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    艾滋病抗病毒治療新進(jìn)展

    2019-03-13 02:16:32吳雪韻沈銀忠
    傳染病信息 2019年1期
    關(guān)鍵詞:載量制劑指南

    吳雪韻,沈銀忠

    自1996年進(jìn)入聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy,ART)時(shí)代,HIV感染者經(jīng)過(guò)ART后病毒載量可得到有效抑制,患者的病死率大大下降[1],但同時(shí)也不可避免地催生了耐藥HIV的出現(xiàn),給艾滋病的治療帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn)。HIV在人體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程主要包括吸附和進(jìn)入、反轉(zhuǎn)錄和整合、轉(zhuǎn)錄及翻譯、成熟及出芽;不同的藥物類型通過(guò)干擾病毒生活周期中不同的環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗病毒作用。除外多種藥物組合形成的單片制劑,目前國(guó)際上共有50余種抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物,可分為7大類,分別是核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NRTIs)、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors,NNRTIs)、蛋白酶抑制劑(protease inhibitors,PIs)、整合酶抑制劑(integrase strand transfer inhibitors,INSTIs)、 融合抑制劑(fusion inhibitors,FIs)、CCR5抑制劑以及新型作用機(jī)制藥物如CD4吸附后抑制劑[2]。另外還有常與PIs合用的利托那韋(ritonavir,RTV)、考比司他(cobicista,COBI)2種增效劑。ART方案通常包括兩種NRTIs(稱為骨干藥物)和第三種藥物。根據(jù)目標(biāo)人群的不同,ART方案大致分為優(yōu)選方案(初治人群)、二線方案(初治失敗人群)及優(yōu)化和簡(jiǎn)化治療方案(病毒載量控制良好,因藥物不能耐受或減少藥物相互作用等原因須改變方案者)。ART方案的制定須要綜合考慮藥物的不良反應(yīng)、相互作用和可及性,患者的用藥經(jīng)過(guò)、病毒載量、經(jīng)濟(jì)能力和服藥負(fù)擔(dān),病毒的耐藥性等因素[2]。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究和指南,綜述艾滋病ART藥物的研究進(jìn)展以及目前推薦的ART優(yōu)選和簡(jiǎn)化方案,為臨床醫(yī)師啟動(dòng)和優(yōu)化艾滋病患者的ART提供參考。

    1 抗病毒治療藥物研究進(jìn)展

    1.1 核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 目前,丙酚替諾福韋(tenofovir alafenamide,TAF)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF)成為ART的骨干藥物。TAF為一種新興的NRTIs,有研究證明包含TAF方案的有效性并不劣于包含TDF的方案[3-5]。TAF與TDF均為替諾福韋的前藥,但相比TDF,TAF更易濃集于淋巴組織,且在CD4+T細(xì)胞中更能有效轉(zhuǎn)化為替諾福韋雙磷酸鹽(藥物的活性形式)[6-7]。由于TAF有特殊的組織分布,血藥濃度較低,故腎、骨毒性更低,已有許多臨床研究在初治、經(jīng)治患者中證實(shí)了它短期內(nèi)的安全性[5,8]。也有報(bào)道稱TDF相關(guān)的腎功能損害在換用TAF后有所逆轉(zhuǎn)[9]。TAF與恩曲他濱(emtricitabine,FTC)聯(lián)合使用現(xiàn)已成為6歲以上非性活躍兒童和青少年的首選NRTIs骨干組合[10]。傳統(tǒng)的NRTIs不良反應(yīng)多,對(duì)于不能耐受的患者,可替換為同類中毒性較小的藥物如TAF或其他種類藥物。臨床實(shí)踐中,TDF和TAF??苫Q,TAF的腎毒性和促骨質(zhì)疏松作用較輕,但TDF具有價(jià)格優(yōu)勢(shì),對(duì)血脂的影響較小[8]。

