糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療的并發(fā)癥及其防治

王露露，孫艷紅，韋企平，廖 良

作者單位:1(100029)中國北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué);2(100078)中國北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是工作年齡人群中排名首位的致盲性疾病。我國是糖尿病發(fā)病率最高的發(fā)展中國家，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，糖尿病并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，其中DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一［1］。DR最主要的危害包括糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)、新生血管性青光眼等，這些病變均可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害甚至失明。全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)利用激光的熱效應(yīng)，使蛋白質(zhì)變性，組織凝固、破壞并結(jié)痂。使耗氧低的瘢痕組織代替耗氧高的視錐、視桿細(xì)胞，減少組織耗氧，改善中周部視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)。PRP是目前世界公認(rèn)的治療DR最有效的措施，可以阻止病變的進(jìn)展，顯著降低失明的風(fēng)險(xiǎn)［2］。但激光作為一種破壞性的治療方法，治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)黃斑水腫、玻璃體積血、視野缺損等并發(fā)癥，為了更全面地認(rèn)識(shí)激光治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，提高臨床工作者對(duì)激光并發(fā)癥的重視程度，本文就近幾年來有關(guān)DR激光治療的并發(fā)癥及其防治進(jìn)行綜述。

1 激光治療可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥

1.1 黃斑水腫 DME是指糖尿病患者眼底黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管滲漏使黃斑中心達(dá)到2個(gè)視盤直徑視網(wǎng)膜厚度的一種眼底改變，占 DR 的 1.2%～4.5%［3］。激光光凝是治療DME的重要途徑，但在激光治療DR的過程中也可能會(huì)出現(xiàn)黃斑水腫加重的情況。張承芬等［4］認(rèn)為黃斑水腫加重是激光治療最常見的并發(fā)癥。劉楠楠［5］觀察96例178眼DR光凝術(shù)后的患者，其中有3眼新發(fā)黃斑水腫，8眼原有黃斑水腫加重。劉雋等［6］對(duì)激光治療DR術(shù)后患者并發(fā)癥的情況分析發(fā)現(xiàn)原有黃斑水腫加重者占37.74%。田蓓等［7］觀察不伴有臨床意義的黃斑水腫患者，行傳統(tǒng)PRP后發(fā)生黃斑水腫者比例更是高達(dá)85.4%。文獻(xiàn)研究［8］認(rèn)為激光光凝繼發(fā)黃斑水腫的主要原因包括:(1)激光使視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能破壞，毛細(xì)血管滲漏引起水腫;(2)視網(wǎng)膜外屏障的破壞，液體通過視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層滲漏引起水腫;(3)激光光凝在增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變治療中使纖維機(jī)化牽引黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，引起黃斑囊樣水腫。也有一些文獻(xiàn)對(duì)激光引起黃斑水腫的防治進(jìn)行了研究，如劉楠楠［5］對(duì)DR光凝術(shù)后黃斑水腫的10例患者給予口服醋甲唑胺片和球后注射曲安奈德，1wk之后黃斑水腫減輕，繼而采用活血化淤的藥物輔助治療，治療90d后8眼徹底恢復(fù)，2眼未完全恢復(fù)。楊新愛［9］研究發(fā)現(xiàn)，NPDR相比PDR在消退黃斑水腫上有明顯優(yōu)勢(shì)。

