角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療雙側(cè)翼狀胬肉的療效

劉倉倉，徐春麗，何 君，陳媛媛，曹 芃，蔡 巖

作者單位:1(830011)中國新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué);(830013)中國新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，中國人民解放軍第474醫(yī)院2眼科;3放射科

0 引言

翼狀胬肉是由結(jié)膜上皮和肥大的結(jié)膜下結(jié)締組織組成的三角形“翼狀”生長組織，在瞼裂區(qū)鼻側(cè)和/或顳側(cè)發(fā)生，并侵入角膜。目前認(rèn)為其與角膜緣干細(xì)胞缺乏(limbal stem cell deficiency，LSCD)和角膜緣干細(xì)胞(limbal stem cells，LSCs)微環(huán)境有關(guān)，常發(fā)生于角膜鼻側(cè)，偶發(fā)生于角膜顳側(cè)，極少發(fā)生于雙側(cè)［1－2］。目前翼狀胬肉的臨床治療以手術(shù)為主，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)(limbal－conjunctival autograft transplant，LCAT)是治療原發(fā)性翼狀胬肉的最優(yōu)術(shù)式［3－4］，雙側(cè)翼狀胬肉由于鼻、顳側(cè)角膜緣受到不同程度破壞，使得尚存的健康角膜緣難以滿足鼻、顳側(cè)全部創(chuàng)面采用LCAT的需要，而分次手術(shù)又增加了患者的不便［5－6］。本研究采用鼻側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合同眼上方LCAT，同時顳側(cè)翼狀胬肉采用翼狀胬肉切除聯(lián)合對側(cè)眼下方LCAT治療雙側(cè)翼狀胬肉，觀察治療效果。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014－01/2015－07在解放軍第四七四醫(yī)院診斷為雙側(cè)翼狀胬肉并住院擬行手術(shù)治療患者46例54眼，年齡30～65(平均 52.3±9.0)歲，男 24例29眼，女22例25眼;其中雙眼雙側(cè)翼狀胬肉8例16眼，一眼雙側(cè)翼狀胬肉一眼鼻側(cè)翼狀胬肉11例11眼，單眼雙側(cè)翼狀胬肉27例27眼，本研究僅納入雙側(cè)翼狀胬肉眼作為研究對象?；颊咝g(shù)前最佳矯正視力0.2～1.0(平均0.53±0.22)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為鼻側(cè)和顳側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉;(2)翼狀胬肉頭部侵入角膜2～4mm;(3)患者同意手術(shù)治療并簽訂手術(shù)同意書和知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有眼部手術(shù)史;(2)有活動性眼部炎癥性病變;(3)假性翼狀胬肉;(4)嚴(yán)重全身性疾病。手術(shù)采用鼻側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合同眼上方LCAT，同時顳側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合對側(cè)眼下方LCAT，手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。本研究方法均遵循《赫爾辛基宣言》及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，經(jīng)解放軍第四七四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)眼科檢查，主要進(jìn)行裂隙顯微鏡檢查，了解結(jié)膜充血狀態(tài)、翼狀胬肉生長狀態(tài)、侵及角膜范圍和層次等，排除結(jié)膜、角膜其他增殖性病變。檢查還包括視力、眼位、眼球運動、晶狀體、眼后節(jié)和淚道沖洗，全面了解患眼狀態(tài)［5］。術(shù)前常規(guī)輔助檢查包括最佳矯正視力、眼B超等。術(shù)前2～3d妥布霉素地塞米松滴眼液點術(shù)眼4次/d。

1.2.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾雙眼，鹽酸丙美卡因局部表面麻醉3次，開瞼器暴露術(shù)眼，20g/L利多卡因注射液局部浸潤麻醉，顯微剪剪除翼狀胬肉組織，酌情電凝止血，取顳上方與鞏膜裸露區(qū)相應(yīng)大小并帶有自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣，平鋪于裸露鞏膜表面，10－0縫線間斷縫合游離緣，結(jié)膜瓣四個角縫線固定于淺層鞏膜［5］。顳側(cè)翼狀胬肉手術(shù)方法與鼻側(cè)相同，僅自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣取自于對側(cè)眼顳下方。術(shù)后結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌敷料覆蓋。雙眼雙側(cè)翼狀胬肉患者，采用一次入院單眼手術(shù)，術(shù)后3mo以上術(shù)眼無復(fù)發(fā)征象，另一眼行相同手術(shù)治療。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1d常規(guī)換藥、開放點眼及抗生素眼液點眼，裂隙燈顯微鏡觀察角膜、結(jié)膜及移植結(jié)膜瓣愈合情況。術(shù)后2～3d出院，囑出院后繼續(xù)抗生素眼液妥布霉素和低濃度皮質(zhì)類固醇類滴眼液氟米龍點眼，4次/d，持續(xù)1wk。按術(shù)后1、7d，1mo，1a復(fù)診，復(fù)診時檢查最佳矯正視力、裂隙燈、并發(fā)癥等。術(shù)后7～10d拆線，拆線后抗生素眼液妥布霉素點眼2～3d，4次/d。

