d～10月，平均時(shí)間為3.3月。所有患者診斷為內(nèi)臟利什曼病后給予葡萄糖酸銻鈉殺蟲(chóng)治療，劑量為 600 mg，療程為6 d，肌肉注射，同時(shí)給予輸注白蛋白，利尿、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物對(duì)癥治療，感染嚴(yán)重患者須要間隔1個(gè)月重復(fù)治療1次?；颊吲R床治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀消失，腫大的肝脾縮小，外周血白細(xì)胞、血紅蛋白以及血小板明顯上升或接近正常，骨髓細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)利杜體，甘油三酯、血清鐵蛋白、可溶性CD25表達(dá)水平下降至正常，血清白蛋白及NK細(xì)胞活性恢復(fù)至正常范圍[3]。本組患者出院后進(jìn)行隨訪觀察，至今短者6個(gè)月、長(zhǎng)者12個(gè)月，臨床癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，均符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

內(nèi)臟利什曼病又稱(chēng)為黑熱病，是由親內(nèi)臟的利什曼原蟲(chóng)寄生于人體巨噬細(xì)胞內(nèi)所致，由雙翅目昆蟲(chóng)白蛉叮咬人體傳播。由于內(nèi)臟利什曼病主要表現(xiàn)的長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、三系下降、肝脾腫大等癥狀和體征并非具有臨床特異性，且很多醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不全面，故臨床易被誤診為血液系統(tǒng)疾病。

表2 6例患者血液學(xué)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果Table 2 Results of hematology and bone marrow cytology in 6 patients

表3 4例患者血清細(xì)胞因子分泌水平檢測(cè)結(jié)果（pg/ml）Table 3 Levels of cytokine secretion in 4 patients(pg/ml)

圖1 患者骨髓中的吞噬細(xì)胞、無(wú)鞭毛體及培養(yǎng)基中的前鞭毛體A.患者骨髓片吞噬細(xì)胞；B.利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體；C.培養(yǎng)的前鞭毛體（吉姆薩染色，100×）Figure 1 Phagocytes and Leishmania amastigotes in bone marrow smears and promastigotes in culture medium

噬血細(xì)胞綜合征是由淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞非惡性增生、過(guò)度激活導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴形成的一種免疫功能紊亂性疾病。臨床對(duì)不明原因持續(xù)1周以上的發(fā)熱，肝脾淋巴結(jié)腫大，肝功能異常并伴全血細(xì)胞減少者應(yīng)考慮本病的可能[5]。在感染性因素誘發(fā)的噬血細(xì)胞綜合征中，EB病毒感染最為常見(jiàn)，但瘧原蟲(chóng)、巴貝西蟲(chóng)以及利什曼原蟲(chóng)等原蟲(chóng)以及布魯桿菌感染也可引起該病，目前臨床均為散發(fā)個(gè)案報(bào)道，成組總結(jié)性報(bào)道十分罕見(jiàn)[2，6]。因此，本研究報(bào)告6例表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者，對(duì)該病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)知及診治水平。

本組患者均以發(fā)熱、三系下降伴有脾腫大為特點(diǎn)，部分患者因伴有肝臟腫大就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液內(nèi)科，骨髓中均可見(jiàn)吞噬細(xì)胞，進(jìn)一步檢查見(jiàn)甘油三酯、血清鐵蛋白、可溶性CD25表達(dá)水平升高、血清白蛋白及NK細(xì)胞活性明顯下降，按照HLH-2004 方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床較易初步診斷為噬血細(xì)胞綜合征。本組患者檢查未見(jiàn)腫瘤、自身免疫病以及EB病毒感染等誘發(fā)噬血細(xì)胞綜合征的常見(jiàn)因素，但所有患者均來(lái)自利什曼病的散發(fā)地域，家中或居住周?chē)叙B(yǎng)犬史，其中有4例患者有明確白蛉叮咬史，表明利什曼原蟲(chóng)感染可能是誘發(fā)本組患者出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征的重要因素。有文獻(xiàn)表明，兒童內(nèi)臟利什曼病患者若未經(jīng)及時(shí)診治有41%的患者會(huì)出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征的表現(xiàn)[7]。另外歐洲的一項(xiàng)研究表明，成人噬血細(xì)胞綜合征患者中約有0.77%患者的誘發(fā)因素是利什曼原蟲(chóng)的感染[8]，因此這也說(shuō)明應(yīng)當(dāng)將利什曼原蟲(chóng)感染作為噬血細(xì)胞綜合征誘發(fā)因素進(jìn)行臨床篩查，特別是對(duì)于來(lái)自?xún)?nèi)臟利什曼病散發(fā)區(qū)域的患者具有十分必要的意義。