1.2 玻璃體積血 駱曉琴等［10］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)532nm激光治療后的100例136眼DR患者發(fā)生玻璃體出血2例2眼。田蓓等［7］研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)PRP治療DR發(fā)生玻璃體積血者占18.3%。文獻(xiàn)研究［8］認(rèn)為術(shù)中較高的激光能量參數(shù)可使光斑周圍能量增加，導(dǎo)致附近的新生血管破裂出血。出血時(shí)可通過接觸鏡給眼球加壓以減慢眼內(nèi)出血，并應(yīng)用止血藥。而術(shù)后繼發(fā)玻璃體積血大多是視網(wǎng)膜新生血管的自發(fā)出血，多與激光光凝點(diǎn)數(shù)不夠，新生血管未消退，且某種原因?qū)е卵獕和蝗簧?，致使新生血管破裂有關(guān)。以上提示醫(yī)者在臨床操作中應(yīng)逐漸調(diào)整功率、光斑直徑與持續(xù)時(shí)間，避免瞄準(zhǔn)新生血管和擴(kuò)張的異常血管。此外為預(yù)防激光點(diǎn)數(shù)不夠，應(yīng)對(duì)患者行激光術(shù)后1～3mo復(fù)查FFA，必要時(shí)補(bǔ)打激光。

1.3 視網(wǎng)膜脫離 文獻(xiàn)研究［9－10］發(fā)現(xiàn)，PRP 治療 DR 術(shù)后發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離的比例為0.01%～12.2%;劉楠楠［5］對(duì)96例178眼 DR患者經(jīng)常規(guī) PRP治療后進(jìn)行觀察，術(shù)后1wk有4例患者6眼出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離;Schatz等［11］報(bào)道了1例雙眼PDR的1型糖尿病患者，在進(jìn)行最后一次激光光凝時(shí)發(fā)生了雙眼漿液性視網(wǎng)膜脫離。上述研究均認(rèn)為過度的光凝超過了視網(wǎng)膜色素上皮的能量吸收能力，破壞了視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密連接，使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷，大量液體滲出，最終導(dǎo)致滲出性視網(wǎng)膜脫離的出現(xiàn)。通過口服潑尼松片、包扎雙眼等治療，1wk后滲出性視網(wǎng)膜脫離患者的視網(wǎng)膜均逐漸復(fù)位。Schatz等［11］則通過單次雙側(cè)玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗，漿液性視網(wǎng)膜均脫離消退，部分患者視力恢復(fù)。

1.4 葡萄膜炎 Tyagi等［12］報(bào)道1例既往右眼復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎病史的雙眼PDR的患者，在雙眼接受了PRP之后，右眼發(fā)生了前房積膿性葡萄膜炎。張建等研究中發(fā)現(xiàn)1例DR所致新生血管性青光眼患者光凝次日發(fā)生了急性葡萄膜炎［7］，予地塞米松3mg結(jié)膜下注射，妥布霉素地塞米松點(diǎn)眼 2d后，癥狀好轉(zhuǎn)。Sivak－Callcott等［13］研究表明，新生血管性青光眼患者的房水和玻璃體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)明顯增高。虹膜出現(xiàn)新生血管表明玻璃體、晶狀體屏障功能已經(jīng)破壞。PRP在治療PDR時(shí)，血－視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，則使VEGF進(jìn)入視網(wǎng)膜，進(jìn)而到前房，引起葡萄膜炎性反應(yīng)提示對(duì)虹膜紅變者行PRP時(shí)，需注意葡萄膜炎的發(fā)生，適時(shí)給予激素治療。

1.5 視力下降 DR波及黃斑區(qū)時(shí)，會(huì)有不同程度的視力下降，進(jìn)行PRP雖然可以阻止病變的進(jìn)展，保護(hù)現(xiàn)有的視力，但在光凝的過程中也可能會(huì)出現(xiàn)視力的下降。前述激光導(dǎo)致的黃斑水腫、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等均可造成視力下降，而激光傷及黃斑周邊區(qū)域更可直接導(dǎo)致視力損傷，宮海燕［14］報(bào)道1例31歲的1型糖尿病患者左眼接受3次全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，在最后一次治療時(shí)激光誤傷黃斑使中心視力喪失。Schatz等［11］發(fā)現(xiàn)1例24歲的1型糖尿病雙眼PDR患者，在進(jìn)行最后一次激光光凝時(shí)發(fā)生了視力喪失。詹妍等［15］對(duì)經(jīng)過激光治療后視力下降的相關(guān)因素作回顧性分析，認(rèn)為激光治療DR視力下降主要原因?yàn)榧膊∵M(jìn)展成PDR。當(dāng)NPDR、DR視力下降的原因以黃斑水腫、滲出、新生血管增生為主時(shí)，提示此時(shí)病變已經(jīng)向PDR發(fā)展;而PDR的玻璃體纖維增生、出血對(duì)視力的威脅更大。故眼科醫(yī)師應(yīng)在光凝后積極隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)NPDR有發(fā)展為PDR的趨勢(shì)時(shí)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，及時(shí)行必要的補(bǔ)充光凝是確保療效、提升和穩(wěn)固視力的關(guān)鍵［16］。

