運(yùn)用風(fēng)險評估方法降低重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)病率

吳增華，徐 艷，胡倩倩，陳金波，李天波，李光友

(1. 興義市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，貴州 興義 562400； 2. 貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，貴州 貴陽 550002；3. 興義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 興義 562400)

醫(yī)院感染關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量及患者安全，發(fā)生醫(yī)院感染會給醫(yī)院和患者帶來損失，研究[1-2]表明，發(fā)生一例醫(yī)院感染將會導(dǎo)致2 132～15 018美元的經(jīng)濟(jì)損失。我國醫(yī)院感染患者住院時間延長6.92～34.29 d，醫(yī)療費(fèi)用增加0.7～3.2萬元[3]。因此，醫(yī)院感染管理者們不斷探索及尋找管理方法開展醫(yī)院感染防控工作，以達(dá)到減少醫(yī)院感染發(fā)生的目標(biāo)[4]。風(fēng)險管理起源于美國[5]，我國衛(wèi)生部2012年制定了《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險評估管理辦法》(衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)[2012]11號)，中國疾病預(yù)防控制中心《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險評估技術(shù)方案(試行)》(中疾控疾病[2012]35號)[6]要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)風(fēng)險評估。在醫(yī)院感染管理領(lǐng)域，有關(guān)風(fēng)險評估系統(tǒng)化、科學(xué)化的研究較少[1]，本省醫(yī)院感染培訓(xùn)基地開展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染風(fēng)險管理模式大數(shù)據(jù)調(diào)研，本院作為成員單位參與此研究項目，現(xiàn)將運(yùn)用風(fēng)險評估方法降低重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)病率情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 全院層面評估：全院臨床科室均作為本次醫(yī)院層面評估對象?？剖覍用嬖u估：評估出極高風(fēng)險科室2017年4—9月收治的所有患者作為此次科室層面的研究對象，其中2017年4—6月收治的患者作為對照組，2017年7—9月收治的患者作為干預(yù)組。

1.2 研究方法

1.2.1 風(fēng)險識別、評估、評價

1.2.1.1 全院層面 依據(jù)2016年全院醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)從管理、過程及結(jié)果指標(biāo)開展全院層面風(fēng)險評估，管理指標(biāo)主要有規(guī)章制度及流程健全情況、制度落實(shí)情況、醫(yī)院感染防控知識掌握情況等；過程指標(biāo)包含手衛(wèi)生情況，呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管的使用情況等；結(jié)果指標(biāo)主要包括醫(yī)院感染發(fā)病率，多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染發(fā)病率，呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)病率等。

1.2.1.2 科室層面 依據(jù)2016年全年醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)從管理、過程及結(jié)果指標(biāo)開展全院臨床科室風(fēng)險識別[7-8]；對發(fā)生感染風(fēng)險的可能性、后果嚴(yán)重程度和當(dāng)前管理體系完整性分別賦值[9]，開展每項指標(biāo)評分；按照權(quán)重系數(shù)×(發(fā)生可能性+后果嚴(yán)重程度+當(dāng)前管理體系完整性)對各項風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計[9]，每項指標(biāo)得分的總和即為該科室總分。應(yīng)用SPSS 20.0軟件對全院各科總分進(jìn)行百分位數(shù)統(tǒng)計：低風(fēng)險≤20百分位，中低風(fēng)險為>20且≤40百分位，中風(fēng)險為>40且≤60百分位，中高風(fēng)險為>60且≤80百分位，高風(fēng)險為>80且≤90百分位，極高風(fēng)險為90百分位以上。最終篩選出極高感染風(fēng)險的重癥醫(yī)學(xué)科作為目標(biāo)控制科室，同時針對目標(biāo)控制科室的感染高風(fēng)險因素作出評估與評價。