    1.2 非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 當(dāng)前,NNRTIs中的多拉韋林(doravirine,DOR)逐漸成為ART的重要選擇藥物。美國(guó)衛(wèi)生和人力服務(wù)部(United States Department of Health and Human Services,DHHS)頒布的指南推薦以NNRTIs為基礎(chǔ)的初治方案中增加DOR[11]。一項(xiàng)769例受試者參與的III期臨床試驗(yàn)DRIVE-FORWARD對(duì)比了服用DOR+2NRTIs和達(dá)蘆那韋(darunavir,DRV)/RTV+2NRTIs的有效率(定義為治療48周時(shí)血漿HIV RNA<50 拷貝/ml),結(jié)果顯示基于DOR的方案非劣效于基于DRV/RTV的方案(有效率分別為84%和80%),且發(fā)生腹瀉、惡心、中斷治療的患者比例少于DRV/RTV方案,僅頭痛發(fā)生率略高(分別為6%和3%)[12]。另一項(xiàng)DRIVE-AHEAD臨床試驗(yàn)考察了DOR復(fù)方單片制劑的有效性和安全性。該單片制劑由100 mg DOR、300 mg拉米夫定(lamivudine,3TC)、300 mg TDF組成,其療效非劣效于依非韋倫(efavirenz,EFV)/ FTC/TDF組合(有效率分別為84.3%和80.8%),不良反應(yīng)(眩暈、睡眠障礙、感覺異常)發(fā)生率更低,且DOR/3TC/TDF對(duì)低密度脂蛋白、非高密度脂蛋白的影響更小(低密度脂蛋白平均降低1.6 mg/dl和3.8 mg/dl,非高密度脂蛋白平均升高8.7 mg/dl和13.3 mg/dl)[13]。DHHS 指南中將 DOR/TDF/3TC和DOR+TAF/FTC列入次優(yōu)推薦藥物[11]。DOR對(duì)常見的含有抗NNRTIs傳播性突變位點(diǎn)K103N、Y181C和G190A的HIV有效,且比EFV有更高的耐藥屏障[14]。DOR使用時(shí)應(yīng)注意不能與利福平和RTV合用。但由EFV轉(zhuǎn)為DOR的患者換藥后2 d內(nèi)DOR不能達(dá)到有效濃度,不過(guò)就目前數(shù)據(jù)來(lái)看病毒抑制患者換藥似乎沒有必要調(diào)整DOR劑量[15]。此外,DOR還有其他優(yōu)勢(shì):?jiǎn)纹苿┟咳?次給藥,無(wú)食物服用限制,與質(zhì)子泵抑制劑無(wú)明顯的藥物間相互作用,且對(duì)QT間期無(wú)明顯影響。

    我國(guó)第一個(gè)聯(lián)合NRTIs和NNRTIs的復(fù)方制劑于2018年7月上市,包含奈韋拉平 200 mg、齊多夫定 300 mg及3TC 150 mg,相比進(jìn)口藥物是更具性價(jià)比的選擇。

    1.3 整合酶抑制劑 近年來(lái),INSTIs類藥物不斷出現(xiàn)并成為ART優(yōu)選藥物。INSTIs通過(guò)阻斷病毒DNA整合至宿主DNA的過(guò)程來(lái)影響病毒的復(fù)制,具有高效低毒、藥物間相互作用少、耐藥率低和服藥方便等優(yōu)點(diǎn)。目前INSTIs主要有拉替拉韋(raltegravir,RAL)、艾維雷偉(elvitegravir,EVG)、 多 替 拉 偉(dolutegravir,DTG)和bictegravir(BIC)以及尚在臨床研究中的cabotegravir??傮w而言,新一代INSTIs中DTG和BIC將逐漸成為ART的主要優(yōu)選藥物。

    RAL是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于初治、經(jīng)治患者的INSTIs。常規(guī)給藥方式為400 mg,2次/d。近期研究提示,更改RAL+TDF+FTC方案中RAL用法為1200 mg,1次/d,并不影響療效[16]。在美國(guó)兒科ART指南中,RAL成為0~6歲兒童優(yōu)選的含INSTIs的ART方案[10]。在更新的美國(guó)CDC非職業(yè)性暴露后預(yù)防指南[17]和歐洲艾滋病臨床協(xié)會(huì)(European AIDS Clinical Society,EACS)指南[18]中,RAL+TDF+FTC是懷孕或有生育能力的成人和青少年的優(yōu)選方案。