1.6 視野缺損 DR早期的患者就已經(jīng)出現(xiàn)周邊視野的缺損，隨著DR的進(jìn)展，中心視野的光敏感度也開始下降;當(dāng)DR發(fā)展到增殖期時(shí)，周邊及中心視野的受損情況更是嚴(yán)重［17］。DR在接受激光光凝后更會(huì)對(duì)視野造成進(jìn)一步的損害［18］。錢彤等［16］在研究 DR激光光凝術(shù)后視野改變時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后不但有中心視野敏感度的下降，還伴有周邊視野暗點(diǎn)的增多或者增大，嚴(yán)重者出現(xiàn)視野向心性的縮小。故認(rèn)為這可能是由于大部分激光斑都集中在周邊視網(wǎng)膜，激光主要被視網(wǎng)膜色素上皮內(nèi)的黑色素體吸收，導(dǎo)致鄰近的光感受器和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞凝固，造成視野缺損。針對(duì)視野缺損目前臨床上尚缺乏公認(rèn)有效的防治。馬鳳仙等［19］認(rèn)為過早光凝可使患者視野嚴(yán)重丟失、視野縮小。聶宏榮［20］則認(rèn)為在DR增殖前期進(jìn)行PRP可以將視網(wǎng)膜及視野的損害降到較低程度。郭桂蘭［21］認(rèn)為多點(diǎn)掃描激光對(duì)視野損傷以及視網(wǎng)膜周圍組織損傷的范圍相應(yīng)減小，可降低視野缺損的并發(fā)癥。楊喆等［22］則認(rèn)為多點(diǎn)一次完成PRP能夠顯著降低能量密度，在很大程度上能降低因激光治療對(duì)視網(wǎng)膜造成的損傷。張茉莉等［23］研究結(jié)果說明577nm激光行PRP治療NPDR效果較532nm激光更好，并且能最大限度地減少對(duì)視網(wǎng)膜功能的損傷。

1.7 疼痛 王渝華［24］認(rèn)為激光光凝過程中患者出現(xiàn)的疼痛包括刺痛、脹痛、光感晃眼不能視物等，激光時(shí)的疼痛主要表現(xiàn)為針刺樣疼痛和激光后眼球脹痛，激光治療顳側(cè)及鼻側(cè)周邊時(shí)疼痛更明顯。張健等［8］的研究結(jié)果顯示光凝過程中出現(xiàn)疼痛占28.13%～69.23%，并且病變?cè)街爻霈F(xiàn)疼痛的比例越高。Ozdwk等［25］認(rèn)為疼痛的原因可能與睫狀長(zhǎng)神經(jīng)的分布、視網(wǎng)膜厚度有關(guān)，也可能與年齡、情緒、心理素質(zhì)等主觀情緒有關(guān)。因此在光凝前應(yīng)向患者充分說明激光的過程，并向其暗示可能出現(xiàn)輕微疼痛但能耐受。通常情況下，經(jīng)延長(zhǎng)脈沖間隔時(shí)間、適當(dāng)降低激光能量、必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，患者均能順利完成光凝治療。