依據(jù)2016年高風(fēng)險科室醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)及頭腦風(fēng)暴法，從管理、過程及結(jié)果指標(biāo)開展科室層面風(fēng)險評估，主要評估指標(biāo)：醫(yī)院感染知識普及情況，手衛(wèi)生依從率，接觸隔離執(zhí)行情況，呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管相關(guān)感染防控措施執(zhí)行情況，無菌操作規(guī)范情況，環(huán)境物體表面及物品清潔消毒落實(shí)情況等。

1.2.2 干預(yù) 對高風(fēng)險科室高危環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，檢查實(shí)施效果，針對問題進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3 效果評價及分析 2017年3月完成全院風(fēng)險評估，4月完成科室層面風(fēng)險評估，5—6月完成監(jiān)測科室及相關(guān)科室溝通、協(xié)調(diào)、培訓(xùn)、基數(shù)調(diào)查等各項準(zhǔn)備工作，7—9月對高風(fēng)險科室高危因素進(jìn)行干預(yù)。對干預(yù)措施執(zhí)行及醫(yī)院感染情況進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用秩和檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險評估

2.1.1 高風(fēng)險科室評估 重癥醫(yī)學(xué)科為極高風(fēng)險等級首位科室，確立為本次研究目標(biāo)控制科室。全院臨床科室風(fēng)險等級見表1。

表1全院臨床科室風(fēng)險評估分值及風(fēng)險等級

Table1Risk assessment score and risk grade of clinical departments in hospital

臨床科室風(fēng)險評估分值管理指標(biāo)過程指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)合計風(fēng)險等級眼科27.6033.8019.4080.80低感染性疾病科30.0033.8022.6086.40低中醫(yī)科31.6035.8021.0088.40低口腔頜面外科28.8045.0022.6096.40低心血管內(nèi)科31.6041.2024.2097.00低腎內(nèi)內(nèi)分泌科27.6039.0030.8097.40中低新生兒科29.2046.2024.2099.60中低耳鼻咽喉科34.4036.2030.40101.00中低泌尿外科27.8044.6029.20101.60中低血液科29.6050.4023.40103.40中低呼吸內(nèi)科25.6046.4032.20104.20中低產(chǎn)科病區(qū)34.0041.4029.40104.80中骨科一病區(qū)30.4042.2032.80105.40中消化內(nèi)科31.6039.0035.80106.40中婦科病區(qū)30.4045.2032.20107.80中骨科二病區(qū)32.8048.2026.80107.80中康復(fù)醫(yī)學(xué)科33.2049.4026.20108.80中神經(jīng)內(nèi)科30.2045.8033.40109.40中高燒傷整形科28.8052.2028.80109.80中高普通外科32.8050.6032.80116.20中高全科醫(yī)療科31.2055.4030.00116.60中高心胸大血管外科30.2056.2031.80118.20中高腫瘤科一病區(qū)34.4051.4034.00119.80中高兒科38.0048.2035.80122.00高急診醫(yī)學(xué)科29.6058.6035.20123.40高腫瘤科二病區(qū)36.8057.8030.20124.80高神經(jīng)外科33.6058.0038.80130.40極高重癥醫(yī)學(xué)科40.8061.4041.60143.80極高

注：風(fēng)險評估分值P20為97.32，P40為104.56，P60為109.04，P80為120.24，P90為125.36

2.1.2 高危因素評估 重癥醫(yī)學(xué)科前3位高危因素分別為：為接觸隔離患者進(jìn)行診療時未穿隔離衣，置管時未采用無菌大鋪單，手衛(wèi)生正確率低。見表2。

2.2 風(fēng)險評估對照組及干預(yù)組患者一般資料比較 對照組及干預(yù)組患者年齡、性別、氣管切開、氣管插管、使用呼吸機(jī)日數(shù)、留置導(dǎo)尿管、留置導(dǎo)尿管日數(shù)、深靜脈置管、深靜脈置管日數(shù)、住監(jiān)護(hù)病房日數(shù)及平均病情等級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，表明對照組與干預(yù)組兩組病例具有可比性，見表3。

表2重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染危險因素評分及風(fēng)險等級

Table2Risk factor score and risk grade of HAI in department of critical care medicine