    EVG/COBI/TAF/FTC和EVG/COBI/TDF/FTC中增效劑COBI通過(guò)肝酶CYP3A4降解,導(dǎo)致了較多的藥物相互作用;EVG本身耐藥屏障低于DTG和BIC,在DHHS與EACS指南中降低了其推薦等級(jí)。

    以DTG為基礎(chǔ)的方案相比以EFV、DRV為基礎(chǔ)的方案能更快地降低病毒載量,提升CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)[19-20];且其耐藥屏障高[21],病毒學(xué)失敗風(fēng)險(xiǎn)低;與其他藥物相互作用少。綜合這些優(yōu)勢(shì),2016年起各指南均將其列入首選的初治一線用藥。DTG目前有單藥制劑和阿巴卡韋(abacavir,ABC)/3TC/DTG復(fù)方單片制劑。后者在使用前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5701的篩查,以預(yù)測(cè)ABC相關(guān)超敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最近對(duì)DTG的關(guān)注集中于孕婦使用的安全性。博茨瓦納的一項(xiàng)研究提示孕婦使用DTG可能會(huì)造成嬰兒神經(jīng)管畸形[22],進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中。WHO關(guān)于此問題發(fā)布的指南建議準(zhǔn)備懷孕及懷孕8周內(nèi)的婦女避免使用包含DTG的方案[23](DHHS則建議正在備孕及孕12周內(nèi)婦女避免使用),初治者可使用以EFV為基礎(chǔ)的方案,經(jīng)治者根據(jù)耐藥基因檢測(cè)而做相應(yīng)調(diào)整[11]。孕中期和孕晚期的患者可使用含DTG的方案(如DTG/TDF/3TC);如果產(chǎn)后不能持續(xù)有效避孕,則應(yīng)換回以EFV為基礎(chǔ)的方案。青春期女孩及有懷孕可能的婦女若近期不計(jì)劃懷孕,則可在有持續(xù)、可靠避孕措施(包括口服避孕藥,目前未發(fā)現(xiàn)激素類避孕藥與DTG有明顯相互作用)的情況下使用DTG。任何育齡期婦女使用DTG前均要做妊娠測(cè)試。DTG目前被批準(zhǔn)用于年齡>6歲且體質(zhì)量>15 kg的兒童。DTG與RAL交叉耐藥較少,RAL治療失敗時(shí)可以試用包含DTG的方案[11]。加大DTG劑量至50 mg(2次/d)時(shí)對(duì)RAL耐藥的患者可能有效[24-25]。在以NNRTIs為基礎(chǔ)的初治方案失敗人群中,多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)DAWNING比較了DTG和LPV/RTV作為第三種藥物的有效性,治療24~48周的結(jié)果均提示DTG的效果優(yōu)于LPV/RTV,且總體不良反應(yīng)發(fā)生率更低[26],因此在包含NNRTIs的初治方案失敗后可考慮將DTG作為二線方案。

    DHHS和EACS指南推薦的優(yōu)選初治方案新近加入了BIC/TAF/FTC[11,18]。兩項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究分別對(duì)比了該方案與DTG/FTC/TAF方案、DTG/ABC/3TC方案的療效,這兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示48周內(nèi)病毒載量得到有效抑制的患者比例分別為89.0%和93.0%以及92.4%和93.0%,差異屬非劣效性,且該方案的藥物相關(guān)不良反應(yīng)更少[27-28]。BIC耐藥屏障較高,在優(yōu)化含有INSTIs、增效PIs的方案時(shí)可作為替代藥物。由于BIC/TAF/FTC方案中不含有ABC,無(wú)須檢測(cè)HLA*B5701,故在 診斷后同日啟動(dòng)治療 這一策略中更有優(yōu)勢(shì)。須要注意的是BIC不能和利福平同用,合并腎功能受損患者須謹(jǐn)慎使用。目前無(wú)足夠證據(jù)證明其在孕婦中的安全性,但與其結(jié)構(gòu)相似的DTG對(duì)胎兒神經(jīng)管發(fā)育有不良影響,故不推薦妊娠12周以內(nèi)的孕婦及計(jì)劃懷孕的婦女使用該方案。