療效評價標(biāo)準(zhǔn):痊愈:手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無反應(yīng)，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和纖維組織增生。復(fù)發(fā):結(jié)膜充血明顯，局部組織增厚并有胬肉組織侵入角膜緣內(nèi)［7］。

2 結(jié)果

2.1 出院時情況 所有患者術(shù)后2～3d出院，出院時均能自主睜眼，術(shù)眼異物感明顯，結(jié)膜充血明顯，無異常分泌物，角膜透明，術(shù)區(qū)角膜上皮部分修復(fù)，結(jié)膜瓣固定在位，對合良好，縫線固定在位，見圖1。

2.2 復(fù)診時情況 術(shù)后7d復(fù)診時患者術(shù)眼輕度異物感，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，術(shù)區(qū)角膜上皮完全恢復(fù)，結(jié)膜瓣固定在位，部分縫線脫落，見圖1。

2.3 術(shù)后隨訪 完成1a隨訪患者共44例52眼，其中雙眼雙側(cè)翼狀胬肉8例16眼，一眼雙側(cè)胬肉一眼鼻側(cè)胬肉10例10眼，單眼雙側(cè)胬肉26例26眼，失訪2例2眼。術(shù)后痊愈41例49眼，復(fù)發(fā)3例3眼(復(fù)發(fā)率6%)，2眼為鼻側(cè)翼狀胬肉復(fù)發(fā)，1眼為顳側(cè)翼狀胬肉復(fù)發(fā)，均為非同一眼。術(shù)后1a最佳矯正視力為0.56±0.18。術(shù)后1a隨訪未見結(jié)膜瓣裂開、結(jié)膜瓣移位、結(jié)膜肉芽腫、復(fù)視和瞼球粘連等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

翼狀胬肉是一種眼表退行性病變，全球均有發(fā)生，但更常見于溫暖、干燥性氣候，新疆地區(qū)尤為明顯［8］。其發(fā)病機制復(fù)雜，可能與紫外線暴露、種族和年齡等相關(guān)，常發(fā)生于角膜鼻側(cè)，偶發(fā)生于角膜顳側(cè)，極少發(fā)生于雙側(cè)(角膜鼻側(cè)和顳側(cè))［2，8］。雙側(cè)翼狀胬肉發(fā)病率為 0.6% ～2.5%，且多見于溫帶氣候和戶外工作人群［2］。手術(shù)是主要治療手段，從簡單的暴露鞏膜的單純翼狀胬肉切除術(shù)到復(fù)雜的較大范圍的結(jié)膜和Tenon氏囊切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，單純翼狀胬肉切除術(shù)因復(fù)發(fā)率高已被摒棄，目前認(rèn)為翼狀胬肉切除聯(lián)合LCAT復(fù)發(fā)率最低，是治療翼狀胬肉的最優(yōu)手術(shù)方式［5］。

