老年女性急性心肌梗死的臨床特征和預(yù)后

彭霞 王健 李博 李澤亞 張尉華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130021)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床上最為關(guān)注的急危重癥之一，也是危及老年人生命健康的主要原因。絕經(jīng)后冠心病的發(fā)病率明顯增高，且病變程度重，預(yù)后差。本文回顧性分析了老年女性急性STEMI患者的臨床特點及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2003年1月至2018年5月于我院首次診斷為STEMI并行冠狀動脈造影的老年(61～80歲)女性239例作為病例組；選擇首次診斷為STEMI并行冠狀動脈造影檢查的年輕(<50歲)女性141例作為對照組。收集患者入院時的資料，包括心率、血壓、生化檢驗、肌鈣蛋白等；高血壓、2型糖尿病、吸煙史、冠心病家族史等情況；冠狀動脈造影結(jié)果以及在院期間主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<50歲的未絕經(jīng)女性，年齡61～80歲老年女性。②首次發(fā)生急性STEMI的患者。③患者病歷資料完整，并行冠脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行冠狀動脈支架植入術(shù)。②住院患者中出現(xiàn)的心肌梗死。③存在先天性心臟病、心肌病、心肌炎及心血管發(fā)育異常。④既往嚴(yán)重肝病、腎病病史。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀與心肌缺血相符，有心肌損傷的證據(jù)(肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值)，并且心電圖(ECG)至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〔1〕。②高血壓診斷：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg〔2〕。③2型糖尿病診斷：采用WHO 1999年制定的《糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)》。有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；無典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，重復(fù)一次仍大于以上值者或糖耐量實驗2 h血糖11.1 mmol/L者；明確2型糖尿病病史。④血脂異常診斷：高三酰甘油(TG)血癥：TG≥1.7 mmol/L；高膽固醇(TC)血癥：TC≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.4 mmol/L；及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.0 mmol/L〔3〕。⑤吸煙史診斷：采用1997年WHO定義的吸煙連續(xù)或累及6個月或以上。

1.3冠狀動脈病變判斷標(biāo)準(zhǔn) 左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈或其粗大分支(對角支、鈍緣支、銳緣支)等直徑≥2.5 mm的主要冠狀動脈血管狹窄≥70%定義為冠狀動脈病變。其中任何一支狹窄≥70%定義為單支病變；任何兩支狹窄≥70%定義為雙支病變，左主干狹窄≥70%定義為雙支病變；任何三支或以上狹窄≥70%定義為多支病變〔4〕。

1.4MACE (1)急性心功能不全診斷：①突發(fā)呼吸困難等癥狀；②肺部濕啰音或咳粉紅色泡沫痰；③利鈉肽升高和(或)心臟彩超射血分?jǐn)?shù)<50%。(2)惡性心律失常：室性心動過速、心室顫動或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯〔5〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床情況及危險因素比較 病例組的血紅蛋白、白蛋白、HDL-C水平顯著低于對照組(P<0.05)。肌酐、直接膽紅素水平顯著高于對照組(P<0.05)。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌鈣蛋白水平明顯高于對照組(P<0.05)(表1)。

2.2傳統(tǒng)危險因素比較 與對照組相比，病例組合并高血壓的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，合并吸煙史、家族史的比例較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。兩組危險因素(高血壓、2型糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病家族史)個數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表1 各組臨床情況比較

表2 各組危險因素及其個數(shù)〔n(%)〕

2.3兩組冠狀動脈病變情況比較 與對照組相比，病例組冠狀動脈病變以多支病變?yōu)橹鳎瑔沃Р∽儽壤^低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，病例組冠狀動脈病變主要累及右冠狀動脈(69.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其次為前降支(64.9%)、回旋支(41.8%)(表3)。

2.4兩組在院期間MACE比較 兩組在院期間MACE主要為急性心功能不全。與對照組相比，病例組在院期間急性心功能不全、死亡的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表3 各組冠狀動脈病變累及情況〔n(%)〕

表4 兩組在院期間MACE發(fā)生率〔n(%)〕

3 討 論

與絕經(jīng)前女性相比，老年女性急性心肌梗死的發(fā)生率明顯上升，研究表明雌激素對心血管系統(tǒng)有保護作用，主要通過多種路徑調(diào)節(jié)血脂，抑制血小板聚集，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，抑制應(yīng)激導(dǎo)致的內(nèi)膜增生，從而抑制了冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展與發(fā)生〔6〕。老年女性由于體內(nèi)雌激素含量下降，因此對心血管系統(tǒng)的保護作用明顯減弱。本研究中老年女性的HDL-C水平偏低，提示了雌激素減退對血脂調(diào)節(jié)的影響。另外，老年女性的白蛋白水平較年輕女性減低，這與老年人肝臟合成功能減退或營養(yǎng)不良等眾多因素有關(guān)，夏明等〔7〕的研究表明血清白蛋白水平與初發(fā)急性心肌梗死風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，而血清白蛋白水平是否與動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展有關(guān)仍在進一步研究中。

高血壓作為冠心病的獨立危險因素，隨著年齡增長，心肌梗死合并高血壓的比例增加，本研究中約58.2%的老年女性STEMI患者合并高血壓，而高血壓促進了動脈硬化的形成。老年女性合并吸煙史、冠心病家族史等的比例低于年輕女性，因此對于年輕女性，吸煙與冠心病家族史可能是其發(fā)生急性心肌梗死的獨立危險因素，高曉津等〔8〕對15 998例患者的研究表明年輕患者的遺傳背景很重要，有早發(fā)冠心病家族史的患者比例是老年組的2.75倍。但本研究中兩組在家族史方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未能獲得陽性結(jié)果可能與統(tǒng)計病例數(shù)量少有關(guān)。本研究老年女性中約45.2%的患者有長期吸煙是，INTER-HEART研究顯示〔9〕，高達(dá)58.2%的心肌梗死患者有吸煙史，而患者吸煙史的比例在美國和瑞典僅占1/3左右(分別為35.0%和31.6%)〔10，11〕，因此控制血壓及盡早戒煙對于減少心肌梗死的發(fā)生率至關(guān)重要。

與年輕女性相比，老年女性發(fā)生急性心肌梗死時病情較重，入院心肌梗死相關(guān)指標(biāo)如肌鈣蛋白、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較年輕女性明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示心肌梗死范圍較大。且冠狀動脈血管病變主要為雙支或多支病變，梗死相關(guān)冠狀動脈主要累及右冠狀動脈及左前降支，竇房結(jié)及房室結(jié)的血液主要由右冠狀動脈供應(yīng)，左前降支則給予心肌前壁血液供應(yīng)，當(dāng)兩者之一或同時發(fā)生病變時，會嚴(yán)重影響左心室的收縮功能。

高齡的急性心肌梗死患者在院病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于低齡的患者〔12，13〕，本研究也表明老年女性在院期間發(fā)生急性心功能不全、死亡的比例較年輕女性高，死亡率高達(dá)4.2%。由于高齡會引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及生理變化，如血管順應(yīng)性降低、左心室結(jié)構(gòu)變化及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能等的改變；隨著年齡的增長，老年人發(fā)生血栓性疾病的危險性增加，這些都導(dǎo)致老年女性急性心肌梗死預(yù)后不佳。

綜上所述，老年女性STEMI患者病變嚴(yán)重，急性心功能不全、死亡比例較高，預(yù)后不佳。因此，對于老年女性患者，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早識別STEMI，縮短再灌注時間，合理應(yīng)用藥物治療，減少心肌梗死后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。