    1.4 蛋白酶抑制劑 PIs類藥物種類較多,目前常用增效蛋白酶抑制劑(boosted-protease inhibitor,bPI)主要有LPV/RTV、DRV/COBI和DRV/RTV。以DRV為基礎(chǔ)的四合一單片制劑(DRV/COBI/FTC/TAF),分別于2017年、2018年在歐洲及美國(guó)上市。這是近年來(lái)首個(gè)含bPI的四合一制劑,該藥物的兩項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)AMBER和EMERALD分別顯示了其在初治患者及已獲得病毒學(xué)抑制患者中的有效性和安全性[29-30]。AMBER試驗(yàn)將未經(jīng)ART的725例患者隨機(jī)分為DRV/COBI/FTC/TAF組與DRV/COBI+FTC/TDF組,治療48周時(shí),病毒載量<50 拷貝/ml的患者比例分別為91.4%和88.4%,尿蛋白/肌酐比值下降幅度分別為22.42 mg/g和10.34 mg/g,腰椎、股骨頸和髖部的平均骨密度改變幅度分別為+0.26%和-2.97%,膽固醇/高密度脂蛋白比值中位數(shù)升高幅度為0.20和0.08??梢奃RV/COBI/FTC/TAF對(duì)初治患者是有效和相對(duì)安全的。EMERALD試驗(yàn)入組了北美洲、歐洲9個(gè)國(guó)家1141例病毒抑制良好的患者(即維持HIV RNA<50 拷貝/ml至少2個(gè)月),其中15%的患者有非DRV方案治療失敗的經(jīng)歷。該研究采用與上述AMBER同樣的分組方式,48周時(shí)控制組(DRV/COBI/FTC/TAF)與對(duì)照組(DRV/COBI+FTC/TDF)病毒反彈(HIV>50 拷貝/ml)率分別為2.5%和2.1%(屬非劣效范圍),2組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相近,膽固醇/高密度脂蛋白比值中位數(shù)升高幅度為0.20和0.10(差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但無(wú)臨床意義)。因此,DRV/COBI/FTC/TAF是病毒學(xué)抑制患者可選擇的換藥方案。

    須要注意的是,乙型肝炎及丙型肝炎患者使用DRV/COBI時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟損害,須慎用。由于DRV含有磺胺基團(tuán),可能造成史-約綜合征等嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng),慎用于相關(guān)藥物過(guò)敏者。LPV/RTV可導(dǎo)致心臟節(jié)律異常、胰腺炎等不良反應(yīng)[2]。bPI可用于初治方案,也可用于調(diào)整初治方案。多項(xiàng)研究支持bPI與另一種敏感藥物或多種部分敏感藥物同時(shí)應(yīng)用可有效降低初治失敗患者的病毒載量[31-32]。因此,bPI是初治失敗或耐藥患者的主要選擇藥物。

    1.5 融合抑制劑 FIs可阻礙病毒包膜與宿主細(xì)胞膜的融合,從而抑制病毒進(jìn)入胞內(nèi)。這類藥物種類相對(duì)較少,臨床上主要用于耐藥患者,近年來(lái)該方面的研究進(jìn)展主要體現(xiàn)在長(zhǎng)效制劑的研發(fā)上。FIs以具有抗HIV融合活性的人類血漿白蛋白共軛肽(包括T20和C34)為基礎(chǔ)[33]。恩夫韋肽即T20,為國(guó)際上該類第一個(gè)上市藥物,由于該藥化學(xué)性質(zhì)為多肽,須皮下注射使用,可能會(huì)引起注射部位紅腫、瘙癢或其他過(guò)敏反應(yīng),其半衰期在4 h左右,2次/d,皮下注射[34]。鑒于對(duì)該藥療效及安全性的考量,其并不被推薦作為初治患者用藥[2]。我國(guó)自主研發(fā)的世界上首個(gè)長(zhǎng)效FIs,即艾博衛(wèi)泰(albuvirtide,ABT),于2018年6月在國(guó)內(nèi)上市。ABT以C34為模板,經(jīng)過(guò)修飾后增加了可溶性、穩(wěn)定性和抗病毒活性。ABT進(jìn)入血液后可與白蛋白共價(jià)結(jié)合,其半衰期長(zhǎng)達(dá)11~12 d,達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度后可每周靜脈滴注1次[33]。一項(xiàng)TALENT Ⅲ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了ABT與bPI組合構(gòu)成的簡(jiǎn)化方案在一線治療失敗患者中的應(yīng)用價(jià)值。該研究中一組患者予簡(jiǎn)化方案[ABT(靜脈滴注,1次/周) +LPV/RTV(口服,2次/d)],另一組患者予三聯(lián)藥物口服(LPV/RTV+2NRTIs,2次/d)。治療48周時(shí),簡(jiǎn)化組與三聯(lián)組患者治療有效率(HIV RNA<50 拷貝/ml定義為有效)分別為80.4%和66.0%。2組患者不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為77.4%,70.7%),ABT組中并無(wú)嚴(yán)重的不良事件發(fā)生[35]。可見在二線治療中ABT簡(jiǎn)化方案非劣效于LPV/RTV+2NRTIs方案,且耐受性良好。

