重癥肺炎并膿毒癥性肌病1例及文獻(xiàn)回顧

諶 妮，鄧彭博，李園園，顧其華，方毅敏，陸蓉莉，潘頻華，胡成平，肖 婷

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 國(guó)家呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心核心單位，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

膿毒癥性肌病(sepsis-induced myopathy, SIM)是ICU獲得性肌無力(intensive care unit-acquired weakness, ICU-AW)類型中的一種[1]，可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)及病死率增加[2-3]。膿毒癥是導(dǎo)致重癥患者發(fā)生ICU-AW的重要原因[4]。臨床上膿毒癥并機(jī)械通氣的患者出現(xiàn)肌無力，脫機(jī)困難，需警惕SIM的可能。本文對(duì)本院成功救治的1例SIM患者病例進(jìn)行總結(jié)分析，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.2 診療經(jīng)過 入院后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，美羅培南1 g，q8h抗感染；降低心臟負(fù)荷、護(hù)心，改善心肌能量代謝，改善微循環(huán)；護(hù)肝，維持水電解質(zhì)平衡、胸腔引流等對(duì)癥支持治療。5月23日凌晨4點(diǎn)，患者血壓、血氧濃度持續(xù)下降，血壓77/35 mmHg，SpO286%；呼吸 21次/分，脈搏 136次/分；意識(shí)模糊，為昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；雙上肺可聞及少許濕啰音。血?dú)夥治鲲@示，pH 6.95，PCO2>115 mmHg，PO2122 mmHg，Lac 2.2 mmol/L，考慮Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，呼吸性酸中毒。建議行氣管插管，但患者家屬拒絕，遂予以升壓、補(bǔ)液、糾酸等對(duì)癥治療?；颊哂诋?dāng)日上午11點(diǎn)突然出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，考慮為膿毒性休克，肺性腦病，立即予以心肺復(fù)蘇，經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(A/C模式)、升壓、抗休克等治療后，患者恢復(fù)自主心率及呼吸。床旁心臟彩超：左心功能減退(EF 40%)；插管后復(fù)查血?dú)猓簆H 7.43，PCO274 mmHg，PO299 mmHg?；颊咭蚍磸?fù)高碳酸血癥于5月24日轉(zhuǎn)入呼吸ICU，復(fù)查血象、肝酶、肌酶、肌鈣蛋白、B型腦鈉肽前體較前上升，肌酸激酶2 761.6 U/L，降鈣素原1.57 ng/mL，C反應(yīng)蛋白38.2 mg/L，血沉17 mm/h。胸腔積液為桔紅色混濁滲出液，床旁支氣管鏡示支氣管內(nèi)可見膿性分泌物；修正診斷為：(1)重癥肺炎，膿毒癥，Ⅱ型呼吸衰竭；(2)多器官功能衰竭；(3)中毒性心肌炎。予以廣譜強(qiáng)力抗感染治療，美羅培南1 g，q8h，聯(lián)合利奈唑胺0.6 g，q12h，抗細(xì)菌感染；奧司他韋150 mg，q12h聯(lián)合更昔洛韋0.25 g，q12h，抗病毒感染；氟康唑0.2 g，qd(首劑加倍)抗真菌感染。丙種球蛋白(0.4 g/kg·d,連用5 d)重建免疫，甲潑尼龍(40 mg/d，靜脈滴注，連用5 d后改為20 mg胃管鼻飼)抗炎，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，定期床旁支氣管鏡抽吸痰液，營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。5 d后患者神志清楚，咳嗽、胸悶、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查炎性指標(biāo)及心肌酶較前下降，PCO241 mmHg，多次行自主呼吸試驗(yàn)、漏氣試驗(yàn)均通過，予以拔管撤機(jī)，改無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，抗菌藥物降階梯為哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q6h，聯(lián)合利奈唑胺、氟康唑。但患者四肢肌力差，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，腱反射未引出，病理征未引出，反復(fù)高碳酸血癥，氧合指數(shù)良好，結(jié)合患者肌酶明顯升高，考慮神經(jīng)肌肉疾病可能，進(jìn)行早期分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)完善腰椎穿刺術(shù)，腦脊液生化檢查，結(jié)果未見明顯異常，肌炎抗體譜陰性；肌電圖：右側(cè)肱二頭肌、股外側(cè)肌及脛前肌有自發(fā)電位，動(dòng)作電位波幅下降、時(shí)間縮短，募集電位呈病理干擾相，提示上下肢肌源性損傷。6月1日復(fù)查肺部CT，結(jié)果顯示，感染較前吸收減輕(見圖1-B)。結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕科會(huì)診意見：對(duì)患者按英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(Medical Research Council,MRC)對(duì)6對(duì)肌群的肌力進(jìn)行評(píng)分，總分<48分，且重癥肌無力、格林巴利綜合征、多肌炎依據(jù)不足，考慮為感染相關(guān)的壞死性肌炎，SIM可能性大，加用生長(zhǎng)激素(8 U/d)促進(jìn)合成代謝，維生素B及甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)肌肉。6月2日(拔管后3 d)，患者再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰費(fèi)力，譫妄，突發(fā)窒息，SpO2降至70%。急查血?dú)怙@示，pH 7.35，PCO272 mmHg，PO2106 mmHg，考慮為呼吸肌無力所致CO2潴留，肺性腦病，再次予以經(jīng)鼻氣管插管+有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，之后患者PCO2明顯下降，神志轉(zhuǎn)清，對(duì)患者進(jìn)一步加強(qiáng)以呼吸肌功能鍛煉為主的肺康復(fù)治療。6月5日，患者多次支氣管分泌物培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，曲霉菌屬，多次血培養(yǎng)全套陰性，復(fù)查頭、胸部CT顯示，肺部感染較前吸收(見圖1-C)，頭顱未見異常。根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果，將抗菌藥物調(diào)整為替加環(huán)素100 mg，q12h,舒普深2 g，q8h,聯(lián)合伏立康唑0.2 g，q12，抗感染，治療后患者感染控制，肌力改善。血?dú)夥治鲲@示，PCO2恢復(fù)正常，行脫機(jī)訓(xùn)練，于6月12日拔除氣管插管。拔管后患者神志清楚,鼻導(dǎo)管吸氧下SpO296%，自主呼吸可，咳嗽較前有力，四肢肌力較前好轉(zhuǎn)，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，復(fù)查炎性指標(biāo)、肌酶、血?dú)夥治?、胸部X線片(見圖2)，結(jié)果均較前明顯好轉(zhuǎn)。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，要求出院，于6月14日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸 出院后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染、呼吸肌康復(fù)治療，2個(gè)月后隨訪，患者氣促無復(fù)發(fā)，肌力完全恢復(fù)。