科室評估項目分值風(fēng)險等級留置導(dǎo)尿管期間每日清潔尿道口執(zhí)行力低2.40低若無禁忌證,床頭抬高30°～45°3.00中低口腔護(hù)理不到位(3～4次/d)3.00中低接觸/置入注射端口前消毒時間不夠3.00中低未定期更換引流袋3.00中低集尿袋位置不正確3.00中低家屬探視隔離衣管理不到位3.20中低一次性醫(yī)療用品管理不規(guī)范3.60中低集尿袋出口觸碰收集容器 3.60中低置管者戴口罩、手套及穿隔離衣執(zhí)行力低4.20中低置管者手衛(wèi)生差4.80中低未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.80中低對于插管時間可能超過48 h或72 h的患者未使用帶聲門下吸引的氣管囊套管5.40中低標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識差5.60中未使用個人專用收集容器及時清空集尿袋中尿液6.00中保潔培訓(xùn)缺乏6.40中冷凝水未及時傾倒或冷凝水瓶位置不正確6.40中敷料的更換及維護(hù)不到位6.60中每日評估留置導(dǎo)尿管必要性依從率低7.20中各類穿刺診療不規(guī)范8.00中高 MDRO檢出率高8.40中高物品清洗消毒措施不到位8.80中高醫(yī)院感染防控知識科室培訓(xùn)普及低9.60中高外科換藥不規(guī)范9.60中高未落實(shí)同種病原體同室隔離10.00中高手衛(wèi)生依從率低10.00中高保潔人員床單元物體表面清潔、消毒工作不到位10.20高皮膚消毒劑未干便進(jìn)行穿刺12.00高手衛(wèi)生正確率低12.80高置管時未采用無菌大鋪單12.80高接觸隔離患者診療時未穿隔離衣15.00極高

注：危險因素分值P20為3.12，P40為5.44，P60為7.84，P80為10.08，P90為12.80

表3風(fēng)險評估管理前后干預(yù)組與對照組患者一般資料比較

Table3Comparison of general data between intervention group and control group before and after risk assessment management

基本資料干預(yù)組(n=341)對照組(n=271)Z/χ2P性別(男/女)206/135169/1020.240.62年齡(歲)47.36±20.3549.05±21.71-1.160.25使用呼吸機(jī)日數(shù)(d)5.01±5.934.58±7.24-1.510.13留置導(dǎo)尿管日數(shù)(d)5.86±9.125.65±10.61-1.160.25深靜脈置管日數(shù)(d)4.85±5.445.06±7.85-1.260.21住監(jiān)護(hù)病房日數(shù)(d)5.32±8.135.06±9.44-1.580.12平均病情等級(分)2.97±0.103.05±0.03-1.340.18氣管切開2.330.13 是4223 否299248氣管插管2.400.12 是255217 否8654留置導(dǎo)尿管1.100.30 是325253 否1618深靜脈置管4.070.79 是230180 否11191

2.3 干預(yù)措施成效 重癥醫(yī)學(xué)科高危因素對照組及干預(yù)組各項醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況為：接觸隔離患者隔離衣配備率、穿隔離衣執(zhí)行率從0分別上升至100%、97.62%；干預(yù)前后置管時采用無菌鋪單、手衛(wèi)生正確率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

2.4 風(fēng)險管理效果分析 比較重癥醫(yī)學(xué)科對照組和干預(yù)組醫(yī)院感染發(fā)生情況，干預(yù)組醫(yī)院感染例次發(fā)病率為2.64%，低于對照組的5.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