    1.6 CCR5抑制劑 近年來(lái),CCR5抑制劑的研究進(jìn)展緩慢,主要仍定位在耐藥患者的治療方面。CCR5抑制劑僅能對(duì)利用CCR5作為輔助受體的HIV有效,故在使用CCR5抑制劑前患者要做受體嗜性檢測(cè)。目前該類藥物僅有maraviroc,主要與骨干藥物合用于經(jīng)治耐藥的患者[11]。兩項(xiàng)支持其上市的MOTIVATE 1和MOTIVATE 2臨床試驗(yàn)共入組了1049例經(jīng)治多重耐藥患者,這些患者被隨機(jī)分配至安慰劑組、maraviroc組。治療48周時(shí)maraviroc組患者的HIV載量平均降幅相比安慰劑組多0.9 log10/ml,CD4+T細(xì)胞平均增幅較安慰劑組多60 個(gè)/μl。除食道念珠菌病發(fā)生率更高外,maraviroc組中治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組無(wú)顯著差異[36-37]。在后期對(duì)初治患者的研究中,與2種NRTIs組合時(shí),maraviroc的抗病毒效果并不優(yōu)于NNRTIs,而與bPI組合為簡(jiǎn)化方案時(shí)其效果是否優(yōu)于bPI+2NRTIs尚存在爭(zhēng)議[38-40]。Maraviroc還有一定的免疫調(diào)節(jié)功能,可能有利于恢復(fù)因HIV感染而被破壞的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞亞群結(jié)構(gòu)[41],但在另一研究中使用maraviroc的患者CD4/CD8比值恢復(fù)率相對(duì)較低[42],可能不利于預(yù)后。CCR5抑制劑對(duì)初治患者的療效和安全性未必優(yōu)于目前的優(yōu)選方案,因此尚未被推薦用于一線方案[42]。

    1.7 CD4吸附后抑制劑 2018年3月美國(guó)FDA宣布首款CD4吸附后抑制劑ibalizumab(IBA)通過(guò)批準(zhǔn)。該藥適用于對(duì)多種藥物耐藥、現(xiàn)有藥物控制不理想的經(jīng)治患者。該藥物為CD4的單克隆抗體,通過(guò)與CD4的結(jié)合阻止HIV進(jìn)入細(xì)胞,且其與CD4的結(jié)合不影響主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類分子與CD4的結(jié)合[43]。在該藥的Ⅲ期臨床試驗(yàn)TMB-301中,40例經(jīng)治患者接受IBA注射治療(1次/2周),同時(shí)使用至少1種敏感藥物,治療24周時(shí)43%的患者HIV RNA拷貝數(shù)<50 拷貝/ml(并且在48周時(shí)仍保持該病毒載量水平),50%患者HIV RNA拷貝數(shù)<200 拷貝/ml?;颊叩牟涣挤磻?yīng)大多為輕中度,如腹瀉、眩暈、頭痛、惡心、皮疹等,但有1例受試者因藥物相關(guān)的免疫重建綜合征死亡[44]。目前研究?jī)A向于將IBA與其他藥物聯(lián)合使用,單藥有較高耐藥風(fēng)險(xiǎn),因而不被推薦[45]。這類藥物在臨床應(yīng)用中的價(jià)值尚須進(jìn)一步研究。