A：5月18日患者右中肺、左上肺下舌段、雙下肺基底段感染，雙側(cè)中量胸腔積液；B: 6月1日患者右中肺不張，左上肺下舌段感染吸收；C：6月5日患者左下肺部分不張，右肺感染較前吸收，胸腔積液明顯減少

圖1SIM患者不同日期的肺部CT結(jié)果

Figure1Pulmonary CT findings of patient with SIM at different dates

A：5月13日患者雙肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液；B：5月25日患者右下肺滲出灶，胸腔積液較前增多；C：6月3日患者左中下肺不張，左側(cè)胸腔積液較前進(jìn)展；D：6月12日患者雙肺感染明顯吸收，胸腔積液基本吸收

圖2SIM患者不同日期床旁正位胸部X線片結(jié)果

Figure2Positive chest X-ray findings of patient with SIM at different dates

2 討論

SIM是指由膿毒癥引起的ICU-AW[5]，典型的臨床表現(xiàn)包括膈肌無力，不易脫離呼吸機(jī)，四肢無力、麻痹、腱反射減弱、感覺神經(jīng)功能減退[6]。SIM的臨床診斷目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]，主要在膿毒癥的基礎(chǔ)上同時(shí)滿足：(1)依據(jù)MRC對(duì)6對(duì)肌群的肌力進(jìn)行評(píng)分：手臂(抬起)、前臂(屈曲)、手腕(伸直)、腿(屈曲)、膝關(guān)節(jié)(伸直)、腳(向背側(cè)屈曲)，肌力從0到5共分6級(jí)，對(duì)應(yīng)評(píng)為0到5分，0級(jí)代表無肌肉收縮，5級(jí)代表正常肌力，將6對(duì)肌群的肌力得分相加，總分<48分或總分<最大分?jǐn)?shù)的80%可診斷為肌無力；(2)腦神經(jīng)功能完好(至少能睜眼和做出面部表情)；(3)在所有被檢查肢體中存在肌無力的一些證據(jù)，神經(jīng)肌電圖是診斷的關(guān)鍵，必要時(shí)可行神經(jīng)肌肉活檢；(4)需排除其他如格林巴利綜合癥、重癥肌無力等引起肌無力的疾病[8-9]。

本例SIM的診斷依據(jù)為：患者有發(fā)熱、咳嗽癥狀，有白細(xì)胞、降鈣素原等炎性指標(biāo)升高，肺部CT提示有感染灶，多次支氣管分泌物培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌和曲霉菌。根據(jù)2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南[10]，患者入院時(shí)序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)為2分，膿毒癥診斷成立?；颊咴谀X神經(jīng)功能完好情況下有四肢肌無力癥狀，反復(fù)Ⅱ型呼吸衰竭，考慮與病變累及呼吸肌及膈肌相關(guān)，MRC總分小于48分，且肌電圖提示上下肢肌源性損傷，完善腰穿、頭部CT、肌炎抗體未見異常，結(jié)合病史、檢查，診斷多肌炎及格林巴利依據(jù)不足，符合SIM的診斷。