醫(yī)院開展醫(yī)院感染風(fēng)險評估管理工作，通過風(fēng)險識別、評估、評價篩選出重癥醫(yī)學(xué)科為風(fēng)險評估管理科室，并明確感染高危因素。醫(yī)院感染管理科專職人員與評估管理科室醫(yī)院感染管理小組成員共同分析感染高危因素產(chǎn)生原因并擬定干預(yù)措施。醫(yī)院感染管理專職人員每周觀察兩次各項措施落實(shí)情況并完成各觀察表的填寫，每月進(jìn)行干預(yù)效果評價，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染防控質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。臨床科室參與感染高危因素篩查、防控措施制定及過程干預(yù)的整個過程，有效調(diào)動了科室人員的主動性、積極性，更好地保證各項防控措施的落實(shí)。

表4 風(fēng)險評估管理前后重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況比較

表5 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染情況比較

重癥醫(yī)學(xué)科開展風(fēng)險評估管理前，醫(yī)務(wù)人員未于接觸隔離患者床旁配備隔離衣，單間或同種病原體同病室隔離患者入口處僅備1～2件隔離衣，是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為接觸隔離患者進(jìn)行可能被血液、體液、分泌物等污染工作服的操作時未穿隔離衣的主要原因。結(jié)合日常實(shí)際工作情況，隔離衣配備的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為單獨(dú)的隔離病區(qū)5件以上、床旁隔離患者不低于3件，科室還需配備不低于10件的一次性手術(shù)衣作為急需使用。醫(yī)院感染管理科與臨床科室達(dá)成共識后，臨床科室能按要求配備隔離衣。通過干預(yù)后，重癥醫(yī)學(xué)科全體人員醫(yī)院感染防控意識加強(qiáng)，醫(yī)院感染管理專職人員督導(dǎo)工作得以加強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員為接觸隔離患者開展可能被血液、體液、分泌物等污染工作服的操作時穿隔離衣的執(zhí)行率達(dá)97.62%。

重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈置管最大無菌鋪單執(zhí)行率為72.50%，未達(dá)到100%的原因為中心靜脈置管包中未配備大無菌單，醫(yī)院感染管理科協(xié)調(diào)制作了專用于中心靜脈置管可重復(fù)清洗、消毒、滅菌使用的棉質(zhì)鋪單，同時要求臨床科室領(lǐng)取足夠數(shù)量的一次性手術(shù)用大鋪單，解決了中心靜脈置管包無大無菌單的問題，管理后中心靜脈置管最大無菌鋪單執(zhí)行率達(dá)100%。

風(fēng)險評估干預(yù)前手衛(wèi)生正確率為85.00%，與全國綜合ICU手衛(wèi)生正確率為85.15%[10]及文獻(xiàn)報道的手衛(wèi)生正確率為85.04%[11]相符。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不正確主要是揉搓步驟少及揉搓時間不足，正確率低的人群主要是新入人員，針對上述兩個特點(diǎn)，制定了加強(qiáng)重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)培訓(xùn)考核力度，以及將手衛(wèi)生正確率納入科主任、護(hù)士長目標(biāo)績效考核中，科室全員手衛(wèi)生正確率≥95%時科主任此項考核方可得分，護(hù)理人員1名不合格扣護(hù)士長目標(biāo)績效考核0.2分。通過3個月的改進(jìn)，手衛(wèi)生正確率由85.00%上升至96.59%。

醫(yī)院感染部位位于首位的是下呼吸道，其次為泌尿道、血流和皮膚軟組織，與文獻(xiàn)[12]報道的貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的醫(yī)院感染部位一致。重癥醫(yī)學(xué)科收治的皆是危重患者，使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管的比例和時間皆高于普通科室，針對使用呼吸機(jī)及留置導(dǎo)尿管患者感染防控措施落實(shí)情況需加強(qiáng)監(jiān)管。重癥醫(yī)學(xué)科通過風(fēng)險評估管理后，醫(yī)院感染例次發(fā)病率低于管理前，達(dá)到控制及降低醫(yī)院感染的目的。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)院感染風(fēng)險評估管理，將有限的人力、財力資源投入到最重要、最危險、最急需解決的事項上，達(dá)到有效控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生及減少醫(yī)療費(fèi)用的目的，有效保障了醫(yī)療安全，值得在臨床推廣使用。