    1.8 其他藥物 目前有眾多正處在研發(fā)、試驗(yàn)階段的新型抗HIV藥物。一類為長(zhǎng)效口服藥物, 如 MK-8591、elsulfavirine 。MK-8591是 一 種正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)效口服NRTIs,半衰期為78.5~128.0 h[46]。Elsulfavirine是 一種長(zhǎng)效NNRTIs,在Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)中其不良反應(yīng)較EFV少[47]。第二類為中和抗體,如中國(guó)科學(xué)家研制的一種串聯(lián)雙特異性廣泛中和抗體(bs-bnAb),在人源化的小鼠中能起到有效保護(hù)、治療的作用[48]。第三類為長(zhǎng)效注射制劑,如長(zhǎng)效cabotegravir-rilpivirine注射劑[49]、長(zhǎng)效DTG注射劑[50]。

    2 抗病毒治療方案

    2.1 抗病毒治療優(yōu)選方案 近年來(lái)ART藥物的研究進(jìn)展推動(dòng)了ART方案的優(yōu)化,表1介紹了國(guó)際主要指南推薦的初治優(yōu)選方案,其中以INSTIs為基礎(chǔ)的方案占有較大比重。由于缺乏證明優(yōu)越性的有力證據(jù),F(xiàn)Is、CCR5拮抗劑及CD4吸附后抑制劑暫時(shí)不被推薦用于初治方案。而在優(yōu)選方案中,各指南基本推薦以TAF/FTC和TDF/FTC為骨干藥物選擇,以INSTIs及bPI作為ART方案中第三種藥物的選擇。

    2.2 簡(jiǎn)化治療方案 隨著對(duì)ART研究的深入,簡(jiǎn)化治療方案引起了關(guān)注和重視。由于耐受性、不良反應(yīng)等原因不能堅(jiān)持三聯(lián)治療方案的患者,可根據(jù)情況采取簡(jiǎn)化治療方案,但目前臨床上并不推薦常規(guī)采用兩聯(lián)治療方案。DHHS指南提供了幾種可供選擇的雙藥簡(jiǎn)化方案:DTG+3TC(中等級(jí)推薦);DRV/RTV+RAL(低等級(jí)推薦,僅在HIV RNA<100 000 拷貝/ml且 CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200 個(gè)/μl時(shí)應(yīng)用);DRV/RTV+3TC(低等級(jí)推薦,證據(jù)來(lái)自小規(guī)模臨床試驗(yàn),尚需更多數(shù)據(jù)支持)[2]。另外,如上所述,ABT+LPV/RTV也可作為簡(jiǎn)化方案的一種選擇。目前簡(jiǎn)化治療方案主要用于病毒學(xué)得到抑制或不能耐受首選方案的患者,盡管有些兩聯(lián)方案如DTG+3TC已經(jīng)顯示出在初治患者中的價(jià)值,但是臨床上并不常規(guī)推薦作為初治患者的首選方案。

    表1 國(guó)際指南推薦的初治優(yōu)選方案Table 1 Initial optimal treatment regimen recommended by international guideline

    3 結(jié) 語(yǔ)

    ART的目標(biāo)不僅僅是改善患者預(yù)后,還要提高患者生存質(zhì)量。ART的研究進(jìn)展為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)提供了更大可能。近年來(lái)ART的研究進(jìn)展主要體現(xiàn)在新型、高效、低毒、服用方便、耐藥屏障高的藥物的出現(xiàn)和新作用機(jī)制的藥物的研發(fā)以及ART方案的優(yōu)化和簡(jiǎn)化方面。在推薦的優(yōu)選ART方案中,各指南基本推薦以TAF/FTC和TDF/FTC為骨干藥物選擇,以INSTIs及bPI作為ART方案中的第三種藥物的選擇;而單片復(fù)合制劑和長(zhǎng)效制劑的應(yīng)用體現(xiàn)了ART的發(fā)展方向。

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