2 其他少見并發(fā)癥

2.1 角膜上皮剝脫 王宇宏［26］激光過程中出現(xiàn)2例角膜上皮剝脫，但角膜基質(zhì)層均透明。他認(rèn)為角膜上皮剝脫是由于角膜擦傷造成的，用妥布霉素滴眼液和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 虹膜損傷 張健等［8］報(bào)道DR激光術(shù)后虹膜損傷占26.98%，主要表現(xiàn)為虹膜瞳孔緣脫色素改變、個(gè)別患者虹膜節(jié)段萎縮。他認(rèn)為虹膜損傷的原因多是瞳孔散大不充分，激光打在虹膜瞳孔緣。可在術(shù)前充分散瞳，對(duì)散瞳不充分者，周邊視網(wǎng)膜激光時(shí)適當(dāng)降低光凝能量;對(duì)已經(jīng)損傷虹膜時(shí)，術(shù)后可滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水。

2.3 眼壓升高 吳端華等［27］對(duì)77例132眼DR患者圍激光期觀察發(fā)現(xiàn)3眼(2.27%)術(shù)中發(fā)生急性眼壓、血壓升高并光感消失，對(duì)癥處理后均有所好轉(zhuǎn)。

2.4 血管迷走神經(jīng)性暈厥 楊方列等［28］報(bào)道了眼底光凝中血管迷走神經(jīng)性暈厥3例。劉楠楠［5］報(bào)道了1例PRP的DR患者在術(shù)中突然暈厥，及時(shí)對(duì)癥處理后，幾分鐘逐漸清醒。研究認(rèn)為暈厥的原因可能為激光能量較強(qiáng)，光凝近周邊睫狀神經(jīng)分布的范圍時(shí)患者因疼痛引起暈厥。對(duì)于血管迷走性暈厥的處理需要醫(yī)者在治療前仔細(xì)詢問有無暈厥病史，使患者消除緊張情緒，降低交感神經(jīng)興奮性。對(duì)發(fā)生暈厥的患者應(yīng)及時(shí)正確的診斷，予平臥、吸氧、靜脈推注阿托品及快速補(bǔ)液治療。

2.5 其他 此外，劉楠楠［5］、王宇宏［26］還報(bào)道了 PRP 術(shù)后發(fā)生角膜水腫、角膜炎、結(jié)膜炎等，他們認(rèn)為光凝后出現(xiàn)炎癥可能是激光鏡消毒不嚴(yán)格或光凝后未注意眼部衛(wèi)生所致，對(duì)癥治療后均能好轉(zhuǎn);李晟［29］研究過程中發(fā)現(xiàn)PRP術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜下纖維化、脈絡(luò)膜新生血管膜等病變，他認(rèn)為可能與小光斑、高能量有關(guān)，通過使用適當(dāng)?shù)哪芰亢洼^大的光斑可以避免。

3 小結(jié)

近年來DR發(fā)病率越來越高，出現(xiàn)DME的比例也越來越高，很多專家學(xué)者提出抗VEGF藥物將來有取代激光治療的趨勢(shì)，但對(duì)于重度NPDR、高危PDR患者，激光治療DR仍是金標(biāo)準(zhǔn)治療，且抗VEGF治療價(jià)格昂貴，需長(zhǎng)期、多次治療和隨訪，其遠(yuǎn)期防治效果仍有爭(zhēng)議，目前我國難以全面推廣。盡管激光治療后部分DR患者有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床上對(duì)DR激光治療的并發(fā)癥多數(shù)已有了較為針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)，大部分并發(fā)癥經(jīng)觀察或治療可以獲得有效改善或緩解，除了激光誤傷黃斑之外，極少對(duì)視力造成不可逆的嚴(yán)重?fù)p傷，因此作為DR防控的一線治療激光的總體安全性仍較高。當(dāng)然，仍有某些激光并發(fā)癥的防治上還缺乏較為公認(rèn)的臨床對(duì)策，為了使激光治療最優(yōu)化發(fā)揮治療價(jià)值，仍需要在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究和探討。