有研究表明，免疫球蛋白增高是區(qū)別于是否是利什曼原蟲(chóng)感染引起噬血細(xì)胞綜合征的一個(gè)特征性表現(xiàn)[8]。對(duì)于其他包括腫瘤、自身免疫病及除利什曼原蟲(chóng)感染外的因素引起的噬血細(xì)胞綜合征研究表明較少出現(xiàn)免疫球蛋白的增高[8]。本研究中6名患者血清白蛋白降低，且免疫球蛋白均明顯升高，檢查結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]?？赡艿脑蛟谟诶猜x(chóng)感染后，機(jī)體NK細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞過(guò)度活化，引起大量巨噬細(xì)胞吞噬利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體。由于寄生蟲(chóng)感染表現(xiàn)為T(mén)h1/Th2混合免疫應(yīng)答，在這一過(guò)程中大量B細(xì)胞分化發(fā)育為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白。此外，在噬血細(xì)胞綜合征患者中，活化的巨噬細(xì)胞在 IFN-γ的刺激下可分泌IL-1、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18及TNF-α等細(xì)胞因子，形成高細(xì)胞因子血癥，形成細(xì)胞因子風(fēng)暴，引起過(guò)度活化的巨噬細(xì)胞功能失控，在骨髓及其他器官中致其吞噬紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及細(xì)胞碎片等噬血現(xiàn)象[9]。這一特點(diǎn)在本組部分患者檢測(cè)的細(xì)胞因子結(jié)果中得到印證，但與其他因素引起的噬血細(xì)胞綜合征有所不同的是本組患者IL-12的表達(dá)水平未見(jiàn)升高，其功能可能由具有協(xié)同作用的IL-18 替代[10]，形成的原因尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，但這一特點(diǎn)可能也是鑒別是否由于利什曼原蟲(chóng)感染引起噬血細(xì)胞綜合征的指標(biāo)之一。

在骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺物涂片上查見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體，或?qū)⒋┐涛镒⑷隢NN培養(yǎng)基內(nèi)培養(yǎng)出利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體仍然是確診內(nèi)臟利什曼病的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本組患者中有4例患者在骨髓中可見(jiàn)利杜體，2例患者經(jīng)培養(yǎng)可見(jiàn)前鞭毛體，提示本組患者確因利什曼原蟲(chóng)感染引起噬血細(xì)胞綜合征。由于rK39膠體金法篩查利什曼原蟲(chóng)感染具有較高的特異度和靈敏度，且操作簡(jiǎn)便、快速，本組患者檢查均呈陽(yáng)性反應(yīng)，提示本方法可以作為有流行病學(xué)史的噬血細(xì)胞綜合征患者誘發(fā)因素的篩查方法之一[12]。

值得注意的是，由于本組病例數(shù)較少，使用表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可能會(huì)產(chǎn)生偏倚，因此須要收集更多患者信息進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。綜上所述，利用多種方法了解利什曼原蟲(chóng)感染引起噬血細(xì)胞綜合征的特點(diǎn)，注重分析不同因素造成噬血細(xì)胞綜合征的差異性，可進(jìn)一步豐富臨床醫(yī)師的診治經(jīng)驗(yàn)。