Prajna等［9］對31例雙側(cè)翼狀胬肉進(jìn)行隨機研究表明，翼狀胬肉術(shù)后1a結(jié)膜移植組無復(fù)發(fā)，而羊膜移植組8例復(fù)發(fā)(8/31，25.8%)，其中4例為鼻側(cè)復(fù)發(fā)，4例為顳側(cè)復(fù)發(fā)，羊膜移植組復(fù)發(fā)率明顯高于自體結(jié)膜移植組，但鼻、顳側(cè)胬肉復(fù)發(fā)率無差異。Kheirkhah等［10］研究了結(jié)膜移植術(shù)和羊膜移植術(shù)后1mo時的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，其中羊膜移植組(16/19，84.2%)存在不同程度的結(jié)膜炎癥，而結(jié)膜移植組僅為(3/20，15%)，這一結(jié)果解釋了自體結(jié)膜移植術(shù)復(fù)發(fā)率低的可能原因。我們前期研究結(jié)果表明，與結(jié)膜移植術(shù)相比，LCAT是治療原發(fā)性翼狀胬肉的最優(yōu)術(shù)式［5］，其術(shù)后 1a復(fù)發(fā)率僅為 3.77%，與岳艷菊等［7］報道復(fù)發(fā)率5%相近。雙側(cè)翼狀胬肉由于鼻、顳側(cè)角膜緣受到不同程度破壞，采用LCAT能夠較結(jié)膜移植術(shù)進(jìn)一步降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)，但基礎(chǔ)研究表明兔眼自體角膜緣干細(xì)胞移植健眼的取材范圍大于150°時，可引起角膜混濁，上皮持續(xù)缺損及新生血管長入，可能出現(xiàn)不可逆的角膜失代償［6］。因此本研究采用鼻側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合同眼上方LCAT，同時顳側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合對側(cè)眼下方LCAT，避免了單次手術(shù)對角膜緣過大范圍的破壞導(dǎo)致的角膜失代償，同時術(shù)后1a復(fù)發(fā)率僅為6%，略微高于我們之前采用LCAT治療單側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率3.77%［5］，但兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異。對于雙眼雙側(cè)翼狀胬肉患者我們選擇第一眼術(shù)后3mo，無復(fù)發(fā)和角膜失代償?shù)幕颊哌M(jìn)行另一眼手術(shù)，手術(shù)方式與第一眼手術(shù)方式相同，從而盡量避免了翼狀胬肉復(fù)發(fā)和角膜失代償可能引起的風(fēng)險。

圖1 雙側(cè)翼狀胬肉術(shù)前術(shù)后情況 A:術(shù)前;B:術(shù)后7d;C:術(shù)后1d(鼻側(cè));D:術(shù)后1d(顳側(cè));E:術(shù)后7d(鼻側(cè));F:術(shù)后7d(顳側(cè));G:術(shù)后1mo(鼻側(cè));H:術(shù)后1mo(顳側(cè))。

目前對雙側(cè)翼狀胬肉的手術(shù)方式尚存不同觀點。對患者36例39眼雙側(cè)翼狀胬肉進(jìn)行隨訪研究表明，術(shù)后1a時結(jié)膜移植組復(fù)發(fā)率2.56%(1/39)，而絲裂霉素組復(fù)發(fā)率15.4%(6/39);術(shù)后隨訪12a結(jié)膜移植組復(fù)發(fā)率6.25%(2/32)，而絲裂霉素組 28.1%(9/32)［11］。蔡青生等［12］為避免角膜緣破壞范圍過大，采用雙側(cè)胬肉切除后鼻側(cè)行LCAT，顳側(cè)行結(jié)膜原位倒轉(zhuǎn)移植術(shù)，獲得良好效果，術(shù)后隨訪5～24mo，復(fù)發(fā)率9.09%。譚洪等［13］對24例24眼患者單眼雙側(cè)胬肉行翼狀胬肉切除聯(lián)合LCAT，鼻側(cè)結(jié)膜瓣自患眼上方取，顳側(cè)結(jié)膜瓣取自健眼，隨訪7～16mo，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.17%;李宇航等［14］對雙側(cè)翼狀胬肉研究表明，對照組患者接受鼻側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合LCAT+顳側(cè)翼狀胬肉單純切除，試驗組患者接受Ⅰ期先行鼻側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合上方自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，6wk后Ⅱ期行顳側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合下方自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)后隨訪10～24mo，兩組均無復(fù)發(fā)病例，但試驗組角膜上皮愈合時間明顯短于對照組。Duman等［2］將雙側(cè)翼狀胬肉切除后，取上方單片結(jié)膜瓣一分為二，完成自體結(jié)膜瓣移植術(shù)，術(shù)后隨訪6mo以上，未見翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況，但該研究樣本量小需擴大樣本量。Kodavoor等［15］采用相同手術(shù)技巧，同樣獲得良好效果。我們認(rèn)為鑒于絲裂霉素可能引起的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，對于雙側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉首次手術(shù)時應(yīng)當(dāng)盡量避免，盡管結(jié)膜移植術(shù)明顯降低了翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，但鑒于本研究組之前研究結(jié)果LCAT為治療原發(fā)性翼狀胬肉的最優(yōu)術(shù)式，并考慮到一次手術(shù)取材范圍大于150°可能出現(xiàn)的風(fēng)險和分次手術(shù)給患者帶來的不便，本研究對雙側(cè)翼狀胬肉均采用鼻側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合同眼上方LCAT，同時顳側(cè)翼狀胬肉切除聯(lián)合對側(cè)眼下方LCAT，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且給患者提供了便利。