現(xiàn)雖有不少膿毒癥合并ICU-AW的研究報(bào)道[11-13]，其中除了SIM以外，還包含危重病性多發(fā)神經(jīng)病(CIP)、危重病性肌病(CIM)、兩種情況同時(shí)發(fā)生的危重病性神經(jīng)肌肉疾病(CINM)及類固醇-去神經(jīng)性肌病(SDM)[1, 6- 7]，但并未見診斷SIM的病例報(bào)道。SIM難以識(shí)別，預(yù)后取決于膿毒癥的嚴(yán)重程度，入住ICU及使用呼吸機(jī)時(shí)間的長(zhǎng)短，大多數(shù)患者恢復(fù)時(shí)間為數(shù)周至數(shù)月，少數(shù)患者神經(jīng)肌肉損傷可持續(xù)15年甚至終身[14-15]。本報(bào)告中的患者為無基礎(chǔ)疾病的中年女性，首發(fā)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、雙下肢乏力，血?dú)夥治鲲@示CO2潴留，早期已出現(xiàn)下肢肌力及呼吸肌的受累，但未引起重視。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膿毒癥早在6 h就可誘發(fā)大鼠膈神經(jīng)病變[16]。機(jī)械通氣≥18～24 h可誘發(fā)膈肌功能不全，膈肌纖維萎縮，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及撤機(jī)困難[17-20]。患者經(jīng)歷了3次搶救，主要由SIM所致呼吸肌(包括膈肌)無力，咳痰困難，反復(fù)痰堵呼吸道及Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病及呼吸性酸中毒。但由于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)全面地治療，最后成功拔管出院，且患者無復(fù)發(fā)，恢復(fù)期短，預(yù)后好，完整診療過程值得臨床工作者分享。

ICU-AW尚無確切療效的治療措施，結(jié)合該病例及相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為SIM的主要治療包括：(1)原發(fā)病的治療，避免和減少危險(xiǎn)因素是目前防治該病的主要策略，因此，針對(duì)膿毒癥的治療方案是廣譜強(qiáng)力抗感染，液體復(fù)蘇，控制感染灶，免疫球蛋白、皮質(zhì)類固醇等支持和替代治療，控制血糖，營(yíng)養(yǎng)，機(jī)械通氣及預(yù)防并發(fā)癥[21-22]；(2)早期神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)、早期分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練及肌肉電刺激是改善預(yù)后的關(guān)鍵[8, 23-25]。研究[26-28]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)皮下注射重組生長(zhǎng)激素(8 U/d)14 d，能保護(hù)Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用呼吸機(jī)過程中的免疫功能，提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低炎癥反應(yīng)。早期分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練可提高機(jī)械通氣患者的肌力及自理能力，縮短住院時(shí)間，具體方法為：(1)第一級(jí)，患者無意識(shí)或意識(shí)淡薄，在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)患者上肢、腕、肘、肩等各個(gè)關(guān)節(jié)部位進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，如屈曲、伸展、外展、外旋、內(nèi)旋等；(2)第二級(jí)，患者意識(shí)恢復(fù)，進(jìn)行床上主動(dòng)訓(xùn)練，患者做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，協(xié)助患者練習(xí)直立坐姿運(yùn)動(dòng)；(3)第三級(jí)，患者意識(shí)清楚，能對(duì)抗重力舉起手臂，患者進(jìn)行床邊主動(dòng)活動(dòng)；(4)第四級(jí)，患者能對(duì)抗重力抬腿，進(jìn)行床邊站立或室內(nèi)行走訓(xùn)練[29-31]。以呼吸肌功能鍛煉為主的肺康復(fù)治療可有效改善機(jī)械通氣患者肺通氣功能，主要有縮唇呼吸、腹式呼吸和主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)[32-34]。

綜上所述，SIM是ICU-AW的重要形式，其發(fā)病率不低，但對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，預(yù)后欠佳。無肺部和顱內(nèi)基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)不明原因，尤其是與肺部感染影像學(xué)不符的CO2潴留，要考慮SIM累及呼吸肌的可能，迅速完善肌電圖、肌酶、肌炎抗體、肌活檢等檢查，結(jié)合病史可協(xié)助診斷。SIM恢復(fù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，不能急于求成，需注重呼吸肌康復(fù)鍛煉，掌握拔管時(shí)機(jī)，合理使用康復(fù)鍛煉手段及神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)藥物，避免使用肌損傷藥物。SIM通過早期識(shí)別，及盡早進(jìn)行神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)藥物治療及分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，肺康復(fù)治療，可完全治愈。